Segni radiografici di malattie dello stomaco e del duodeno

Le indicazioni per l'esame radiografico dello stomaco sono molto ampie a causa dell'elevata prevalenza di disturbi "stomaco" (sintomi dispeptici, dolore addominale, perdita di appetito, ecc.). L'esame radiografico viene eseguito in caso di sospetto di ulcera peptica, tumore, in pazienti con achilia e anemia, nonché in presenza di polipi gastrici che per qualche motivo non sono stati asportati.

Gastrite cronica

Nel riconoscimento della gastrite, il ruolo principale è dato dall'esame clinico del paziente in combinazione con l'endoscopia e la gastrobiopsia. Solo l'esame istologico di un frammento di mucosa gastrica consente di determinare la forma e la prevalenza del processo, nonché la profondità della lesione. Allo stesso tempo, in caso di gastrite atrofica, l'esame radiografico è equivalente in termini di efficienza e affidabilità alla fibrogastroscopia ed è secondo solo alla microscopia bioptica.

La diagnostica radiologica si basa su una serie di segni radiografici e sul loro confronto con un complesso di dati clinici e di laboratorio. È obbligatoria una valutazione combinata del rilievo sottile e pieghettato e della funzionalità dello stomaco.

Di primaria importanza è la determinazione delle condizioni delle areole. Normalmente, si osserva un tipo a maglia fine (granulare) con un sottile rilievo. Le areole hanno una forma regolare, prevalentemente ovale, sono chiaramente definite e delimitate da solchi poco profondi e stretti; il loro diametro varia da 1 a 3 mm. I tipi nodulari e soprattutto quelli grossolani-nodulari con un sottile rilievo sono caratteristici della gastrite cronica. Nel tipo nodulare, le areole sono irregolarmente arrotondate, di 3-5 mm di dimensione, e sono delimitate da solchi stretti ma profondi. Il tipo grossolano-nodulare è caratterizzato da areole grandi (oltre 5 mm) di forma poligonale irregolare. I solchi tra di esse sono allargati e non sempre nettamente differenziati.

Le alterazioni del rilievo delle pieghe sono molto meno specifiche. Nei pazienti con gastrite cronica, le pieghe sono compatte. La loro forma cambia leggermente alla palpazione. Le pieghe sono raddrizzate o, al contrario, fortemente contorte; sulle loro creste si possono rilevare piccole erosioni e formazioni polipoidi. Contemporaneamente si registrano disturbi funzionali. Durante una riacutizzazione della malattia, lo stomaco contiene liquido a digiuno, il suo tono è aumentato, la peristalsi si è approfondita e si può osservare uno spasmo della sezione antrale. Durante la remissione, il tono dello stomaco è diminuito e la peristalsi si è indebolita.

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Ulcera peptica dello stomaco e del duodeno

La radiografia svolge un ruolo importante nel riconoscimento dell'ulcera e delle sue complicazioni.

Nell'esecuzione di un esame radiografico su pazienti con ulcera gastrica e duodenale, il radiologo si trova ad affrontare tre compiti principali. Il primo è valutare lo stato morfologico dello stomaco e del duodeno, principalmente per individuare il difetto dell'ulcera e determinarne posizione, forma, dimensioni, contorno e stato della mucosa circostante. Il secondo compito è esaminare la funzionalità dello stomaco e del duodeno: individuare i segni indiretti dell'ulcera, stabilire lo stadio della malattia (riacutizzazione, remissione) e valutare l'efficacia della terapia conservativa. Il terzo compito è riconoscere le complicanze dell'ulcera.

Le alterazioni morfologiche dell'ulcera peptica sono causate sia dall'ulcera stessa che dalla gastroduodenite concomitante. I segni della gastrite sono descritti sopra. Una nicchia è considerata un sintomo diretto di un'ulcera. Questo termine si riferisce all'ombra di una massa contrastante che ha riempito il cratere dell'ulcera. La sagoma dell'ulcera può essere vista di profilo (tale nicchia è chiamata nicchia di contorno) o di fronte sullo sfondo delle pieghe della mucosa (in questi casi, si parla di nicchia sul rilievo o di nicchia di rilievo). Una nicchia di contorno è una protrusione semicircolare o appuntita sul contorno dell'ombra dello stomaco o del bulbo duodenale. Le dimensioni della nicchia generalmente riflettono le dimensioni dell'ulcera. Le nicchie di piccole dimensioni sono indistinguibili tramite fluoroscopia. Per individuarle, sono necessarie radiografie mirate dello stomaco e del bulbo.

