Tecnica di ecografia vascolare Doppler a ultrasuoni

Non è richiesta alcuna preparazione particolare per l'ecografia doppler. È fondamentale che il paziente non riceva trattamenti che possano influire sullo stato dei vasi o fisioterapia nelle 2 ore precedenti l'esame.

L'ecografia doppler dei vasi sanguigni viene eseguita con il paziente sdraiato sulla schiena, preferibilmente senza cuscino. Il medico si siede accanto a lui e inizialmente esamina attentamente il viso e il collo. Particolare attenzione viene prestata all'identificazione della presenza, della localizzazione e dell'intensità dell'aumento della pulsazione nella proiezione delle arterie carotidi e delle vene giugulari. Successivamente, il medico palpa attentamente tutti i segmenti accessibili delle arterie carotidi: carotide comune, biforcazioni, rami delle arterie carotidi esterne - facciale nella zona dell'angolo mandibolare, temporale superficiale - a livello del trago dei padiglioni auricolari. È consigliabile un'auscultazione preliminare della proiezione dell'arteria carotide comune, delle biforcazioni, delle arterie succlavie e delle arterie orbitarie con le palpebre abbassate. In questo caso, è più comodo utilizzare la campana conica dello stetoscopio. La presenza di un soffio sistolico in corrispondenza della proiezione dell'arteria carotide e/o succlavia è solitamente caratteristica di una stenosi stenotica. Talvolta si può udire un fischio orbitario in concomitanza con un marcato restringimento del sifone dell'arteria carotide interna. Dopo una palpazione e un'auscultazione indicative, il sensore viene lubrificato con un gel di contatto, dopodiché si inizia a localizzare i segmenti extracranici delle arterie carotidi marcati dalla palpazione. La condizione più importante per l'adeguatezza della manipolazione diagnostica è lo studio alternato di sezioni simmetriche dei vasi extracranici a destra e a sinistra. Inizialmente, potrebbero sorgere difficoltà nel determinare la forza di pressione del sensore sulla pelle. È importante che la mano del ricercatore che impugna la sonda non penda senza supporto: questa posizione è scomoda e impedisce di ottenere un segnale di flusso sanguigno stabile, poiché non vi è un contatto uniforme e costante del sensore con la pelle. L'avambraccio del medico deve essere appoggiato liberamente sul torace del paziente. Ciò semplifica notevolmente il movimento della mano durante la localizzazione dei vasi ed è particolarmente importante per l'esecuzione corretta dei test di compressione. Dopo aver accumulato una certa esperienza, il medico rileva la posizione e la pressione ottimali del sensore sulla pelle, il che consente, attraverso piccole variazioni dell'angolazione del sensore (un angolo di 45° è considerato ottimale), di ottenere il segnale arterioso o venoso più risonante e chiaro.

L'esame del sistema carotideo inizia con la localizzazione dell'arteria carotide comune sul bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo, nel suo terzo inferiore.

Il sensore da 4 MHz è posizionato con un angolo di 45° rispetto alla linea di flusso sanguigno nel vaso in direzione craniale. Lo spettro dell'arteria carotide comune viene tracciato lungo tutta la sua lunghezza accessibile fino alla biforcazione. È importante notare che prima della biforcazione, appena sotto il bordo superiore della cartilagine tiroidea, si nota solitamente una leggera diminuzione della velocità lineare del flusso sanguigno con una moderata espansione dello spettro, associata a un leggero aumento del diametro dell'arteria carotide, il cosiddetto bulbo dell'arteria carotide comune. In alcune osservazioni, approssimativamente nella stessa zona, ma leggermente più medialmente, è possibile localizzare un segnale arterioso di media ampiezza con direzione opposta. Questo è il flusso sanguigno registrato lungo l'arteria tiroidea superiore, un ramo dell'arteria carotide esterna omolaterale.

Al di sopra della biforcazione dell'arteria carotide comune si trovano le origini delle arterie carotidi interna ed esterna. È importante sottolineare che il punto in cui inizia l'arteria carotide dovrebbe essere chiamato "origine" e non "foce" (termine consolidato ma errato). Poiché stiamo parlando di un flusso di fluido (in questo caso, sangue), i termini usati implicano naturalmente un'analogia con un fiume. Ma in questo caso, il segmento iniziale o prossimale dell'arteria carotide interna non può essere chiamato foce: è la sorgente, e la foce dovrebbe essere chiamata la parte distale dell'arteria carotide, nel punto in cui si dirama nelle arterie cerebrali media e anteriore.

Quando si localizza l'area post-biforcazione, è necessario tenere presente che l'origine dell'arteria carotide interna si trova spesso posteriormente e lateralmente all'arteria carotide esterna. A seconda del livello di biforcazione, a volte è possibile localizzare ulteriormente l'arteria carotide interna fino all'angolo mandibolare.

L'arteria carotide interna è caratterizzata da una velocità di flusso diastolico significativamente più elevata a causa della bassa resistenza circolatoria dei vasi intracranici e normalmente presenta un caratteristico suono "cantante".

