Segni radiografici di malattie intestinali

Il riconoscimento delle malattie intestinali si basa su dati clinici, radiologici, endoscopici e di laboratorio. La colonscopia con biopsia svolge un ruolo sempre più importante in questo complesso, soprattutto nella diagnosi delle fasi iniziali di processi infiammatori e tumorali.

Ostruzione intestinale meccanica acuta. L'esame radiografico è di grande importanza per il suo riconoscimento. Il paziente è in posizione eretta e si sottopone a radiografie generali degli organi addominali. L'ostruzione è indicata dal gonfiore delle anse intestinali situate al di sopra del sito di ostruzione o dalla compressione dell'intestino. In queste anse si riscontrano accumuli di gas e livelli di fluido orizzontali (i cosiddetti livelli o coppe di Kloiber). Tutte le anse intestinali distali al sito di ostruzione sono in stato di collasso e non contengono gas o liquido. È questo segno - collasso del segmento poststenotico dell'intestino - che ci permette di distinguere l'ostruzione intestinale meccanica da quella dinamica (in particolare, dalla paresi delle anse intestinali). Inoltre, nell'ostruzione paralitica dinamica, non si osserva la peristalsi delle anse intestinali. La fluoroscopia non rivela il movimento del contenuto intestinale né le fluttuazioni dei livelli di fluido. Nell'ostruzione meccanica, al contrario, le immagini ripetute non riproducono mai quelle acquisite in precedenza, l'immagine dell'intestino cambia costantemente.

La presenza di un'occlusione intestinale meccanica acuta è accertata da due segni principali: gonfiore della parte prestenotica dell'intestino e collasso della parte poststenotica.

Questi sintomi compaiono 1-2 ore dopo l'insorgenza della malattia e solitamente diventano evidenti dopo altre 2 ore.

È importante distinguere tra ostruzione dell'intestino tenue e crasso. Nel primo caso, le anse intestinali tenue sono distese, mentre l'intestino crasso è collassato. Se questo non è sufficientemente chiaro dalle immagini, è possibile eseguire il riempimento retrogrado dell'intestino crasso con una sospensione di bario. Le anse intestinali distese nell'ostruzione dell'intestino tenue occupano principalmente le sezioni centrali della cavità addominale e il calibro di ciascuna ansa non supera i 4-8 cm. Sullo sfondo delle anse distese è visibile una striatura trasversale, causata dalle pieghe circolari diffuse (di Kerckring). Naturalmente, non sono presenti retrazioni delle haustre sui contorni dell'intestino tenue, poiché si verificano solo nell'intestino crasso.

In caso di ostruzione del colon, si osservano enormi anse distese con bolle d'aria al loro interno. L'accumulo di liquido nell'intestino è solitamente limitato. Le retrazioni haustrali sono delineate sui contorni intestinali e sono visibili anche pieghe semilunari arcuate e grossolane. Introducendo una sospensione di contrasto attraverso il retto, è possibile specificare la posizione e la natura dell'ostruzione (ad esempio, per rilevare un tumore canceroso che ha causato un restringimento intestinale). Ci limiteremo a sottolineare che l'assenza di segni radiografici non esclude l'ostruzione intestinale, poiché in alcune forme di ostruzione da strangolamento, l'interpretazione del quadro radiografico può essere difficile. In questi casi, l'ecografia e la tomografia computerizzata sono di grande aiuto. Ci permettono di rilevare la dilatazione del tratto prestenotico dell'intestino, un'interruzione nella sua immagine al confine con il tratto poststenotico collassato e un'ombra di formazione nodulare.

