Sepsi - Diagnosi

Si propone di stabilire la diagnosi di "sepsi" in presenza di due o più sintomi di una reazione infiammatoria sistemica con un processo infettivo comprovato (questo include anche la batteriemia verificata).

Si propone di stabilire la diagnosi di "sepsi grave" in presenza di insufficienza d'organo in un paziente con sepsi.

La sepsi viene diagnosticata sulla base di criteri concordati che costituiscono la base della scala SOFA (Sepsis oriented failure assessment) - Tabella 23-3.

Per shock settico si intende generalmente una diminuzione della pressione arteriosa al di sotto di 90 mm Hg in un paziente con segni clinici di sepsi, nonostante un adeguato reintegro del volume circolante di sangue e plasma. Le decisioni della Conferenza di Consenso hanno raccomandato di non utilizzare termini privi di un significato semantico specifico, come "setticemia", "sindrome sepsi", "shock settico refrattario".

In alcuni casi, quando non vi è certezza sulla presenza di un focolaio infettivo (necrosi pancreatica, ascesso intra-addominale, infezioni necrotizzanti dei tessuti molli, ecc.), il test della procalcitonina può essere di notevole aiuto nella diagnosi di sepsi. Secondo numerosi studi, oggi è caratterizzato dalla massima sensibilità e specificità, superando significativamente un indicatore così diffuso come la proteina C-reattiva in quest'ultimo parametro. L'uso di un metodo semiquantitativo per la determinazione del livello di procalcitonina dovrebbe, secondo diversi specialisti, diventare uno studio di routine nella pratica clinica nei casi in cui vi siano dubbi sulla presenza di un focolaio infettivo.

La qualità dell'esame gioca un ruolo decisivo nella scelta dell'entità adeguata dell'intervento chirurgico e nell'esito della malattia.

I principali sintomi clinici della sepsi nelle pazienti ginecologiche sono la presenza di un focolaio purulento in combinazione con i seguenti sintomi: ipertermia, brividi, cambiamenti del colore della pelle, eruzioni cutanee e alterazioni trofiche, grave debolezza, cambiamenti nelle funzioni del sistema nervoso, disfunzione del tratto gastrointestinale, presenza di insufficienza multiorgano (respiratoria, cardiovascolare, renale ed epatica).

Non esistono criteri di laboratorio specifici per la sepsi. La diagnosi di laboratorio della sepsi si basa su dati che riflettono la presenza di una grave infiammazione e il grado di insufficienza multiorgano.

La produzione di globuli rossi è ridotta nella sepsi. L'anemia nella sepsi è osservata in tutti i casi, con il 45% dei pazienti con livelli di emoglobina inferiori a 80 g/l.

La sepsi è caratterizzata da leucocitosi neutrofila con deviazione a sinistra; in alcuni casi si può osservare una reazione leucemoide con una conta leucocitaria fino a 50-100 mila e oltre. Le alterazioni morfologiche dei neutrofili nella sepsi includono granularità tossica, comparsa di corpi di Dohle e vacuolizzazione. La trombocitopenia nella sepsi si verifica nel 56% dei casi, la linfopenia nell'81,2%.

Il grado di intossicazione è misurato dall'indice di intossicazione leucocitaria (LII), calcolato con la seguente formula:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Dove S sta per neutrofili segmentati, P sta per neutrofili a banda, Y sta per leucociti giovani, Mi sta per melociti, Pl sta per plasmacellule, Mo sta per monociti, Li sta per linfociti, E sta per eosinofili.

L'LII è normalmente pari a circa 1. Un aumento dell'indice a 2-3 indica una limitazione del processo infiammatorio, un aumento a 4-9 indica una componente batterica significativa dell'intossicazione endogena.

La leucopenia con LII elevato è un segno prognostico negativo per i pazienti con shock settico.

La determinazione dei parametri dell'equilibrio acido-base (ABB), e in particolare del livello di lattato, consente di determinare lo stadio e la gravità dello shock settico. Si ritiene che i pazienti nelle fasi precoci dello shock settico siano caratterizzati da acidosi metabolica compensata o subcompensata, in concomitanza con ipocapnia e livelli elevati di lattato (1,5-2 mmol/l e superiori). Nelle fasi avanzate dello shock, l'acidosi metabolica diventa scompensata e può superare i 10 mmol/l in termini di deficit di basi. Il livello di lattacidemia raggiunge limiti critici (3-4 mmol/l) ed è un criterio per la reversibilità dello shock settico. La gravità dell'acidosi è in gran parte correlata alla prognosi.