Al contrario, l'arteria carotide esterna, in quanto vaso periferico ad alta resistenza circolatoria, presenta un picco sistolico nettamente superiore alla diastole e un timbro caratteristico, brusco e acuto. A seconda dell'angolo di divergenza sul ramo dell'arteria carotide comune, i segnali provenienti dalle arterie carotidi interna ed esterna possono essere localizzati sia isolati che sovrapposti.

La localizzazione del flusso sanguigno lungo i rami delle arterie oftalmiche (sopratrocleare e sopraorbitaria) è la parte più importante dell'ecografia doppler. Secondo alcuni ricercatori, è questa componente della localizzazione Doppler a fornire le informazioni principali per il riconoscimento di stenosi carotidea emodinamicamente significativa. Il sensore con gel di contatto viene installato con cura nell'angolo interno dell'orbita. L'esperienza dimostra che durante l'insonificazione periorbitaria, è più comodo e sicuro per il paziente tenere il filo alla base piuttosto che per il corpo del sensore. Ciò consente un dosaggio più accurato del grado di pressione della testina del sensore sull'orbita e la riduzione al minimo (soprattutto per un medico alle prime armi) della possibile pressione sulla palpebra durante la compressione dell'arteria carotide comune. Modificando leggermente il grado di pressione e l'inclinazione, si ottiene la massima ampiezza del segnale arterioso pulsante, che riflette il flusso sanguigno lungo l'arteria sopratrocleare. Dopo la valutazione spettrografica, viene necessariamente registrata la direzione del flusso: dalla cavità cranica - anterogrado (ortogrado, fisiologico); verso l'orbita - retrogrado; o bidirezionale.

Dopo l'insonazione simmetrica del ramo sopratrocleare opposto, la sonda viene posizionata leggermente più in alto e lateralmente per registrare il flusso sull'arteria sopraorbitaria.

L'arteria vertebrale si trova in un punto leggermente al di sotto e medialmente al processo mastoideo. Tuttavia, l'ottenimento di un segnale arterioso pulsante in quest'area non garantisce la posizione dell'arteria vertebrale, poiché l'arteria occipitale (un ramo dell'arteria carotide esterna) si trova nella stessa area. La differenziazione di questi vasi si effettua tramite due segni.

• Normalmente, il Doppler dell'arteria vertebrale presenta una componente diastolica più pronunciata. I valori delle sue componenti sistolica-diastolica sono circa 2 volte inferiori a quelli dell'arteria carotide interna e il pattern della curva pulsante ricorda maggiormente i complessi trapezoidali a causa della minore resistenza periferica. La natura dello spettrogramma dell'arteria occipitale è tipica di un vaso periferico: sistole a punta alta e diastole bassa.
• Un test di compressione con pressione per 3 secondi sull'arteria carotide comune omolaterale aiuta a distinguere l'arteria vertebrale dall'arteria occipitale. Se il segnale proveniente dal sensore situato nella proiezione della presunta arteria vertebrale smette di essere registrato, significa che è stata localizzata l'arteria occipitale, non quella vertebrale. In questo caso, è necessario un piccolo spostamento del sensore e, alla ricezione di un nuovo segnale, la pressione sull'arteria carotide comune deve essere ripetuta. Se il flusso dall'arteria localizzata continua a essere registrato, significa che l'operatore ha localizzato il vaso vertebrale desiderato.

Per localizzare l'arteria succlavia, il sensore viene posizionato 0,5 cm sotto la clavicola. Variando l'angolo di inclinazione e il grado di pressione, si ottiene solitamente un complesso arterioso pulsante con un andamento caratteristico di un vaso periferico: una sistole pronunciata, una diastole bassa e un elemento di flusso "inverso" al di sotto dell'isolina.

Dopo l'esame iniziale delle arterie principali della testa, vengono eseguiti una serie di test di compressione chiarificatori, che consentono di determinare indirettamente il funzionamento del sistema collaterale cerebrale, che riveste grande importanza sia nella patogenesi che nella sanogenesi delle lesioni stenotiche e occlusive. Si distinguono diversi tipi di collaterali:

• flussi extra-intracranici:
  • anastomosi tra l'arteria occipitale (ramo dell'arteria carotide esterna) e le arterie cervicali (rami muscolari dell'arteria vertebrale);
  • collegamento tra l'arteria tiroidea superiore (ramo dell'arteria carotide esterna) e l'arteria tiroidea inferiore (ramo dell'arteria succlavia-vertebrale);
• flussi extraintracerebrali - anastomosi tra l'arteria sopratrocleare (ramo dell'arteria temporale, originante dall'arteria carotide esterna) e l'arteria oftalmica (ramo dell'arteria carotide interna);
• Flussi intra-intracerebrali - lungo le arterie connettive del circolo di Willis.

Nei casi di lesioni stenotiche e occlusive dell'arteria carotide interna, oltre il 70% delle collaterali principali sono più spesso le seguenti:

• arteria carotide esterna omolaterale (arteria carotide esterna → arteria temporale → arteria sopratrocleare → arteria oftalmica);
• arteria carotide interna controlaterale → flusso attraverso l'arteria comunicante anteriore nell'emisfero ischemico
• fluiscono attraverso l'arteria comunicante posteriore dal sistema arterioso vertebrale.