La diagnosi di ischemia intestinale acuta e necrosi della parete intestinale è particolarmente difficile. Quando l'arteria mesenterica superiore è ostruita, gas e liquidi si accumulano nell'intestino tenue e nella metà destra del colon, mentre la pervietà di quest'ultimo non è compromessa. Tuttavia, la radiografia e l'ecografia consentono di riconoscere l'infarto mesenterico solo nel 25% dei pazienti. La TC può diagnosticare l'infarto in oltre l'80% dei pazienti basandosi sull'ispessimento della parete intestinale nella zona di necrosi, sulla presenza di gas nell'intestino e nella vena porta. Il metodo più accurato è l'angiografia, eseguita utilizzando la TC spirale, la risonanza magnetica per immagini o il cateterismo dell'arteria mesenterica superiore. Il vantaggio della mesentericografia è la possibilità di una successiva somministrazione transcatetere mirata di vasodilatatori e fibrinolitici. Le strategie di ricerca razionali sono presentate nel diagramma seguente.

In caso di ostruzione parziale, un esame ripetuto dopo 2-3 ore è di grande utilità. È possibile introdurre una piccola quantità di mezzo di contrasto idrosolubile per via orale o con una sonda nasodigiunale (enterografia). In caso di volvolo del colon sigmoideo, l'irrigoscopia fornisce dati preziosi. In caso di ostruzione adesiva, l'esame radiografico viene eseguito in diverse posizioni del paziente, registrando le aree di fissazione delle anse intestinali.

Appendicite. I segni clinici dell'appendicite acuta sono noti a ogni medico. L'esame radiografico è un valido metodo per confermare la diagnosi ed è particolarmente indicato in caso di deviazione dal decorso tipico della malattia. Le tecniche di esame sono presentate nel diagramma seguente.

Come si può vedere dal diagramma, è consigliabile iniziare l'esame radiologico con un'ecografia degli organi addominali. I sintomi dell'appendicite acuta includono la dilatazione dell'appendice, il suo riempimento di liquido, l'ispessimento della sua parete (oltre 6 mm), la presenza di calcoli nell'appendice e la loro fissazione, l'accumulo di liquido sulla parete dell'appendice e del cieco, l'immagine ipoecogena dell'ascesso, la formazione di un'impronta ascessuale sulla parete intestinale, l'iperemia dei tessuti periappendicolari (con Dopplerografia).

I principali segni radiografici di appendicite acuta sono: piccoli accumuli di gas e liquido nell'ileo distale e nel cieco come manifestazione della loro paresi, ispessimento della parete del cieco dovuto al suo edema, ispessimento e rigidità delle pliche della mucosa di questo intestino, calcoli nell'appendice, piccolo versamento nella cavità addominale, edema dei tessuti molli della parete addominale, contorni sfumati del muscolo lombare destro. Un ascesso appendicolare causa un oscuramento della regione iliaca destra e una rientranza sulla parete del cieco. Talvolta si determina un piccolo accumulo di gas nell'ascesso e nella proiezione dell'appendice. Quando l'appendice è perforata, possono essere presenti piccole bolle di gas sotto il fegato.

La TC è leggermente più efficace dell'ecografia e della radiografia nella diagnosi dell'appendicite acuta, consentendo una maggiore chiarezza nel rilevare l'ispessimento della parete dell'appendice e l'ascesso appendicolare.

Nell'appendicite cronica si notano la deformazione dell'appendice, la sua fissità, la frammentazione della sua ombra durante l'esame radiografico con contrasto o il mancato riempimento dell'appendice con solfato di bario, la presenza di calcoli nell'appendice e la coincidenza del punto dolorante con l'ombra dell'appendice.

Discinesina intestinale. L'esame radiografico è un metodo semplice e accessibile per specificare la natura del movimento del contenuto attraverso le anse dell'intestino tenue e crasso e diagnosticare vari tipi di stitichezza.

Enterocolite. Sintomi simili si osservano nell'enterocolite acuta di varie eziologie. Piccole bolle di gas con bassi livelli di liquido compaiono nelle anse intestinali. Il movimento del mezzo di contrasto è irregolare, con accumuli separati, con costrizioni tra di essi. Le pieghe della mucosa sono ispessite o non differenziate. Tutte le enterocoliti croniche accompagnate da sindrome da malassorbimento sono caratterizzate da segni comuni: dilatazione delle anse intestinali, accumulo di gas e liquido in esse (ipersecrezione), separazione della massa di contrasto in grumi separati (sedimentazione e frammentazione del contenuto). Il passaggio del mezzo di contrasto è lento. Si distribuisce in modo non uniforme sulla superficie interna dell'intestino e possono essere visibili piccole ulcere.

