Sifilide congenita

La sifilide congenita si sviluppa a seguito della penetrazione del Trepopema pallidum nel feto di una madre malata attraverso una placenta affetta da sifilide.

Una placenta sana funge da filtro per i treponemi pallidi. Affinché la spirocheta penetri nel feto, la placenta deve prima essere infettata dalla sifilide, seguita da una rottura della barriera placentare. L'infezione fetale attraverso la placenta può verificarsi sia quando i treponemi pallidi vengono trasportati nel corpo del bambino sotto forma di emboli attraverso la vena ombelicale, sia quando i treponemi pallidi penetrano nel sistema linfatico del feto attraverso le fessure linfatiche del cordone ombelicale.

L'impatto della sifilide sulla gravidanza si manifesta attraverso l'interruzione della stessa sotto forma di aborti tardivi e parti prematuri, con frequenti nati morti (prematuri o puntuali) e nascite di bambini malati.

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Sintomi della sifilide congenita

Tenendo conto delle manifestazioni cliniche dal punto di vista epidemiologico, si distinguono i seguenti periodi della sifilide congenita: sifilide fetale, sifilide congenita precoce (in cui si distinguono la sifilide dell'infanzia e la sifilide della prima infanzia) e sifilide congenita tardiva (dopo i 4 anni).

Nella sifilide fetale si osservano danni specifici agli organi e agli apparati interni, che portano ad aborti tardivi e nati morti.

Il feto morto ha un aspetto caratteristico: la pelle è flaccida, macerata a causa del sottosviluppo del tessuto sottocutaneo, si raccoglie facilmente in piccole pieghe, il viso è rugoso e assume un aspetto senile (il viso di un uomo anziano). Si notano ingrossamento del fegato e della milza e segni di polmonite bianca.

Le manifestazioni cliniche della sifilide congenita infantile si verificano durante i primi due mesi di vita. La pelle, le mucose e gli organi interni sono colpiti contemporaneamente.

L'eruzione cutanea più precoce in questo periodo è il pemfigo sifilitico. L'eruzione cutanea si localizza sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi, sugli avambracci e sulle tibie. Sulla base dell'infiltrazione compaiono vescicole delle dimensioni di un pisello o di una ciliegia, inizialmente sierose, poi purulente, a volte emorragiche. Le vescicole sono circondate da una zona di infiltrato papulare specifico di colore rosso-bluastro.

A 8-10 settimane dalla nascita, compare l'infiltrazione diffusa di Hochsinger, solitamente localizzata su piante dei piedi, palmi delle mani, viso e cuoio capelluto. Successivamente si sviluppano i segni caratteristici della malattia: la lesione è nettamente delimitata, ha una superficie liscia, lucida, rosso-bluastra, poi screpolata, rosso-brunastra, è caratterizzata da una consistenza densa-elastica, che porta alla formazione di ragadi, che hanno direzione radiale intorno alla bocca e lasciano le cosiddette cicatrici radianti di Robinson-Fournier per tutta la vita. Inoltre, si osservano eruzioni cutanee roseolose, papulose e pustolose diffuse o limitate in tutte le loro varietà, simili a quelle della fase secondaria della sifilide. Queste roseole hanno la tendenza a fondersi e a desquamarsi. Le condizioni generali del bambino sono compromesse (febbre), si verifica una piccola perdita di capelli focale o diffusa e si sviluppa una rinite sifilitica (restringimento delle vie nasali, secrezione mucopurulenta che si secca in croste). La respirazione nasale è notevolmente ostacolata, rendendo impossibile la suzione. L'infiltrazione papulare del setto nasale porta alla sua distruzione e alla deformazione del naso (a forma di sella o smussato, "a capra"). Si verifica un danno al sistema scheletrico sotto forma di osteocondrite, che si conclude con fratture patologiche delle ossa degli arti (pseudoparalisi di Parrot).

Nella sifilide congenita della prima infanzia, sulla pelle si osservano più spesso eruzioni cutanee limitate, grandi e papulose (solitamente essudanti), del tipo condilomi larghi, e papule erosive sulle mucose; spesso sono colpite le ossa (periostite sifilitica delle ossa lunghe tubulari) e, meno frequentemente, gli organi interni e il sistema nervoso.

Le manifestazioni della sifilide congenita tardiva si verificano tra i 5 e i 17 anni, ma possono manifestarsi anche più tardi. I sintomi della sifilide congenita tardiva possono essere suddivisi in "certi", "probabili" e "distrofici" e spesso corrispondono al danno a vari organi e apparati nella sifilide terziaria acquisita.

