Endoscopia terapeutica per le emorragie

L'endoscopia terapeutica per le emorragie del tratto gastrointestinale superiore è utilizzata da molto tempo. Nel 1956, un endoscopio rigido fu utilizzato con successo per arrestare le emorragie. Nel 1968, Palmer descrisse la visualizzazione del sito di sanguinamento e l'azione termica su di esso.

In oltre l'80% dei casi, l'emorragia del tratto gastrointestinale superiore si arresta spontaneamente e pertanto i pazienti necessitano solo di una terapia sintomatica convenzionale. L'emorragia spontanea di solito si arresta entro 12 ore. Nella maggior parte dei pazienti, l'emorragia si arresta prima del ricovero ospedaliero. La recidiva dell'emorragia, dopo l'arresto con metodi conservativi, si verifica solitamente entro i primi 3 giorni. In caso di emorragia in corso o di recidiva, i metodi endoscopici di arresto sono i metodi di scelta. La loro efficacia è piuttosto elevata. Solo meno del 10% dei pazienti necessita di un intervento chirurgico d'urgenza per arrestare l'emorragia.

Indicazioni per il controllo endoscopico delle emorragie.

1. Sanguinamento di lieve intensità.
2. Emorragia grave in pazienti con rischio chirurgico assoluto per la stabilizzazione della condizione.

Metodi di arresto endoscopico delle emorragie gastrointestinali

1. Coagulazione delle proteine del sangue mediante somministrazione mirata di farmaci: alcol a 96 gradi, tannino, collargol, ecc., allo scopo di compattare il coagulo emorragico.
2. Effetto ipotermico su un vaso sanguinante: cloruro di etile, anidride carbonica liquefatta, ecc. Questi preparati vengono applicati tramite cateteri in teflon o polietilene. Il catetere deve avere un lume ristretto nella zona dell'estremità distale; a tal fine, il catetere nella zona dell'estremità distale viene tirato su una fiamma. Durante l'applicazione, si forma una grande quantità di vapore; per evacuarlo attraverso il canale bioptico, il catetere viene ridotto significativamente rispetto alle sue dimensioni. Dopo l'applicazione di cloruro di etile, viene eseguito uno scambio d'aria doppio o triplo per evitare la combustione durante l'elettrocoagulazione o la fotocoagulazione. Il cloruro di etile viene applicato con una siringa, non più di 20 ml alla volta. L'effetto emostatico è di breve durata e richiede il consolidamento.
3. Tamponamento idraulico dei tessuti nella zona sanguinante. Viene eseguito utilizzando un ago da iniezione. Una condizione importante è l'introduzione di liquido nello strato sottomucoso, che porta alla compressione dei vasi di questo strato. L'affidabilità dell'emostasi viene aumentata aggiungendo vasocostrittori (efedrina, mezaton, androxon) al liquido. L'efedrina non è molto indicata a causa del suo breve tempo d'azione. È inappropriato l'uso di novocaina, che ha un pronunciato effetto antispasmodico. Per il tamponamento idraulico, si utilizzano 20-70 ml di soluzione salina. L'infiltrazione inizia dalle sezioni distali, per poi passare a quelle prossimali. Il tamponamento viene eseguito con 3-4 iniezioni, fino a quando il difetto ulcerativo si riduce di dimensioni e l'emorragia si arresta. Quando è impossibile penetrare nel bulbo duodenale in caso di ulcera del bulbo, il tamponamento può essere eseguito attraverso lo strato sottomucoso del piloro, infiltrando tutte le pareti con 4 punture. L'ago deve essere inserito arretrando di 0,5-0,6 cm dal bordo dell'ulcera. L'effetto del tamponamento dura 2-2,5 ore.
4. Azione meccanica sul sito di sanguinamento mediante l'applicazione di applicazioni filmogene. Vengono utilizzati aerosol filmogeni e colle medicali: BF, MK-6, MK-7, MK-8, ecc. Possono essere utilizzati come mezzo per rafforzare i tessuti coagulati dopo fotocoagulazione ed elettrocoagulazione. Vengono applicati tramite un catetere utilizzando una siringa. Le composizioni adesive aerosol possono essere utilizzate per l'arresto primario di emorragie minori o per fissare un coagulo emorragico e la fibrina che ricopre l'area di erosione della mucosa. Durante l'applicazione delle applicazioni, è necessario seguire alcune regole:
   1. La pellicola deve rimanere a lungo sulla superficie del difetto della mucosa. Ciò si ottiene preparando opportunamente il difetto: viene pulito da sangue, grumi di cibo e muco con un getto d'acqua e asciugato con etere o alcol;
   2. Le soluzioni filmogene si applicano al meglio "dall'alto verso il basso", ovvero con il paziente sul lato "malato" (ad esempio, in caso di ulcera della piccola curvatura dello stomaco, sul lato destro), il che favorisce un buon riempimento del difetto e impedisce al farmaco di entrare in contatto con l'ottica dell'endoscopio. Il farmaco deve essere introdotto nel catetere a pressione moderata per evitare schizzi su un'area estesa;
   3. durante l'applicazione delle soluzioni, lo stomaco e il duodeno non devono essere troppo gonfiati d'aria, poiché quando gli organi collassano, il contatto della pellicola con il fondo del difetto viene interrotto;
   4. Immediatamente dopo l'applicazione, vengono iniettati 1-2 ml di acetone nel catetere per evitare l'ostruzione causata dalla pellicola che si è formata. Dopo aver rimosso l'endoscopio, l'estremità del catetere viene pulita dalla colla con acetone e il catetere viene rimosso dall'endoscopio.