Malassorbimento. Si tratta di un disturbo dell'assorbimento di vari componenti del cibo. Le malattie più comuni appartengono al gruppo delle sprue. Due di queste, la celiachia e la sprue non tropicale, sono congenite, mentre la sprue tropicale è acquisita. Indipendentemente dalla natura e dal tipo di malassorbimento, il quadro radiografico è più o meno lo stesso: si riscontra una dilatazione delle anse dell'intestino tenue. In esse si accumulano liquido e muco. Per questo motivo, la sospensione di bario diventa eterogenea, floccula, si divide in frammenti e si trasforma in scaglie. Le pieghe della mucosa diventano piatte e longitudinali. Un esame radiologico con trioleato-glicerolo e acido oleico accerta un disturbo dell'assorbimento intestinale.

Enterite regionale e colite granulomatosa (morbo di Crohn).

In queste malattie, qualsiasi parte del tratto digerente può essere colpita, dall'esofago al retto. Tuttavia, le lesioni più comuni sono quelle del digiuno distale e dell'ileo prossimale (digiunoileite), dell'ileo terminale (ileite terminale) e del colon prossimale.

La malattia progredisce in due fasi. Nella prima fase, si osservano ispessimento, raddrizzamento e persino scomparsa delle pieghe della mucosa e ulcerazioni superficiali. I contorni dell'intestino diventano irregolari e frastagliati. Successivamente, al posto del consueto quadro di pieghe, si osservano molteplici aloni arrotondati, causati da isole di mucosa infiammata. Tra questi, possono risaltare ombre striate di bario depositate in fessure trasversali e ulcere a fessura. Nell'area interessata, le anse intestinali si raddrizzano e si restringono. Nella seconda fase, si osserva un significativo restringimento delle anse intestinali con la formazione di costrizioni cicatriziali lunghe da 1-2 a 20-25 cm. Nelle immagini, l'area stenotica può apparire come un canale stretto e irregolare (sintomo del "cordone"). A differenza della sindrome da alterato assorbimento, non si osservano dilatazione diffusa delle anse intestinali, ipersecrezione e frammentazione del mezzo di contrasto, mentre è chiaramente evidente la natura granulare del rilievo della superficie interna dell'intestino. Una delle complicanze del morbo di Crohn sono gli ascessi, il cui drenaggio viene effettuato sotto radioterapia.

Tubercolosi intestinale. L'angolo ileocecale è il più spesso interessato, ma l'esame obiettivo dell'intestino tenue rivela già un ispessimento delle pliche mucose, piccoli accumuli di gas e liquido e un lento movimento della massa di contrasto. Nell'area interessata, i contorni intestinali sono irregolari, le pliche mucose sono sostituite da aree di infiltrazione, talvolta con ulcerazioni, e non vi è alcuna austrazione. È curioso che la massa di contrasto non si soffermi nella zona di infiltrazione, ma si sposti rapidamente (sintomo di ipercinesia locale). Successivamente, l'ansa intestinale si restringe con una riduzione del suo lume e una mobilità limitata a causa delle aderenze.

Colite ulcerosa aspecifica. Le forme lievi sono caratterizzate da ispessimento delle pliche mucose, accumuli puntiformi di bario e fine seghettatura dei contorni intestinali a seguito della formazione di erosioni e piccole ulcere. Le forme gravi sono caratterizzate da restringimento e rigidità delle porzioni di colon interessate. Si allungano poco e non si espandono con la somministrazione retrograda di mezzo di contrasto. L'austrazione scompare, i contorni intestinali diventano finemente seghettati. Al posto delle pliche mucose, compaiono granulazioni e accumuli di bario nelle ulcere. Sono colpite prevalentemente la metà distale del colon e il retto, che in questa malattia presentano un netto restringimento.