I segni incondizionati includono la triade di Hutchinson: denti di Hutchinson (incisivi a botte o a scalpello, ipoplasia della superficie masticatoria con un'incisiva falce di luna lungo il bordo libero); cheratite parenchimatosa (opacità uniforme bianco-lattiginosa della cornea con fotofobia, lacrimazione e blefarospasmo); sordità labirintica (fenomeni infiammatori ed emorragie nell'orecchio interno associati a processi degenerativi del nervo acustico).

I possibili segni includono: corioretinite sifilitica (caratteristico disegno "sale e pepe" sul fondo); tibie a forma di sciabola, risultato di osteoperiostite diffusa con osteosclerosi reattiva e curvatura anteriore delle ossa delle gambe; naso a sella o "da capra" (risultato di rinite sifilitica o gomma del setto nasale); cranio podalico (tubercoli frontali nettamente sporgenti con un solco tra di essi); "dente a borsa di tabacco" (dente di Myna) (sottosviluppo dei tubercoli masticatori dei primi molari); "dente di luccio" di Fournier (alterazione simile nel canino con assottigliamento della sua estremità libera); cicatrici radiali di Robinson-Fournier (intorno alla bocca dopo infiltrazioni di Hochsinger); gonite sifilitica (simovite di Cleston), che si verifica lungo; tipo di sinovite allergica cronica (caratterizzata dall'assenza di dolore acuto, febbre e disfunzione articolare); danni al sistema nervoso (disturbi del linguaggio, demenza, ecc.).

I segni distrofici includono: segno di Ausitid (ispessimento dell'estremità sternale della clavicola dovuto a iperostosi diffusa); "fronte olimpica" (ingrossamento dei tubercoli frontale e parietale); palato alto ("gotico"); mignolo infantile (accorciato) di Dubois-Gissart (ipoplasia del quinto osso metacarpale); asfoide di Queyrat (assenza del processo xifoideo); diastema di Gachet (incisivi superiori molto distanziati); tubercolo di Carabelli (tubercolo aggiuntivo sulla superficie masticatoria del primo molare della mascella superiore); ipertricosi di Tarpovsky (crescita eccessiva di peli sulla fronte quasi fino alle sopracciglia). Tutte le distrofie elencate non hanno valore diagnostico singolarmente. Solo la presenza di più distrofie in combinazione con altri segni di sifilide e dati anamnestici può aiutare a diagnosticare la sifilide congenita nei casi poco chiari.

Diagnosi della sifilide congenita

La diagnosi di sifilide congenita è complicata dalla possibilità di trasferimento transplacentare di IgG materne al feto. Ciò complica l'interpretazione di un test sierologico positivo per la sifilide nel neonato. La decisione di iniziare il trattamento deve spesso basarsi sull'identificazione della sifilide nella madre, sull'adeguatezza del trattamento della madre, sulla presenza di evidenze cliniche, di laboratorio o radiografiche di sifilide nel neonato e sul confronto tra il risultato del test sierologico non treponemico del neonato e quello della madre.

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Chi deve essere esaminato?

Tutti i neonati da madri sieropositive devono essere sottoposti a test sierologici quantitativi non treponemici (RPR o VDRL) su siero (il sangue del cordone ombelicale può essere contaminato con sangue materno e dare un risultato falso positivo). I test treponemici TRHA e FTA-abs non devono essere eseguiti sul siero del neonato.

Sondaggio

Tutti i neonati di madri con test sierologici positivi per la sifilide devono essere sottoposti a un esame obiettivo approfondito per individuare i segni di sifilide congenita (ad es. edema aproteico, ittero, splenomegalia espletiva, rinite, rash cutaneo e/o pseudoparalisi degli arti). Si consiglia l'immunofluorescenza per individuare patologie della placenta o del cordone ombelicale. La microscopia in campo oscuro o DIF è inoltre raccomandata per l'esame di lesioni o secrezioni sospette (ad es. scolo nasale).

Un'ulteriore valutazione del neonato dipenderà dai risultati di eventuali anomalie riscontrate nell'esame fisico, dalla storia dei trattamenti svolti dalla madre, dallo stadio dell'infezione al momento del trattamento e dal confronto dei titoli dei test non treponemici della madre (al momento del parto) e del neonato, eseguiti utilizzando gli stessi metodi e nello stesso laboratorio.