Con il doppio contrasto dello stomaco, è possibile riconoscere piccole ulcerazioni superficiali - erosioni. Sono più spesso localizzate nelle sezioni antrale e prepilorica dello stomaco e hanno l'aspetto di aloni rotondi o ovali con un accumulo centrale puntiforme di massa di contrasto.

L'ulcera può essere piccola - fino a 0,3 cm di diametro, media - fino a 2 cm, grande - 2-4 cm e gigante - più di 4 cm. La forma della nicchia può essere rotonda, ovale, a fessura, lineare, appuntita, irregolare. I contorni delle ulcere piccole sono solitamente lisci e netti. I contorni delle ulcere più grandi diventano irregolari a causa dello sviluppo di tessuto di granulazione, accumuli di muco e coaguli di sangue. Alla base della nicchia sono visibili piccole tacche, corrispondenti a edema e infiltrazione della mucosa ai margini dell'ulcera.

Una nicchia di rilievo si presenta come un accumulo persistente di massa di contrasto, rotondo o ovale, sulla superficie interna dello stomaco o del bulbo. Questo accumulo è circondato da un leggero orlo privo di struttura, una zona di edema mucoso. Nelle ulcere croniche, la nicchia di rilievo può avere una forma irregolare con contorni irregolari. Talvolta si osserva la convergenza delle pieghe della mucosa verso il difetto dell'ulcera.

A seguito della cicatrizzazione dell'ulcera a livello della nicchia, si osserva un raddrizzamento e un certo accorciamento del contorno dello stomaco o del bulbo. Talvolta il processo di rubi raggiunge un grado significativo, e in tal caso si riscontrano deformazioni grossolane della parte corrispondente dello stomaco o del bulbo, che a volte assume una forma bizzarra. La cicatrizzazione dell'ulcera nel canale pilorico o alla base del bulbo può portare a stenosi pilorica o duodenale. A causa dell'interruzione dell'evacuazione del contenuto, lo stomaco risulta disteso. Il contrasto viene rilevato a stomaco vuoto.

Esistono numerosi sintomi radiografici indiretti dell'ulcera peptica. Ognuno di essi, singolarmente, non fornisce elementi per stabilire una diagnosi di ulcera, ma se combinati, la loro importanza è quasi pari a quella dell'identificazione di un sintomo diretto, una nicchia. Inoltre, la presenza di segni indiretti induce il radiologo a ricercare con particolare attenzione un difetto dell'ulcera, eseguendo una serie di radiografie mirate. Un segno di alterata funzione secretoria dello stomaco è la presenza di liquido a stomaco vuoto. Questo sintomo è particolarmente indicativo di un'ulcera del bulbo duodenale. In posizione eretta, il liquido forma un livello orizzontale sullo sfondo di una bolla di gas nello stomaco. Un importante sintomo indiretto è lo spasmo regionale. Nello stomaco e nel bulbo, si verifica solitamente a livello dell'ulcera, ma sul lato opposto. Lì si forma una retrazione del contorno con contorni morbidi. Nello stomaco, la forma ricorda la punta di un dito, da cui il nome di questo segno: "il sintomo del dito indice". In caso di ulcera del bulbo, durante una riacutizzazione, si osserva di solito uno spasmo del piloro. Infine, in caso di ulcera, si osserva un sintomo di ipercinesia locale, espresso dall'accelerazione del movimento del mezzo di contrasto nella zona dell'ulcera. Questo sintomo è spiegato da una maggiore irritabilità e attività motoria della parete addominale nella zona dell'ulcera. A questo si associa un altro segno indiretto: un dolore puntiforme e una tensione locale della parete addominale durante la palpazione dell'area corrispondente alla sede dell'ulcera.

Durante la fase acuta dell'ulcera peptica, si osserva un ampliamento della nicchia e l'espansione del fascicolo infiammatorio che la circonda. Durante il periodo di remissione, si osserva una riduzione della nicchia fino alla sua scomparsa (dopo 2-6 settimane), con la normalizzazione delle funzioni dello stomaco e del duodeno. È importante sottolineare che la scomparsa della nicchia non implica la guarigione se i sintomi della disfunzione persistono. Solo l'eliminazione dei disturbi funzionali garantisce la guarigione o almeno una remissione a lungo termine.

