Segni ecografici di un utero normale

Caratteristiche ecografiche della normale struttura anatomica dell'utero

L'ecografia inizia con lo studio della posizione dell'utero, che è di grande importanza quando si eseguono procedure invasive.

Posizione dell'utero. Nell'ecografia transaddominale, la scansione longitudinale permette di diagnosticare lo spostamento dell'utero lungo l'asse sagittale in base all'angolo di inclinazione tra il corpo e la cervice: in iperanteflessione, l'angolo diminuisce, in retroflessione, il valore di questo angolo rispetto alla vescica supera i 180°. Un esame trasversale permette di identificare la deviazione dell'utero verso sinistra o verso destra.

Durante l'ecografia transvaginale, la determinazione della topografia dell'utero presenta alcune difficoltà, associate a una riduzione dell'area di proiezione degli ultrasuoni. Di conseguenza, a seconda della posizione dell'utero nella cavità pelvica, le sue varie sezioni vengono esaminate in sequenza: la rilevazione del fondo uterino indica una retroflessione dell'utero, mentre la rilevazione della cervice indica un'antiflessione.

Nella sezione anteroposteriore, l'ecografia transvaginale determina le condizioni della cervice: la direzione dell'asse del canale cervicale, le condizioni dell'endocervice e dell'orifizio interno.

Il canale cervicale è molto facilmente visualizzabile ed è definito come una continuazione dell'endometrio. L'endocervice è rappresentato sull'ecogramma da un'eco lineare con un elevato livello di assorbimento acustico. Il quadro ecografico dipende dalla quantità e dalla qualità del muco cervicale e varia a seconda della fase del ciclo mestruale: da una sottile struttura ecogena a una cavità ipoecogena molto pronunciata, soprattutto nel periodo preovulatorio.

In alcuni casi, a una certa distanza dall'endocervice, più vicino all'orifizio uterino esterno, si trovano cavità cistiche rotondeggianti a parete sottile che raggiungono i 20-30 mm di diametro (Ovulae Nabothi). Nelle immediate vicinanze, lungo il canale cervicale, è possibile rilevare strutture liquide di varie dimensioni, che, secondo la maggior parte dei ricercatori, sono ghiandole endocervicali dilatate a causa dell'ostruzione.

Normalmente, le dimensioni e la forma dell'utero variano notevolmente a seconda della parità e dello stato dell'apparato riproduttivo. Durante il periodo riproduttivo, l'utero appare all'ecografia come una formazione a forma di pera, con una lunghezza che raggiunge i 6 cm e una dimensione anteroposteriore di 4 cm.

Nelle donne che hanno partorito, tutte le dimensioni dell'utero sono aumentate di 0,7-1,2 cm. In postmenopausa, si osserva una riduzione delle dimensioni dell'utero.

Valutazione delle condizioni del miometrio. Il miometrio è suddiviso in 3 zone.

La zona interna (ipoecogena) è la parte più vascolarizzata del miometrio e circonda l'endometrio ecogeno. La zona intermedia (ecogena) è separata dallo strato esterno del miometrio da vasi sanguigni.

Un indicatore importante è la cosiddetta ecografia uterina mediana (M-eco), che è la riflessione delle onde ultrasoniche dall'endometrio e dalle pareti della cavità uterina. Ne vengono valutate la forma, i contorni, la struttura interna e le dimensioni anteroposteriori, un parametro che ha il massimo valore diagnostico nelle condizioni patologiche dell'endometrio. Nell'interpretazione di questo criterio, si dovrebbe tenere conto dell'età della paziente, della fase del ciclo mestruale nelle donne in età riproduttiva e, in presenza di sanguinamento uterino, della sua durata e delle caratteristiche individuali.