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Trattamento della sifilide congenita

Tutti i neonati devono essere sottoposti a trattamento profilattico per la sifilide congenita se nati da madri che:

• avevano la sifilide non trattata al momento del parto (le donne trattate con un regime diverso da quello raccomandato in questa linea guida devono essere considerate non trattate); o
• dopo il trattamento, è stata osservata una ricaduta o una reinfezione, confermata da test sierologici (un aumento dei titoli dei test non treponemici di oltre 4 volte); oppure
• il trattamento della sifilide durante la gravidanza è stato effettuato con eritromicina o altri farmaci non penicillini (l'assenza di un aumento di 4 volte dei titoli nel bambino non esclude la presenza di sifilide congenita), oppure
• il trattamento per la sifilide è stato effettuato meno di 1 mese prima del parto, oppure
• la storia medica non riflette il fatto del trattamento per la sifilide, o
• nonostante il trattamento della sifilide precoce durante la gravidanza con penicillina secondo il regime appropriato, i titoli dei test non treponemici non sono diminuiti di più di 4 volte, o
• è stato somministrato un trattamento appropriato prima della gravidanza, ma non è stato effettuato un monitoraggio sierologico sufficiente a garantire una risposta adeguata al trattamento e l'assenza di un'infezione in corso (una risposta soddisfacente include a) una diminuzione di oltre 4 volte nei titoli dei test non treponemici nei pazienti trattati per sifilide precoce, b) una stabilizzazione o una diminuzione dei titoli non treponemici a un livello inferiore o uguale a 1:4 per gli altri pazienti).

La valutazione dei neonati che, nonostante il trattamento della madre per la sifilide, presentano risultati anomali all'esame fisico, vale a dire caratteristiche compatibili con la sifilide congenita o un aumento di 4 volte nei titoli dei test qualitativi non treponemici rispetto a quelli della madre (l'assenza di un aumento di 4 volte nei titoli nel neonato non indica l'assenza di sifilide congenita) o una microscopia a campo oscuro positiva o un DFT positivo con fluidi corporei, deve includere:

• Esame del liquido cerebrospinale: VDRL, citosi, proteine;
• esame clinico del sangue e conta piastrinica;
• altri esami quando clinicamente indicati (ad esempio radiografia delle ossa lunghe, radiografia del torace, test di funzionalità epatica, ecografia del cranio, esame oftalmologico, esame del centro uditivo del tronco encefalico).

Regimi di trattamento raccomandati per la sifilide

Penicillina G cristallina idrosolubile,

100.000-150.000 UI/kg/giorno (somministrare 50.000 UI/kg per via endovenosa ogni 12 ore

Durante i primi 7 giorni di vita e poi ogni 8 ore) per 10-14 giorni

Oppure procaina penicillina G, 50.000 U/kg per via intramuscolare una volta al giorno per 10-14 giorni.

Se il trattamento viene interrotto per più di 1 giorno, l'intero ciclo di trattamento viene ripetuto. L'esperienza clinica con altri farmaci antibatterici come l'ampicillina è insufficiente. Quando possibile, è preferibile un ciclo di penicillina di 10 giorni. Quando si utilizzano farmaci diversi dalla penicillina, è necessario un attento monitoraggio sierologico per valutare l'adeguatezza del trattamento.

In tutti gli altri casi, un'anamnesi positiva per sifilide e il relativo trattamento nella madre costituiscono un'indicazione per l'esame obiettivo e il trattamento del bambino. Se i neonati con risultati normali all'esame obiettivo presentano titoli dei test sierologici non treponemici qualitativi uguali o 4 volte inferiori a quelli della madre, la decisione di trattare il bambino dipende dallo stadio della malattia della madre e dal suo decorso terapeutico.

Il neonato deve essere trattato nei seguenti casi: a) se la madre non è stata curata, o non vi è alcuna voce corrispondente nell'anamnesi, o ha ricevuto un trattamento con farmaci non treponemici meno di 4 settimane prima del parto, b) l'adeguatezza del trattamento nella madre non può essere valutata perché non si è verificato un calo di 4 volte nei titoli dei test non treponemici, c) vi è il sospetto di recidiva/reinfezione a causa di un aumento di quattro volte nei titoli dei test non treponemici nella madre.