Nell'ulcera peptica e nella gastrite cronica, si osserva spesso reflusso duodenogastrico. Per rilevarlo, il paziente viene sottoposto a scintigrafia dinamica. A tale scopo, gli viene somministrato per via endovenosa il radiofarmaco 99mTc-butil-IDA o un composto correlato con un'attività di 100 MBq. Dopo aver ottenuto un'immagine della colecisti mediante scintigrafia (questi farmaci vengono escreti con la bile), al paziente viene servita una colazione ricca di grassi (ad esempio, 50 g di burro). Nelle scintigrafie successive, è possibile osservare lo svuotamento della vescica dalla bile radioattiva. In caso di insufficienza pilorica, il reflusso si manifesta nella cavità gastrica e, in caso di reflusso gastroesofageo, anche nell'esofago.

Un diverticolo gastrico, una peculiare anomalia dello sviluppo che si presenta sotto forma di una protrusione sacculare della parete del tratto digerente, può vagamente assomigliare a una nicchia ulcerosa. In 3/4 dei casi, un diverticolo gastrico si trova sulla parete posteriore vicino alla giunzione esofagogastrica, cioè vicino all'orifizio cardiaco. A differenza di un'ulcera, un diverticolo ha una forma arrotondata regolare, contorni lisci e arcuati e spesso un collo ben formato. Le pieghe della mucosa che lo circondano non subiscono alterazioni, alcune di esse penetrano nel diverticolo attraverso il collo. I diverticoli sono particolarmente comuni nelle porzioni discendenti e orizzontali inferiori del duodeno. I loro segni radiografici sono gli stessi, solo che con lo sviluppo della diverticolite, i contorni della protrusione diventano irregolari, la mucosa che lo circonda è edematosa e la palpazione è dolorosa.

Le tecniche radiologiche svolgono un ruolo importante nella diagnosi delle complicanze dell'ulcera peptica. Ciò riguarda principalmente la perforazione di ulcere gastriche o duodenali. Il segno principale della perforazione è la presenza di gas libero nella cavità addominale. Il paziente viene esaminato nella posizione in cui è stato portato in sala radiologica. Il gas penetrato nella cavità addominale attraverso la perforazione occupa le sezioni più alte. Quando il corpo è in posizione eretta, il gas si accumula sotto il diaframma, quando è sdraiato sul lato sinistro - nel canale laterale destro, quando è sdraiato supino - sotto la parete addominale anteriore. Alle radiografie, il gas causa una chiara illuminazione. Quando la posizione del corpo cambia, si sposta nella cavità addominale, motivo per cui è definito libero. Il gas può essere rilevato anche mediante ecografia.

Due segni indicano la penetrazione dell'ulcera nei tessuti e negli organi circostanti: le grandi dimensioni della nicchia e la sua fissazione. Le ulcere penetranti spesso contengono un contenuto a tre strati: gas, liquido e mezzo di contrasto.

In caso di sospetto sanguinamento ulceroso acuto, si ricorre solitamente all'endoscopia d'urgenza. Tuttavia, dati preziosi possono essere ottenuti dall'esame radiografico, consigliabile se la fibrogastroduodenoscopia è impossibile o non indicata. Dopo l'arresto dell'emorragia o anche durante il periodo di sanguinamento in corso, è possibile eseguire radiografie dello stomaco e del duodeno con solfato di bario, ma con il paziente in posizione orizzontale e senza compressione della parete addominale anteriore.

A causa della cicatrizzazione dell'ulcera pilorica, può svilupparsi una stenosi dello sbocco gastrico. Il grado di gravità (compensata, subcompensata o scompensata) è determinato dai dati radiografici.

Cancro allo stomaco

Inizialmente, il tumore è un'isola di tessuto canceroso nella mucosa, ma in seguito sono possibili diverse vie di crescita tumorale, che predeterminano i segni radiografici di un tumore di piccole dimensioni. Se predominano necrosi e ulcerazione del tumore, la sua parte centrale si abbassa rispetto alla mucosa circostante, dando origine al cosiddetto tumore approfondito. In questo caso, il doppio contrasto rivela una nicchia di forma irregolare con contorni irregolari, attorno alla quale non sono presenti areole. Le pieghe della mucosa convergono verso l'ulcerazione, espandendosi leggermente davanti alla nicchia e perdendo qui i loro contorni.