Esistono 4 gradi, corrispondenti al quadro ecografico che caratterizza i processi fisiologici dell'endometrio:

• Grado 0. La struttura della linea mediana dell'utero si rivela come un'eco lineare ad alta densità acustica; è determinata nella fase proliferativa precoce del ciclo mestruale e indica un basso contenuto di estrogeni nell'organismo.
• Grado 1. L'eco-M lineare è circondata da un bordo eco-positivo causato dall'edema dello stroma della mucosa della cavità uterina; determinato nella fase follicolare tardiva: sotto l'influenza degli estrogeni, si verifica un forte aumento delle dimensioni delle ghiandole tubulari con ispessimento dell'endometrio.
• Il grado 2 è caratterizzato da un aumento dell'ecogenicità della zona M-eco distale (immediatamente adiacente all'endometrio). Tipicamente, questo tipo di ecogramma si verifica nel periodo preovulatorio e riflette il completamento della maturazione del follicolo dominante, in concomitanza con un aumento del contenuto di progesterone.
• Grado 3. L'eco-M mediana è definita come una struttura iperecogena omogenea e pronunciata e corrisponde alla fase secretoria del ciclo ovarico-mestruale; il quadro ecografico è spiegato da un'aumentata concentrazione di glicogeno nelle ghiandole endometriali, causata dall'effetto del progesterone

Un'interpretazione più semplice degli ecogrammi in base alle fasi del ciclo mestruale è stata proposta da Timor-Trisch e Rottem (1991). Durante le mestruazioni, l'endometrio è rappresentato da una sottile linea ecogena intermittente; nella cavità uterina sono visualizzate dense strutture ipoecogene (coaguli di sangue). Nella fase proliferativa del ciclo mestruale, lo spessore dell'endometrio, isoecogeno rispetto al miometrio, è di 4-8 mm. Nel periodo periovulatorio, l'endometrio può essere rappresentato da un'eco trilineare. Nella fase secretoria del ciclo mestruale, lo spessore dell'endometrio ecogeno è compreso tra 8 e 14 mm.

Dopo la menopausa, l'endometrio è solitamente sottile (meno di 10 mm nella sezione anteroposteriore). L'endometrio atrofico è caratterizzato all'ecogramma da uno spessore inferiore a 5 mm. In postmenopausa, l'endometrio M può essere visualizzato durante l'esame transaddominale nel 27-30% dei casi, durante l'esame transvaginale nel 97-100%. Talvolta è possibile rilevare una piccola quantità di liquido (2-3 ml) nella cavità uterina.

I principali vasi della piccola pelvi, visualizzabili tramite ecografia transvaginale e utilizzati nella diagnostica delle patologie uterine, sono le arterie e le vene uterine, nonché i vasi endometriali. I vasi uterini sono solitamente facilmente visualizzabili a livello dell'orifizio uterino interno, più vicino alle pareti laterali dell'utero. L'esame Doppler del flusso sanguigno in questi vasi consente di valutare la perfusione uterina.

Numerosi studi hanno dimostrato variazioni nelle curve di velocità del flusso sanguigno nell'arteria uterina in funzione del ciclo mestruale: una marcata diminuzione dell'indice di pulsatilità e dell'indice di resistenza nella fase luteale. Ad oggi non vi è consenso sulle variazioni degli indici di flusso sanguigno nell'arteria uterina nel periodo periovulatorio. Tuttavia, per una corretta interpretazione dei dati dello studio del flusso sanguigno, merita attenzione il ritmo circadiano dell'indice di pulsatilità nell'arteria uterina nel periodo periovulatorio: l'indice di pulsatilità è significativamente inferiore al mattino rispetto alla sera (aumenta durante il giorno).

I vasi intra- e subendometrici dell'endometrio sono accessibili per la visualizzazione mediante ecografia transvaginale e mappatura Doppler a colori. Stabilire la presenza o l'assenza di flusso ematico è l'esame più semplice, che tuttavia fornisce le informazioni più preziose sullo stato dell'endometrio. Pertanto, è proprio l'assenza di flusso ematico nei vasi subendometrici che Zaidi et al. (1995) spiegano i fallimenti nel trasferimento embrionale durante la fecondazione in vitro.

La profondità di penetrazione vascolare dell'endometrio viene valutata considerando la parte interna più ampia dell'endometrio con vasi pulsanti. In presenza di un endometrio a tre strati (periodo periovulatorio), si utilizza la classificazione di Applebaum (1993) a zone per valutare il grado di penetrazione vascolare dell'utero:

• Zona 1: i vasi penetrano nello strato ipoecogeno esterno del miometrio che circonda l'endometrio, ma non penetrano nello strato iperecogeno esterno dell'endometrio.
• Zona 2: i vasi penetrano lo strato esterno iperecogeno dell'endometrio.
• Zona 3 - i vasi penetrano nella parte interna ipoecogena dell'endometrio.
• Zona 4 - i vasi raggiungono la cavità endometriale.