Interpretare i risultati del liquido cerebrospinale nei neonati può essere difficile: i valori normali variano con l'età gestazionale e sono più elevati nei neonati prematuri. I neonati sani possono presentare valori fino a 25 globuli bianchi/mm3 e 150 mg di proteine/dL; tuttavia, alcuni esperti raccomandano valori inferiori (5 globuli bianchi/mm3 e 40 mg di proteine/dL) come limite superiore della norma. È necessario considerare anche altre cause che possono causare valori elevati.

Regimi di trattamento:

• penicillina G idrosolubile o penicillina procaina come sopra per 10 giorni. Alcuni esperti preferiscono questo trattamento nei casi in cui la madre non sia stata trattata per la sifilide precoce al momento del parto. Non è necessario alcun test per la guarigione se il trattamento parenterale è stato somministrato per i 10 giorni indicati. Tuttavia, tale valutazione può essere utile; la puntura lombare può rivelare anomalie del liquido cerebrospinale, che potrebbero richiedere un attento monitoraggio. Altri esami, come l'emocromo, la conta piastrinica e la radiografia ossea, possono essere eseguiti per confermare ulteriormente la diagnosi di sifilide congenita;

O

• Penicillina G benzatina, 50.000 U/kg IM una volta sola - nei bambini senza anomalie dopo un esame completo (esame del liquido cerebrospinale, radiografia ossea, emocromo con conta piastrinica), dopo il quale si raccomanda un controllo. Se durante l'esame del neonato viene rilevata una patologia o questa non è stata eseguita, o se l'esame del liquido cerebrospinale non può essere interpretato come contaminazione ematica, in tali casi è necessario un ciclo di penicillina di 10 giorni secondo il regime terapeutico sopra indicato.
• Al neonato deve essere somministrata benzatina penicillina G, 50.000 U/kg IM una volta sola, se la madre è stata trattata: a) durante la gravidanza, in base allo stadio della malattia e più di 4 settimane prima del parto, b) per la sifilide precoce e i titoli dei test sierologici non treponemici sono diminuiti di un fattore 4, oppure c) per la sifilide latente tardiva e i titoli dei test non treponemici sono rimasti stabili o diminuiti e non vi è alcuna evidenza di recidiva o reinfezione nella madre. (Nota: alcuni medici non trattano questi neonati, ma eseguono un attento monitoraggio sierologico). In tali situazioni, se i risultati dei test non treponemici del neonato sono negativi, non è necessario alcun trattamento.
• Il trattamento dei neonati non viene eseguito se la madre è stata trattata prima della gravidanza e, con ripetuti monitoraggi clinici e sierologici, i titoli dei test sierologici non treponemici sono rimasti bassi o stabili prima e durante la gravidanza e al momento del parto (VDRL inferiore o uguale a 1:2; RPR inferiore o uguale a 1:4). In questi casi, alcuni esperti prescrivono la benzatina penicillina G, 50.000 U/kg IM, una sola volta, soprattutto se non vi è alcuna garanzia che verrà eseguito un monitoraggio successivo.

Diagnosi e trattamento della sifilide congenita nei neonati e nei bambini più grandi

Se i bambini risultano positivi ai test sierologici per la sifilide dopo il periodo neonatale (dopo 1 mese di vita), è necessario determinare lo stato sierologico della madre e i risultati dei test precedenti per valutare se il bambino è affetto da sifilide congenita o acquisita (se acquisita, vedere Sifilide primaria e secondaria e Sifilide latente). In caso di sospetto di sifilide congenita, il bambino deve essere sottoposto a una valutazione completa: esame del liquido cerebrospinale per conta cellulare, proteine e VDRL (i risultati del liquido cerebrospinale sono considerati anormali se VDRL è positiva, la citosi è superiore a 5 leucociti/mm3 e/o le proteine sono > 40 mg/dL); esame oculistico, altri esami come radiografia delle ossa lunghe, emocromo, conta piastrinica, esame dell'udito* se clinicamente indicato. Ogni bambino sospettato di avere la sifilide congenita o che presenta sintomi neurologici deve essere trattato con penicillina G cristallina acquosa, 200.000-300.000 unità/kg/giorno per via endovenosa (50.000 unità/kg ogni 4-6 ore) per 10 giorni.

**Se il neonato presenta titoli non treponemici negativi e la probabilità di infezione è bassa, alcuni esperti raccomandano di somministrare benzatina penicillina G, 50.000 unità/kg IM in un'unica dose nel caso in cui il neonato sia in incubazione, seguita da un attento monitoraggio sierologico.