Con un altro tipo di crescita, il tumore si diffonde principalmente ai lati lungo la mucosa e nello strato sottomucoso: tumore superficiale, o infiltrante piatto, che cresce per via endofitica. Provoca un'area di rilievo alterato in cui sono assenti le areole, ma allo stesso tempo, a differenza del tumore profondo, non si osserva ulcerazione né convergenza delle pliche della mucosa verso il centro del tumore. Invece, si osservano ispessimenti localizzati casualmente con noduli di massa di contrasto distribuiti irregolarmente su di essi. Il contorno dello stomaco diventa irregolare, raddrizzato. La peristalsi nell'area dell'infiltrato è assente.

Nella maggior parte dei casi, il tumore cresce come un nodulo o una placca, protrudendo gradualmente nella cavità gastrica: si parla di tumore "elevato" (esofitico). Nella fase iniziale, l'immagine radiografica differisce poco da quella di un tumore endofitico, ma in seguito si nota un evidente approfondimento irregolare del contorno dell'ombra gastrica, che non partecipa alla peristalsi. Successivamente si forma un difetto di riempimento marginale o centrale, la cui forma corrisponde a quella del tumore che protrude nel lume dell'organo. Nel tumore a placca, rimane piatto, mentre nel tumore poliposo (a fungo) ha una forma rotonda irregolare con contorni ondulati.

È importante sottolineare che nella maggior parte dei casi è impossibile distinguere il cancro in fase iniziale dall'ulcera peptica e dal polipo con metodi radiologici, motivo per cui è necessario l'esame endoscopico. Tuttavia, l'esame radiografico è molto importante come metodo per la selezione dei pazienti da sottoporre a endoscopia.

Con l'ulteriore sviluppo del tumore, sono possibili diverse immagini radiografiche, che forse non si riproducono mai a vicenda. Tuttavia, è possibile distinguere condizionalmente diverse forme di questo "tumore sviluppato". Un tumore esofitico di grandi dimensioni produce un ampio difetto di riempimento nell'ombra dello stomaco, riempito con una massa di contrasto. I contorni del difetto sono irregolari, ma sono chiaramente delimitati dalla mucosa circostante, le cui pieghe nell'area del difetto sono distrutte e la peristalsi non è osservabile.

Il cancro infiltrativo-ulceroso si presenta in una "veste" diversa. Non si tratta tanto di un difetto di riempimento, quanto piuttosto di una distruzione e infiltrazione della mucosa. Invece delle normali pieghe, si determina il cosiddetto rilievo maligno: accumuli informi di bario tra aree a forma di cuscino e aree prive di struttura. Naturalmente, i contorni dell'ombra gastrica nell'area interessata sono irregolari e la peristalsi è assente.

Un quadro radiografico abbastanza tipico di un tumore a forma di tazza (o a piattino), ovvero un tumore con bordi rialzati e una parte centrale in via di disgregazione. Le radiografie mostrano un difetto di riempimento rotondo o ovale, al centro del quale si nota una grande nicchia: un accumulo di bario a forma di macchia dai contorni irregolari. Una caratteristica del tumore a forma di tazza è la demarcazione relativamente netta dei bordi del tumore dalla mucosa circostante.

Il carcinoma fibroplastico diffuso porta al restringimento del lume dello stomaco. Nell'area interessata, si trasforma in un tubo stretto e rigido dai contorni irregolari. Quando lo stomaco viene gonfiato d'aria, la sezione deformata non si raddrizza. Al confine tra la parte ristretta e le sezioni non interessate, si possono osservare piccole sporgenze sui contorni dell'ombra dello stomaco. Le pieghe della mucosa nell'area tumorale si ispessiscono, diventano immobili e poi scompaiono.

