Sintomi di danno al nervo safeno

Il nervo safeno (n. safeno) è il ramo terminale e più lungo del nervo femorale, derivato dalle radici spinali LII-LIV. Dopo aver lasciato il nervo femorale a livello del legamento inguinale o al di sopra di esso, si trova lateralmente all'arteria femorale nella porzione postero-mediale del triangolo femorale. Quindi entra insieme alla vena e all'arteria femorale nel canale adduttore (sottosartoriale o canale di Gunter), che ha una sezione trasversale triangolare. Due lati del triangolo formano muscoli e il tetto del canale è formato da una fitta fascia intermuscolare, che si estende tra il muscolo vasto mediale della coscia e il muscolo adduttore lungo nella parte superiore del canale. Nella parte inferiore del canale, questa fascia si attacca al muscolo grande adduttore (fascia sottosartoria). Il muscolo sartorio è adiacente al tetto del canale dall'alto e si muove rispetto ad esso. Il grado di tensione e le dimensioni del lume del nervo variano a seconda della contrazione del vasto mediale e dei muscoli adduttori della coscia. Solitamente, prima di uscire dal canale, il nervo sottocutaneo si divide in due rami: il ramo infrapatellare e il ramo discendente. Quest'ultimo accompagna la lunga vena nascosta e scende fino alla tibia. I nervi possono penetrare la fascia sottosartoria insieme o attraverso aperture separate. In questo caso, entrambi i nervi si localizzano sulla fascia sotto il muscolo sartorio e fuoriescono sotto la pelle, piegandosi a spirale attorno al tendine di questo muscolo e talvolta perforandolo. Il ramo infrapatellare cambia direzione più bruscamente di quello discendente. È situato lungo l'asse longitudinale della coscia, ma nel terzo inferiore della coscia può cambiare direzione di 100° e dirigersi quasi perpendicolarmente all'asse dell'arto. Questo nervo innerva non solo la pelle della superficie mediale dell'articolazione del ginocchio, ma anche la sua capsula interna. Il ramo discendente si dirama verso la cute della superficie interna della tibia e del bordo interno del piede. Di interesse pratico è il piccolo ramo che passa tra la parte superficiale e quella profonda del legamento collaterale tibiale (interno). Può essere lesionato (compresso) da un menisco caduto, da speroni ossei ipertrofici lungo i bordi dell'articolazione, durante interventi chirurgici.

Il danno al nervo safeno si verifica in individui di età superiore ai 40 anni senza traumi pregressi. Questi presentano significativi depositi di grasso sulle cosce e un certo grado di conformazione a O degli arti inferiori (ginocchio varo). La torsione interna (rotazione attorno all'asse) della tibia è spesso associata alla sindrome da danno a questo nervo. Alterazioni intraarticolari e periarticolari nell'articolazione del ginocchio non sono rare. Pertanto, questi sintomi sono spesso spiegati solo dal danno all'articolazione, senza presupporre una possibile natura neurogena del dolore. Il trauma diretto alla coscia associato a questa neuropatia è raro (solo nei giocatori di football americano). Alcuni pazienti hanno una storia di danno all'articolazione del ginocchio, solitamente causato non da un trauma diretto, ma dal trasferimento di una combinazione di effetti angolari e torsionali all'articolazione. Questo tipo di lesione può causare una rottura del menisco interno nel sito di inserzione o una rottura della cartilagine. Di solito, quando disturbi muscoloscheletrici o ipermobilità articolare impediscono il movimento, non si presume una base neurogena per il dolore persistente e la disfunzione. Tuttavia, tali alterazioni possono essere una causa anatomica di trauma cronico del nervo safeno.

Il quadro clinico della lesione del nervo safeno dipende dalla lesione combinata o isolata dei suoi rami. Quando è interessato il ramo infrapatellare, il dolore e i possibili disturbi sensoriali saranno nella maggior parte dei casi limitati all'area della parte interna dell'articolazione del ginocchio. Quando è interessato il ramo discendente, sintomi simili si riferiranno alla superficie interna della tibia e del piede. La neuropatia è caratterizzata da un aumento del dolore durante l'estensione dell'arto a livello dell'articolazione del ginocchio. Il sintomo della compressione delle dita è molto importante per la diagnosi se, durante l'esecuzione, il livello superiore di provocazione della parestesia o del dolore nella zona di innervazione del nervo safeno corrisponde al punto di uscita del nervo dal canale adduttore. Questo punto si trova circa 10 cm sopra il condilo interno del femore. La ricerca di questo punto viene eseguita come segue. I polpastrelli vengono posizionati a questo livello sulla parte antero-interna del muscolo vasto mediale della coscia e poi scivolano all'indietro fino a toccare il bordo del muscolo sartorio. In questo punto si trova l'apertura di uscita del nervo safeno.

Nella diagnosi differenziale, è necessario tenere conto dell'area di distribuzione delle sensazioni dolorose. Se il dolore (parestesia) viene avvertito sulla superficie interna dell'arto inferiore, dall'articolazione del ginocchio fino al primo dito, è necessario differenziare un danno grave del nervo femorale dalla neuropatia del suo ramo terminale, il nervo safeno. Nel primo caso, il dolore si diffonde anche alla superficie anteriore della coscia ed è possibile anche una riduzione o una perdita del riflesso del ginocchio. Nel secondo caso, la sensazione dolorosa è solitamente localizzata non più in alto dell'articolazione del ginocchio, non vi è perdita del riflesso del ginocchio né disturbi sensoriali sulla superficie anteriore della coscia e il punto di insorgenza del dolore con la compressione del dito corrisponde al punto di uscita del nervo safeno dal canale. Se le sensazioni dolorose sono limitate alla parte interna dell'articolazione del ginocchio, è necessario differenziare la neuropatia del nervo safeno, ad esempio, da una posizione dell'articolazione del ginocchio, come l'infiammazione del legamento collaterale tibiale o una lesione acuta del menisco. La presenza di questi disturbi e disfunzioni articolari è facilmente ipotizzabile in base al dolore intenso, alla dolorabilità della superficie interna dell'articolazione del ginocchio e al dolore acuto durante il movimento. La diagnosi definitiva di neuropatia del ramo infrapatellare del nervo safeno è facilitata dall'identificazione del livello superiore di stimolazione delle sensazioni dolorose con la compressione digitale. Questo livello corrisponde al sito di compressione del nervo. Di valore diagnostico è almeno un temporaneo indebolimento del dolore dopo un'iniezione di idrocortisone in questo punto, così come l'identificazione di disturbi sensoriali nella zona cutanea della superficie interna dell'articolazione del ginocchio.

La nevralgia prepatellare è caratterizzata da: anamnesi di trauma diretto alla rotula, solitamente dovuto a caduta sulle ginocchia; insorgenza immediata o ritardata di diverse settimane dal momento della lesione di dolore nevralgico sotto la rotula; rilevazione tramite palpazione di un punto doloroso solo a livello della parte centrale del bordo interno della rotula; incapacità, a causa dell'aumento del dolore, di inginocchiarsi, di piegare a lungo gli arti inferiori a livello delle articolazioni del ginocchio, di salire le scale e, in alcuni casi, di camminare; completa cessazione del dolore dopo l'asportazione chirurgica del fascio neurovascolare che innerva le borse prepatellari. Tutti questi sintomi non sono caratteristici di un danno al nervo sottocutaneo.

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