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Osservazione di follow-up

Tutti i neonati con test sierologici positivi per la sifilide (o un neonato la cui madre sia risultata positiva ai test sierologici per la sifilide prima del parto) devono essere attentamente monitorati e sottoposti a test sierologici (test non treponemici) ogni 2-3 mesi fino a quando i risultati dei test non diventano negativi o diminuiscono di un fattore 4. I titoli non treponemici dovrebbero diminuire entro i 3 mesi di età e diventare negativi entro i 6 mesi, a meno che il neonato non sia stato infettato (titoli positivi derivanti dal trasferimento passivo di anticorpi IgG dalla madre) o sia stato infettato ma abbia ricevuto un trattamento adeguato (la risposta al trattamento può essere ritardata se il neonato è stato trattato dopo il periodo neonatale). Se i titoli rimangono stabili o aumentano da 6 a 12 mesi, il neonato deve essere nuovamente testato con test del liquido cerebrospinale e sottoposto a un ciclo completo di 10 giorni di penicillina G parenterale.

I test treponemici non sono raccomandati per valutare la risposta al trattamento perché, se il bambino è stato infettato, i risultati potrebbero rimanere positivi nonostante il successo della terapia. Gli anticorpi contro i treponemi trasferiti passivamente dalla madre possono essere rilevabili fino a 15 mesi di età. Se vengono rilevati test treponemici positivi in un bambino di età superiore ai 18 mesi, la sifilide viene classificata come congenita. Se i test non treponemici risultano negativi entro questa età, non sono necessari ulteriori esami o trattamenti. Se i test non treponemici risultano positivi entro i 18 mesi, il bambino deve essere riesaminato e trattato per la sifilide congenita.

I bambini con anomalie iniziali del liquido cerebrospinale dovrebbero sottoporsi a un nuovo esame del liquido cerebrospinale ogni 6 mesi fino a quando i risultati non tornano alla normalità. Il riscontro di una VDRL positiva al liquido cerebrospinale o di anomalie del liquido cerebrospinale non causate da altre patologie è un'indicazione per la rivalutazione del bambino per possibile neurosifilide.

Il follow-up dei bambini trattati per sifilide congenita dopo il periodo neonatale deve essere lo stesso dei neonati.

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Note speciali

Allergia alla penicillina nel trattamento della sifilide

I neonati e i bambini che necessitano di un trattamento antisifilitico e che sono allergici alla penicillina o che sviluppano una reazione allergica presumibilmente ai derivati della penicillina devono essere trattati con penicillina dopo desensibilizzazione, se necessario. Il test cutaneo può essere utile in alcuni pazienti in determinate circostanze (vedere Gestione dei pazienti con allergia alla penicillina). Non vi sono dati sufficienti sull'uso di altri agenti antimicrobici come il ceftriaxone; un attento monitoraggio sierologico e l'esame del liquido cerebrospinale sono necessari quando si utilizzano agenti non penicillini.

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Infezione da HIV e sifilide

Non vi è alcuna prova che i neonati affetti da sifilide congenita, le cui madri sono coinfette da HIV, necessitino di test, trattamenti o monitoraggi speciali per la sifilide rispetto a tutti gli altri neonati.

L'efficacia della prevenzione e dell'individuazione della sifilide congenita dipende dall'individuazione della sifilide nelle donne in gravidanza e, pertanto, dallo screening sierologico di routine alla prima visita durante la gravidanza. Nei gruppi e nelle popolazioni considerati ad alto rischio di sifilide congenita, i test sierologici e la raccolta dell'anamnesi sessuale devono essere eseguiti alla 28a settimana di gravidanza e al momento del parto. Inoltre, è necessario raccogliere informazioni sul trattamento del partner sessuale per valutare la probabilità di reinfezione nella donna in gravidanza. Tutte le donne in gravidanza affette da sifilide devono sottoporsi al test per l'infezione da HIV.

Si raccomanda il test sierologico del siero materno, ma non lo screening di routine del siero o del sangue del cordone ombelicale nei neonati, poiché il test sierologico del neonato potrebbe risultare negativo se la madre presenta bassi titoli o ha contratto l'infezione nelle fasi avanzate della gravidanza. Nessun neonato dovrebbe essere dimesso dall'ospedale senza aver eseguito almeno una volta il test sierologico materno durante la gravidanza.

Visita e trattamento del bambino nel primo mese di vita.