Un tumore allo stomaco può essere rilevato anche mediante tomografia computerizzata ed ecografia. Le ecografie evidenziano aree di ispessimento della parete gastrica, consentendo di specificare l'entità del danno tumorale. Inoltre, le ecografie possono determinare la diffusione dell'infiltrato nei tessuti circostanti e rilevare metastasi tumorali nei linfonodi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, nel fegato e in altri organi addominali. I segni ecografici di un tumore allo stomaco e la sua invasione nella parete gastrica sono determinati in modo particolarmente chiaro dall'ecografia endoscopica dello stomaco. Anche la TC visualizza bene la parete gastrica, consentendo di rilevarne l'ispessimento e la presenza di un tumore al suo interno. Tuttavia, le forme precoci di tumore allo stomaco sono difficili da rilevare sia con l'ecografia che con la TC. In questi casi, la gastroscopia gioca un ruolo fondamentale, integrata da una biopsia multipla mirata.

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Tumori benigni dello stomaco

Il quadro radiografico dipende dal tipo di tumore, dal suo stadio di sviluppo e dal suo pattern di crescita. I tumori benigni di natura epiteliale (papillomi, adenomi, polipi villosi) originano dalla mucosa e protrudono nel lume dello stomaco. Inizialmente, si osserva un'area rotondeggiante non strutturata tra le areole, visibile solo con un doppio contrasto dello stomaco. Successivamente, si osserva un'espansione locale di una delle pliche. Questa aumenta gradualmente, assumendo la forma di un difetto rotondo o leggermente allungato. Le pliche della mucosa bypassano questo difetto e non vengono infiltrate.

I contorni del difetto sono lisci, a volte ondulati. La massa di contrasto è trattenuta in piccole depressioni sulla superficie del tumore, creando un delicato pattern cellulare. La peristalsi non è alterata, a meno che non si sia verificata una degenerazione maligna del polipo.

I tumori benigni non epiteliali (leiomiomi, fibromi, neurinomi, ecc.) hanno un aspetto completamente diverso. Si sviluppano principalmente nello strato sottomucoso o muscolare e non sporgono molto nella cavità gastrica. La mucosa sovrastante il tumore è stirata, con conseguente appiattimento o divaricazione delle pliche. La peristalsi è solitamente preservata. Il tumore può anche causare un difetto rotondo o ovale con contorni lisci.

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Malattie gastriche postoperatorie

L'esame radiografico è necessario per la diagnosi tempestiva di complicanze postoperatorie precoci: polmonite, pleurite, atelettasia, ascessi nella cavità addominale, compresi gli ascessi sottodiaframmatici. Gli ascessi contenenti gas sono relativamente facili da riconoscere: le immagini e la transilluminazione possono rivelare una cavità contenente gas e liquido. In assenza di gas, un ascesso sottodiaframmatico può essere sospettato da una serie di segni indiretti. Causa la posizione elevata e l'immobilizzazione della metà corrispondente del diaframma, il suo ispessimento e l'irregolarità dei contorni. Compaiono versamento "simpatico" nel seno costofrenico e focolai di infiltrazione alla base del polmone. L'ecografia e la tomografia computerizzata sono utilizzate con successo nella diagnosi di ascessi sottodiaframmatici, poiché gli accumuli di pus sono chiaramente delineati in questi esami. Un infiltrato infiammatorio nella cavità addominale produce un'immagine eco-eterogenea: non ci sono aree prive di segnali ecografici. Un ascesso è caratterizzato dalla presenza di una zona priva di tali segnali, ma attorno ad essa appare un bordo più denso, che evidenzia il dotto infiltrativo e la membrana piogenica.

Tra le complicanze postoperatorie tardive, vanno menzionate due sindromi: la sindrome dell'ansa afferente e la sindrome da dumping. La prima si manifesta radiologicamente con l'ingresso di una massa di contrasto dal moncone gastrico attraverso l'anastomosi nell'ansa afferente. Quest'ultima appare dilatata, la mucosa al suo interno è edematosa e la sua palpazione è dolorosa. Una ritenzione prolungata di bario nell'ansa afferente è particolarmente indicativa. La sindrome da dumping è caratterizzata da una significativa accelerazione dello svuotamento del moncone gastrico e dalla rapida diffusione del bario lungo le anse dell'intestino tenue.

Un'ulcera peptica dell'anastomosi può svilupparsi 1-2 anni dopo l'intervento chirurgico allo stomaco. Causa il sintomo radiografico di una nicchia e l'ulcera è solitamente di grandi dimensioni e circondata da una cresta infiammatoria. La palpazione è dolorosa. A causa dello spasmo concomitante, si osserva un disturbo della funzionalità dell'anastomosi con ritenzione del contenuto nel moncone gastrico.