Sindrome del tunnel carpale

Nel quadro clinico, la sindrome del tunnel carpale si manifesta con parestesia e dolore alle dita. Il dolore si irradia spesso all'avambraccio, meno frequentemente alla spalla. L'ipoestesia è limitata alla superficie palmare del primo dito, alle superfici dorsale e palmare del secondo, quarto e quinto dito. La sensibilità sulla superficie palmare della mano non è compromessa, poiché il ramo cutaneo della metà interna del palmo si diparte dal tronco principale del nervo mediano leggermente al di sopra del polso e quindi non viene compresso. A differenza della sindrome del pronatore rotondo, con compressione del nervo mediano nel canale carpale, non si rileva paresi dei flessori delle dita. A livello del polso, un ramo motorio si diparte dal nervo mediano, innervando i muscoli della parte esterna dell'eminenza tenare del primo dito: l'abduttore breve e il flessore breve opposti del pollice. Quest'ultimo muscolo ha una doppia innervazione dai nervi mediano e ulnare, quindi nella sindrome del tunnel carpale si evidenziano chiaramente solo debolezza di opposizione e abduzione del pollice. Spesso si verifica ipotrofia dell'eminenza del primo dito. L'iperidrosi della mano si verifica con questa patologia più frequentemente dell'ipoidrosi. I principali test diagnostici sono il test di flessione del polso e il sintomo di picchiettamento lungo la proiezione del nervo mediano a livello del polso. Il test del laccio emostatico e quello di elevazione hanno un ulteriore valore diagnostico.

La diagnosi differenziale delle diverse varianti topografiche di tali sindromi lungo il nervo mediano si basa sulla specificazione della zona di parestesia, ipoalgesia, coinvolgimento dei muscoli corrispondenti (paresi, ipotrofia), dati ottenuti durante la percussione e la compressione lungo il nervo, nonché dati elettrofisiologici. Nel quadro clinico, la maggior parte delle parestesie è rappresentata dalle porzioni distali delle mani.

Nelle fasi iniziali della malattia, le parestesie notturne compaiono per prime, con grande costanza e intensità. I pazienti si svegliano con una sensazione di intorpidimento e formicolio principalmente alle II-III dita o all'intera mano. Nella fase iniziale della malattia, gli episodi di parestesia si verificano 1-2 volte a notte e scompaiono pochi minuti dopo il risveglio. Successivamente, le parestesie notturne diventano frequenti e dolorose, disturbando il sonno. Il lavoro manuale intenso e prolungato durante il giorno e la posizione delle mani sul petto contribuiscono alle parestesie notturne. Se un paziente con sindrome del tunnel carpale bilaterale si gira su un fianco durante il sonno, le parestesie compaiono prima nell'arto superiore che si trova più in alto. Le parestesie possono essere arrestate strofinando e scuotendo la mano, picchiettando o appendendo gli arti superiori oltre il bordo del letto o camminando con movimenti oscillatori.

Nella fase successiva della malattia si aggiungono anche parestesie diurne. Le parestesie diurne sono provocate da lavori manuali intensivi con tensione prolungata dei muscoli flessori delle dita (mungitura, trasporto di oggetti pesanti, lavori di assemblaggio su un nastro trasportatore, scrittura, ecc.), nonché da movimenti degli arti superiori in posizione elevata (imbianchini, elettricisti, ecc.).

Durante un attacco di parestesia, la maggior parte dei pazienti avverte anche dolore all'arto superiore corrispondente, di localizzazione non chiara, principalmente nella sua parte distale (dita, mano, avambraccio). Talvolta il dolore si diffonde in direzione prossimale, fino all'articolazione della spalla. Il dolore è sordo, di natura dolente e si avverte nei tessuti profondi. Con il progredire della malattia, si intensifica e gradualmente diventa estremamente pronunciato e bruciante.