Sebbene la compromissione delle proprietà di aggregazione del sangue si sviluppi in un grado o nell'altro in tutti i pazienti con sepsi, la frequenza della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata è solo dell'11%. I parametri dell'emostasi nei pazienti con shock settico indicano, di norma, la presenza di una forma cronica, subacuta o acuta della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID). Le forme subacute e acute nei pazienti con shock settico sono caratterizzate da grave trombocitopenia (inferiore a 50-10 ⁹ g/l), ipofibrinogenemia (inferiore a 1,5 t/l), aumento del consumo di antitrombina e plasminogeno, un forte aumento del contenuto di fibrina e derivati del fibrinogeno, un aumento dell'indicatore cronometrico del tromboelastogramma, del tempo di coagulazione del sangue, una diminuzione dell'indicatore strutturale del tromboelastogramma.

Nella sindrome CID cronica si osservano trombocitopenia moderata (inferiore a 150-10 ⁹ g/l), iperfibrinogenemia, aumento del consumo di antitrombina III e iperattività del sistema emostatico (diminuzione dell'indicatore cronometrico e aumento dell'indicatore strutturale sul tromboelastogramma).

La determinazione delle concentrazioni degli elettroliti sierici, dei livelli delle proteine, dell'urea, della creatinina e dei test di funzionalità epatica aiuta a stabilire la funzionalità degli organi parenchimali più importanti: fegato e reni.

I pazienti con sepsi sono caratterizzati da una marcata ipoproteinemia. Pertanto, un'ipoproteinemia inferiore a 60 g/l si osserva nell'81,2-85% dei pazienti.

Sebbene l'assenza di emocolture positive non escluda la diagnosi nei pazienti con quadro clinico di sepsi, questi ultimi devono essere sottoposti a test microbiologici. Sangue, urine, secrezioni dal canale cervicale, secrezioni da ferite o fistole, nonché materiale prelevato intraoperatoriamente direttamente dal focolaio purulento sono soggetti a test. Non solo l'identificazione dei microrganismi rilevati (virulenza), ma anche la loro valutazione quantitativa (grado di contaminazione) è di notevole importanza, sebbene i risultati di tali studi, a causa della loro durata, siano spesso valutati retrospettivamente.

La conferma batteriologica della batteriemia è complessa e richiede il rispetto di determinate condizioni. Per rilevare la batteriemia, l'emocoltura viene preferibilmente eseguita il prima possibile dopo la comparsa di febbre o brividi, oppure 1 ora prima del previsto aumento della temperatura, preferibilmente prima dell'inizio della terapia antibiotica. Si consiglia di eseguire da 2 a 4 prelievi di sangue a intervalli di almeno 20 minuti, poiché un aumento della frequenza delle colture aumenta la probabilità di isolare il patogeno. Il sangue viene prelevato da una vena periferica (non da un catetere succlavio). Di norma, si raccomanda di prelevare 10-20 ml di sangue in 2 fiale per incubazione aerobica e anaerobica per 7 giorni a ogni prelievo; nei bambini di età inferiore ai 12 anni, 1-5 ml.

La diagnostica strumentale della sepsi (ecografia, radiologia, inclusa TC; RM) ha lo scopo di chiarire la gravità e la diffusione delle lesioni purulente nel focolaio primario, nonché di identificare possibili focolai purulenti secondari (metastatici).

Attualmente, la scala APACHE II viene utilizzata per una valutazione oggettiva della gravità delle condizioni dei pazienti con sepsi, dell'adeguatezza della terapia e della prognosi. Studi condotti su pazienti con sepsi chirurgica addominale hanno dimostrato una dipendenza quasi diretta della mortalità dalla gravità della condizione (somma dei punti sulla scala APACHE II). Pertanto, con una somma inferiore a 10 punti su questa scala, non si sono verificati esiti fatali. Con una somma di punti da 11 a 15, il tasso di mortalità era del 25%, con una somma da 16 a 20 punti, il tasso di mortalità era del 34%; nei pazienti con una somma di punti da 21 a 25, il tasso di mortalità era del 41%, con una somma di punti da 26 a 33, il tasso di mortalità raggiungeva il 58,9%; con una somma di punti superiore a 30, il tasso di mortalità era il più alto, pari all'82,25%.

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