Sintomi di danno al nervo femorale

Il nervo femorale (n. femorale) è formato dalle fibre dei rami dorsali della divisione primaria anteriore dei nervi spinali LII-LIV, e talvolta LI. Partendo a livello di LI, si trova inizialmente dietro il muscolo grande psoas, per poi emergere da sotto il suo margine esterno. Inoltre, il nervo si trova nel solco tra i muscoli iliaco e grande psoas. Qui è ricoperto superiormente dalla fascia iliaca. Le fasce situate sopra il nervo femorale sono divise in quattro lamine: iliaca, preiliaca, trasversa e peritoneale. Tra queste lamine possono esserci fino a tre borse contenenti una piccola quantità di tessuto connettivo e adiposo. Poiché il nervo femorale si trova in uno spazio stretto e fisso tra le ossa pelviche e la fascia iliaca, in questo punto può essere facilmente compresso in caso di emorragia, con la formazione di un ematoma. Il nervo esce dalla cavità pelvica, passando attraverso un tunnel osteofibroso formato dal legamento inguinale (anteriormente), dai rami dell'osso pubico e dall'ileo. Sotto il legamento, il nervo passa attraverso una lacuna muscolare. All'uscita dalla coscia, il nervo si trova sotto le foglietti della fascia larga della coscia, che ricoprono i muscoli iliaco e pettineo. Qui si trova nel triangolo femorale, limitato superiormente dal legamento inguinale, esternamente dal muscolo sartorio e internamente dal muscolo adduttore lungo. Sul lato laterale del triangolo femorale, la foglia profonda della fascia larga della coscia passa nella fascia iliaca che ricopre il muscolo ileopsoas. L'arteria femorale si trova medialmente al nervo. A questo livello, il nervo femorale può anche essere compresso da un ematoma.

Sopra il legamento inguinale, il nervo femorale invia rami ai muscoli iliaci, grande e piccolo lombari. Questi muscoli flettono la coscia all'altezza dell'articolazione dell'anca, ruotandola verso l'esterno; con la coscia ferma, flettono la parte lombare della colonna vertebrale, inclinando il busto in avanti.

Test per determinare la forza di questi muscoli:

1. in posizione supina, il soggetto solleva verso l'alto l'arto inferiore raddrizzato; l'esaminatore resiste a questo movimento premendo il palmo della mano al centro della zona della coscia;
2. in posizione seduta su uno sgabello, il soggetto piega l'arto inferiore all'altezza dell'articolazione dell'anca; l'esaminatore impedisce questo movimento opponendo una resistenza a livello del terzo inferiore della coscia;
3. Partendo da una posizione supina (su una superficie dura), si chiede al soggetto di sedersi senza l'aiuto degli arti superiori, tenendo gli arti inferiori fissati al letto.

Al di sotto del legamento inguinale o distalmente, il nervo femorale si divide in rami motori e sensitivi. I primi innervano i muscoli pettineo, sartorio e quadricipite, i secondi la cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia nella regione dei due terzi inferiori della superficie anteriore e antero-interna della coscia, la superficie antero-interna della gamba e talvolta il bordo interno del piede a livello del malleolo mediale.

Il muscolo pettineo (m. pectineus) flette, adduce e ruota la coscia verso l'esterno.

Il muscolo sartorio (m. sartorius) flette l'arto inferiore a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, ruotando la coscia verso l'esterno.

Test per determinare la forza del muscolo sartorio: al soggetto viene chiesto di piegare moderatamente l'arto inferiore a livello delle articolazioni del ginocchio e dell'anca e di ruotare la coscia verso l'esterno in posizione supina; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto. Un test simile può essere eseguito anche con il soggetto seduto su una sedia.

Il muscolo quadricipite femorale flette la coscia a livello dell'articolazione dell'anca ed estende la gamba a livello dell'articolazione del ginocchio.

Test di forza del quadricipite:

1. in posizione sdraiata su una stecca, l'arto inferiore è piegato a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, alla persona esaminata viene chiesto di raddrizzare l'arto inferiore; l'esaminatore resiste a questo movimento ed esamina il muscolo contratto;
2. Seduto su una sedia, il soggetto estende l'arto inferiore all'altezza dell'articolazione del ginocchio; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

La presenza di ipotrofia di questo muscolo può essere determinata misurando la circonferenza della coscia a livelli rigorosamente simmetrici (solitamente 20 cm sopra il bordo superiore della rotula).

Il nervo femorale viene danneggiato da traumi (compresi ematomi traumatici e spontanei lungo il suo decorso, ad esempio nell'emofilia, durante il trattamento con anticoagulanti, ecc.), linfoadenite inguinale, ascesso appendicolare, ecc.

Il quadro clinico del danno al nervo femorale nel solco tra i muscoli iliaci e lombari o nel triangolo femorale è pressoché identico. Inizialmente, il dolore si manifesta nella zona inguinale. Questo dolore si irradia alla regione lombare e alla coscia. L'intensità del dolore aumenta rapidamente fino a raggiungere un livello forte e costante.

L'articolazione dell'anca viene solitamente mantenuta in posizione di flessione e rotazione esterna. I pazienti assumono una posizione caratteristica a letto. Spesso giacciono sul lato interessato, con la colonna lombare, le anche e le ginocchia piegate: contrattura in flessione dell'articolazione dell'anca. L'estensione dell'articolazione dell'anca aumenta il dolore, ma altri movimenti sono possibili se l'arto inferiore rimane in posizione flessa.

In caso di emorragia a livello del muscolo iliaco, si verifica una paralisi dei muscoli innervati dal nervo femorale, tuttavia ciò non sempre accade. Quando si forma un ematoma, di solito viene colpito solo il nervo femorale. In casi molto rari, può essere coinvolto anche il nervo cutaneo laterale della coscia. Il danno al nervo femorale si manifesta generalmente con una pronunciata paresi dei flessori dell'anca e degli estensori della parte inferiore della gamba, con conseguente perdita del riflesso del ginocchio. Stare in piedi, camminare, correre e soprattutto salire le scale diventano difficili. I pazienti cercano di compensare la perdita di funzionalità del muscolo quadricipite contraendo il muscolo che tende la fascia larga della coscia. Camminare su una superficie piana è possibile, ma l'andatura diventa particolare; l'arto inferiore è eccessivamente esteso all'altezza del ginocchio, per cui la parte inferiore della gamba viene eccessivamente proiettata in avanti e il piede atterra sul pavimento con tutta la pianta. I pazienti evitano di piegare l'arto inferiore all'altezza del ginocchio, poiché non sono in grado di raddrizzarlo. La rotula non è fissa e può essere mossa passivamente in diverse direzioni.

La variante nevralgica del danno al nervo femorale è caratterizzata dal sintomo di Wasserman: il paziente è sdraiato a pancia in giù; l'esaminatore solleva l'arto disteso verso l'alto, causando dolore lungo la superficie anteriore della coscia e nella zona inguinale. Lo stesso accade quando si piega l'articolazione del ginocchio (sintomo di Matskevich). Il dolore aumenta anche in posizione eretta quando si piega il corpo all'indietro. I disturbi della sensibilità sono localizzati nei due terzi inferiori della superficie anteriore e antero-interna della coscia, nella superficie antero-interna della tibia e nel bordo interno del piede. Possono associarsi disturbi vasomotori e trofici.

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