Cancro del colon. Il cancro si presenta come un piccolo ispessimento della mucosa, una placca o una formazione piatta simile a un polipo. Le radiografie mostrano un difetto di riempimento marginale o centrale all'ombra di una massa di contrasto. Le pieghe della mucosa nell'area del difetto sono infiltrate o assenti, la peristalsi è interrotta. A causa della necrosi del tessuto tumorale, può comparire nel difetto un deposito di bario di forma irregolare, riflesso di un cancro ulcerato. Con l'ulteriore crescita del tumore, si osservano principalmente due tipi di immagini radiografiche. Nel primo caso, si rivela una formazione tuberosa che protrude nel lume intestinale (tipo di crescita esofitica). Il difetto di riempimento ha una forma irregolare e contorni irregolari. Le pieghe della mucosa vengono distrutte. Nel secondo caso, il tumore infiltra la parete intestinale, causandone il graduale restringimento. La sezione interessata si trasforma in un tubo rigido dai contorni irregolari (tipo di crescita endofitica). Ecografia, TC e RM aiutano a chiarire il grado di invasione della parete intestinale e delle strutture adiacenti. In particolare, l'ecografia endorectale è preziosa nel cancro del retto. La TC consente di valutare le condizioni dei linfonodi nella cavità addominale.

Tumori benigni. Circa il 95% delle neoplasie benigne dell'intestino sono tumori epiteliali - polipi. Possono essere singoli o multipli. I più comuni sono i polipi adenomatosi. Sono piccole escrescenze di tessuto ghiandolare, solitamente non più grandi di 1-2 cm, spesso dotate di un peduncolo. All'esame radiografico, questi polipi causano difetti di riempimento dell'ombra intestinale e, con il doppio contrasto, ombre arrotondate con bordi uniformi e lisci.

I polipi villosi appaiono leggermente diversi alla radiografia. Il difetto di riempimento o l'ombra aggiuntiva con doppio contrasto presentano contorni irregolari, la superficie del tumore è ricoperta di bario in modo non uniforme: scorre tra le circonvoluzioni, nei solchi. Tuttavia, la parete intestinale mantiene elasticità. I tumori villosi, a differenza dei polipi adenomatosi, spesso diventano maligni. La degenerazione maligna è indicata da segni quali la presenza di un deposito persistente di sospensione di bario nell'ulcerazione, la rigidità e la retrazione della parete intestinale nella sede del polipo, la sua rapida crescita. I risultati della colonscopia con biopsia sono di fondamentale importanza.

Addome acuto.

Le cause della sindrome addominale acuta sono molteplici. Per stabilire una diagnosi urgente e accurata, sono importanti le informazioni anamnestiche, i risultati dell'esame clinico e gli esami di laboratorio. L'esame radiografico viene utilizzato quando è necessario chiarire la diagnosi. Di norma, si inizia con una radiografia del torace, poiché la sindrome addominale acuta può essere una conseguenza dell'irradiazione del dolore dovuta a lesioni polmonari e pleuriche (polmonite acuta, pneumotorace spontaneo, pleurite sopradiaframmatica).

Successivamente, viene eseguita una radiografia degli organi addominali per identificare pneumoperitoneo perforato, ostruzione intestinale, calcoli renali e biliari, calcificazioni pancreatiche, volvolo gastrico acuto, ernia strozzata, ecc. Tuttavia, a seconda dell'organizzazione del ricovero del paziente in una struttura medica e della natura sospetta della patologia, la procedura d'esame può essere modificata. In una prima fase, può essere eseguita un'ecografia, che in alcuni casi consentirà di limitarsi in futuro alla radiografia degli organi toracici.

L'ecografia è particolarmente utile per rilevare piccoli accumuli di gas e liquidi nella cavità addominale, nonché per diagnosticare appendicite, pancreatite, colecistite, malattie ginecologiche acute e danni renali. In caso di dubbi sui risultati dell'ecografia, è indicata la TC. Il suo vantaggio rispetto all'ecografia è che gli accumuli di gas nell'intestino non interferiscono con la diagnosi.