Questo metodo impedisce che il canale bioptico dell'endoscopio venga sigillato con una pellicola polimerica e che il dispositivo venga messo fuori servizio. Si consiglia di applicarlo quotidianamente, poiché la pellicola polimerica può frammentarsi entro 24 ore, esponendo il difetto.

5. Infiltrazione di tessuto collante. La colla viene iniettata nello strato sottomucoso utilizzando un ago flessibile o un iniettore senza ago. Il rischio di questo metodo è associato alla possibilità di flemmone.
6. Elettrotermocoagulazione. Vengono utilizzati elettrodi mono e bipolari. Per evitare che il sangue invada la fonte di sanguinamento, è necessario lavare la zona sanguinante con acqua ghiacciata e talvolta è necessario cambiare la posizione del paziente. L'esposizione con un elettrodo monopolare non deve superare i 2-3 secondi e con un elettrodo bipolare i 4-5 secondi. Con l'aumentare del tempo di esposizione, il rischio di perforazione aumenta drasticamente e si forma una quantità eccessiva di fumo, che complica l'endoscopia e richiede aspirazioni più frequenti. È necessario visualizzare sempre il sito di sanguinamento; la coagulazione non è consentita se non è visibile. Si consiglia di iniziare la coagulazione con disidratazione puntiforme dei tessuti lungo la periferia dell'ulcera da 4-7 zone, arretrando di 2-4 mm dal bordo dell'ulcera. Successivamente, il difetto dell'ulcera viene lavato dal sangue liquido e si esegue la coagulazione mirata. La coagulazione dei vasi nell'area del fondo dell'ulcera è controindicata.

Durante la coagulazione con un elettrodo monopolare, l'area necrotica si estende alla mucosa entro 2 secondi, allo strato sottomucoso entro 4 secondi, allo strato muscolare entro 6-7 secondi e alla sierosa entro 10 secondi. Durante la coagulazione con un elettrodo bipolare, l'area necrotica si estende lungo la mucosa anziché in profondità, il che rende la coagulazione meno pericolosa.

7. Fotocoagulazione laser. Fornisce un buon effetto emostatico. Il fondo del difetto è ricoperto da una pellicola di sangue coagulato e la zona di necrosi coagulativa si estende fino allo strato sottomucoso della parete gastrica. Si osservano edema infiammatorio e stasi nei piccoli vasi negli strati muscolare e sieroso. Inoltre, quando si utilizza la radiazione laser, a causa dell'evaporazione del fluido dai tessuti, si notano rughe e una riduzione delle dimensioni del difetto danneggiato, che porta a compressione e trombosi dei vasi. Vengono utilizzate radiazioni laser a lunghezza d'onda corta: neodimio (lunghezza d'onda 1,06 μm), argon (0,6 μm) e rame (0,58 μm).

Un'indicazione per l'uso della radiazione laser è l'emorragia in atto in ulcere acute e croniche, lesioni delle mucose, vene varicose e tumori in via di disgregazione. Un prerequisito per il successo dell'uso della radiazione laser è una buona visibilità della fonte di sanguinamento. La presenza di sangue e dei suoi coaguli riduce drasticamente l'efficacia della fotocoagulazione a causa dell'assorbimento di energia da parte del sangue. In caso di emorragia in atto, è necessario liberare la fonte dal sangue e dai suoi coaguli. La direzione del raggio laser durante l'elettrocoagulazione deve essere tangenziale, mentre durante il taglio deve essere perpendicolare. La durata dell'esposizione efficace dipende dalla natura della fonte di sanguinamento, dal diametro dei vasi, dalla potenza della radiazione e da altri fattori.

8. Terapia sclerosante. Viene utilizzata per la sclerosi delle vene varicose dell'esofago. Talvolta viene iniettata nel tessuto lungo la periferia del difetto ulcerativo nello stomaco e nel bulbo duodenale. L'agente sclerosante (sodio tetradecil solfato, varicocida, trombovar, ecc.) viene somministrato per via endovascolare e perivascolare. L'effetto più pronunciato si ottiene con la somministrazione combinata. Viene somministrato con un ago, iniziando dalle sezioni distali, e la seconda iniezione viene effettuata più prossimalmente. Vengono somministrati fino a 5 ml in un'unica iniezione. La somministrazione ripetuta può essere eseguita dopo 3-4 giorni, quando il gonfiore si attenua e scompare il rischio di flemmone.
9. Taglio o legatura dei vasi e dei tessuti nella zona sanguinante.
10. Tamponamento con palloncino dell'esofago, dello stomaco e del duodeno con sonde tipo Blakemore.

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