Un sintomo precoce della sindrome del tunnel carpale è l'intorpidimento mattutino delle mani, che si manifesta prima della parestesia e del dolore. Dopo il sonno, i pazienti avvertono rigidità e gonfiore di mani e dita, ma non vi sono segni di edema chiaramente visibili. L'intorpidimento mattutino delle mani si attenua gradualmente e scompare in 20-60 minuti. Le varianti più comuni di localizzazione dei disturbi della sensibilità sono la superficie palmare del terzo (92% dei pazienti) e del secondo dito (71% dei pazienti). Metà dei pazienti presenta ipoalgesia cutanea del quarto dito e il 40% del primo dito.

I disturbi motori nella sindrome del tunnel carpale si manifestano nella fase avanzata del danno ai rami del nervo mediano. Inizialmente si rileva una paresi dei muscoli corrispondenti e, dopo 2-3 settimane, si nota anche la loro atrofia (inizialmente i muscoli tenari). Per l'analisi clinica dei disturbi motori, le varianti dell'innervazione individuale dei muscoli tenari sono di grande importanza. Durante la dinamometria, la forza di compressione sul lato della sindrome del tunnel carpale è inferiore di 10-25 kg rispetto alla mano sana.

I disturbi vegetativi nella sindrome del tunnel carpale sono comuni e si manifestano con acrocianosi o pallore (spasmo dei vasi delle dita), sudorazione alterata (iper- o ipoidrosi, determinata dai dattilogrammi con ninidrina), alterazioni del trofismo cutaneo e ungueale (ipercheratosi dello strato corneo del palmo, opacizzazione della lamina ungueale, ecc.). I disturbi vasomotori si manifestano con una maggiore sensibilità al freddo, freddezza della mano durante gli attacchi di parestesia e alterazioni del colore della pelle delle dita. Se tali manifestazioni sono significative, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con il morbo di Raynaud. L'attenuazione delle manifestazioni cliniche dopo iniezioni locali di idrocortisone o dopo decompressione chirurgica del tunnel carpale conferma la loro connessione patogenetica con la sindrome del tunnel.

Nella maggior parte dei casi, la sindrome del tunnel carpale deve essere differenziata dalle manifestazioni neurologiche dell'osteocondrosi cervicale con lesioni discogeniche (spondilogeniche) delle radici spinali CVI-CVIII. Entrambe le patologie neurologiche si riscontrano spesso nelle stesse fasce d'età e la coesistenza di queste patologie nello stesso paziente è spesso possibile. Si possono identificare i seguenti segni diagnostici differenziali.

1. La sindrome radicolare spondilogena è accompagnata da sintomi vertebrali (levigatezza della lordosi cervicale, mobilità limitata di questa sezione della colonna vertebrale, dolorabilità dei punti paravertebrali alla palpazione, dolore spontaneo al collo - cervicalgia) e tensione dei muscoli paravertebrali. Questi sintomi sono assenti nei pazienti con sindrome del tunnel carpale.
2. La localizzazione dei disturbi della sensibilità e la sequenza di diffusione di dolore e parestesie sono diverse. Nella sindrome del tunnel carpale, dolore e disturbi della sensibilità tattile si osservano solo nell'area delle falangi distali della superficie dorsale delle dita, mentre nella sindrome radicolare l'ipoestesia si diffonde a tutta la mano e all'avambraccio nella zona del dermatomero. L'osteocondrosi cervicale è caratterizzata dalla comparsa di dolore e parestesie provenienti dalla colonna vertebrale e dal cingolo scapolare, che si diffondono in direzione distale. Nella sindrome del tunnel carpale, parestesie e dolore iniziano nella parte distale dell'arto superiore. Solo in caso di significativo aumento del dolore intenso, il dolore si diffonde in direzione prossimale all'articolazione del gomito e non oltre l'articolazione della spalla.
3. I disturbi motori nella sindrome radicolare cervicale si estendono ai muscoli del miotomo corrispondente (questi muscoli si trovano sulla mano, sull'avambraccio e sulla spalla), con riduzione dei riflessi profondi nella mano. Nella sindrome del tunnel carpale, si riscontrano paresi e ipotrofia dei soli muscoli tenari.
4. I test che provocano parestesie negli arti superiori causano quasi sempre parestesie nella mano e nelle dita nella sindrome del tunnel carpale e sono assenti nell'osteocondrosi cervicale.
5. Le iniezioni locali di idrocortisone nell'area del tunnel carpale eliminano il dolore e la parestesia causati da questa sindrome. Tali iniezioni sono inefficaci nell'osteocondrosi cervicale.

I reperti radiologici dell'osteocondrosi cervicale devono essere interpretati tenendo conto solo delle caratteristiche del quadro clinico, poiché i pazienti Vj con sindrome del tunnel carpale presentano anche segni radiologici di alterazioni degenerative-distrofiche della colonna cervicale.

Spesso è necessario differenziare la sindrome del tunnel carpale dalla sindrome scaleno spondilogena (sindrome di Naffziger), in cui parestesia e dolore si estendono a tutto l'arto superiore e, dopo una notte di sonno, si notano gonfiore (pastosità) della mano e cianosi. La pulsazione dell'arteria radiale può diminuire con l'inspirazione profonda e il test di Edson. L'iperstesia si verifica non solo sulla pelle della mano, ma anche sull'avambraccio e sulla spalla. Il riflesso di flessione del gomito è ridotto. La palpazione e la tensione del muscolo scaleno anteriore sono dolorose. Tutti questi sintomi sono assenti nella sindrome del tunnel carpale.

In caso di sindrome del tunnel carpale bilaterale, si devono escludere manifestazioni di polineuropatia (tossica, tossico-infettiva), polineuropatia endogena (dismetabolica) (diabetica, nefrogenica) e malattia da vibrazioni.

Dolore localizzato con irradiazione in direzione distale e prossimale dalla mano si verifica in caso di danno ai legamenti e alle guaine tendinee. L'irradiazione del dolore crea un'impressione complessa del coinvolgimento dei nervi dell'intera mano nel processo. Questo gruppo di patologie è simile alla sindrome del tunnel carpale nel meccanismo generale di sviluppo della malattia: sovraccarico dei tendini e dei muscoli della mano. Spesso si osserva una combinazione di danno ai legamenti, alle guaine tendinee e al nervo mediano. In questo caso, è necessario distinguere una componente di danno ai rami del nervo mediano e una componente di danno ai tendini e alle formazioni periostali.

La malattia di De Quervain (stiloidite del radio) è comune, con dolore che si diffonde alla mano e al primo dito. Tuttavia, il dolore è localizzato lungo la superficie radiale della mano e del primo dito, cosa che non si osserva nella sindrome del tunnel carpale. Nella malattia di De Quervain, il dolore è più pronunciato a livello del gloss del processo stiloideo del radio. È provocato dall'abduzione ulnare della mano; l'ampiezza di tale abduzione è limitata. Per confermare la malattia di De Quervain, viene eseguita una radiografia del processo stiloideo per rilevare l'edema dei tessuti molli e l'ispessimento locale del legamento dorsale del palmo al di sopra del processo stiloideo. Nella malattia di De Quervain, la parestesia è rara ed è associata al coinvolgimento secondario del ramo superficiale del nervo radiale. In questi casi, l'ipestesia si diffonde alla superficie dorsale della mano, cosa che non si osserva nella sindrome del tunnel carpale.

Dolore e disturbi del movimento delle dita si verificano in caso di legamentite stenosante delle guaine dei tendini flessori delle dita. All'esordio della malattia, il dolore si manifesta alla base delle dita, talvolta si diffonde al dorso della mano e al primo e secondo dito, il che può creare una falsa impressione di coinvolgimento dei rami del nervo mediano. Nella diagnosi differenziale, si tiene conto del fatto che il dolore si intensifica piegando e dispiegando le dita. Anche la palpazione di quest'area o la pressione sulla base delle dita con uno strumento da lavoro causano un aumento del dolore. In una fase successiva, la mobilità delle articolazioni interfalangee è compromessa ("schiocco di dita"), rendendo la diagnosi differenziale più facile.

La sindrome del tunnel intermetacarpale si verifica quando il nervo digitale comune (n. digitalis communis) è interessato a livello delle teste delle ossa metacarpali, situate in un apposito canale intermetacarpale. Con ripetute estensioni forzate delle dita, si può sviluppare un danno compressivo-ischemico a questo nervo nella falange principale. Il dolore è localizzato nella zona della superficie dorsale della mano e si diffonde alla zona interdigitale. Nella fase acuta, questi dolori si irradiano spesso in direzione prossimale, così come alle parti distali dell'avambraccio. Una localizzazione simile del dolore si osserva durante una riacutizzazione della sindrome del tunnel carpale, che può causare una determinazione errata del livello di danno al nervo mediano. Alla palpazione tra le teste delle ossa metacarpali, si verificano parestesie da proiezione e dolore alle superfici delle dita rivolte l'una verso l'altra.

Nello stadio avanzato della malattia, viene anche individuata la zona di ipoalgesia. Tali sintomi locali non si osservano nei pazienti con sindrome del tunnel carpale.

La sindrome del nervo interosseo anteriore si verifica quando è interessato il ramo del nervo mediano al di sotto del pronatore rotondo. In questi casi, il piccolo ramo distale di questo nervo si trova inizialmente adiacente alla membrana interossea anteriore, poi alla superficie dorsale del periostio della porzione interna del radio, dove si divide in una serie di sottili rami radicali che penetrano nel legamento carpale dorsale e nella capsula articolare del polso. Il nervo interosseo anteriore innerva anteriormente le articolazioni radiocarpale e intercarpale.

Quando viene colpito il ramo terminale del nervo interosseo anteriore, si manifesta dolore nella zona del polso. Per diagnosticare questa neuropatia, è possibile eseguire un blocco nervoso con novocaina. L'ago viene inserito attraverso il muscolo pronatore rotondo fino a toccare l'osso, quindi la punta dell'ago viene leggermente tirata verso il centro, in direzione della membrana interossea. Dopo l'anestesia, il dolore al polso si attenua temporaneamente e la funzionalità della mano migliora. Anche un test di iperestensione del polso aiuta nella diagnosi.

Quando il tronco comune del nervo mediano viene danneggiato, si sviluppano paralisi e atrofia di tutti i muscoli innervati, con la perdita della capacità di flettere il primo e il secondo dito e di opporre il primo al quinto dito. Ciò rende difficile afferrare gli oggetti. La posizione del primo dito cambia, trovandosi sullo stesso piano degli altri. L'atrofia dei muscoli tenari porta all'appiattimento del palmo e la mano assume una forma patologica simile a quella di una zampa di scimmia ("mano di scimmia"). La zona di alterazione della sensibilità dovuta alla sovrapposizione di nervi adiacenti è più piccola del territorio delle sensazioni dolorifiche ed è localizzata principalmente sulla metà radiale della superficie palmare della mano e sul dorso delle falangi distali del secondo e terzo dito. La sensibilità profonda si perde nell'articolazione interfalangea terminale del secondo dito. Non sono rari i disturbi vasomotori e trofici pronunciati a livello cutaneo della mano e delle unghie (arrossamento o sbiancamento, iperidrosi o anidrosi, ipercheratosi o assottigliamento della pelle, opacizzazione delle unghie, ulcere della falange ungueale del secondo dito). In caso di lesione parziale del nervo mediano, si manifesta dolore causalgico e ipoestesia dolorosa, associati alla presenza di fibre simpatiche in questo nervo. In caso di sindrome causalgica marcata, si sviluppa un'immobilizzazione protettiva riflessa degli arti con contrattura antalgica.

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