Sintomi della glomerulonefrite acuta post-streptococcica

I sintomi della glomerulonefrite poststreptococcica acuta causata da streptococco emolitico di gruppo A sono ben noti. Lo sviluppo della nefrite è preceduto da un periodo di latenza, che dopo la faringite dura 1-2 settimane, e dopo un'infezione cutanea dura solitamente 3-6 settimane. Durante il periodo di latenza, in alcuni pazienti viene rilevata microematuria, che precede il quadro clinico completo della nefrite.

In alcuni pazienti, i sintomi della glomerulonefrite acuta poststreptococcica consistono nella presenza di sola microematuria, mentre in altri si sviluppano macroematuria, proteinuria, talvolta fino a livelli nefrosici (>3,5 g/die/1,73 m²), ipertensione arteriosa ed edema ^. In rari casi, il decorso clinico diventa "rapidamente progressivo", con rapido aumento dell'uremia, che di solito si associa allo sviluppo di una diffusa proliferazione extracapillare nei glomeruli e alla formazione di un gran numero di "semilucce" (nefrite extracapillare). Tuttavia, più spesso, i sintomi della glomerulonefrite acuta poststreptococcica sono praticamente assenti. Durante le epidemie, il numero di pazienti con la forma subclinica è 1,5 volte superiore al numero di pazienti con un quadro clinico conclamato. In uno studio su bambini con infezione streptococcica delle vie respiratorie superiori, si sono verificati 19 casi subclinici per ogni caso di nefrite con manifestazioni cliniche. In studi prospettici su famiglie, il rapporto tra casi subclinici e clinici variava da 4,0 a 5,3.

La sindrome nefritica acuta, come manifestazione della fase acuta della scarlattina, fu descritta per la prima volta durante un'epidemia del XVIII secolo. La sindrome nefritica acuta rimane la manifestazione più caratteristica della glomerulonefrite proliferativa diffusa acuta post-streptococcica ed è comunemente chiamata glomerulonefrite acuta. Il 40% dei pazienti presenta un quadro clinico dettagliato della sindrome nefritica acuta: edema, ematuria, ipertensione, oliguria, e il 96% dei pazienti presenta almeno due di questi sintomi. Un quadro tipico di un paziente con glomerulonefrite proliferativa diffusa acuta post-streptococcica è quello di un ragazzo di età compresa tra 2 e 14 anni, che sviluppa improvvisamente edema delle palpebre e del viso, l'urina diventa scura con una diminuzione della sua quantità e la pressione sanguigna aumenta. In un caso tipico, il volume di urina aumenta dopo 4-7 giorni, seguito da una rapida scomparsa dell'edema e dalla normalizzazione della pressione sanguigna.

• L'ematuria è un segno obbligatorio, che può essere l'unica manifestazione di nefrite; solo in casi eccezionali è possibile diagnosticare una glomerulonefrite acuta con un sedimento urinario normale. La microematuria viene rilevata in 2/3 dei pazienti, mentre nei restanti casi l'urina è di colore marrone scuro. La macroematuria di solito scompare dopo un aumento della diuresi, ma la microematuria può persistere per molti mesi dopo la fase acuta.
• L'edema è il principale disturbo lamentato dalla maggior parte dei pazienti. Negli adolescenti, l'edema è solitamente limitato al viso e alle caviglie, mentre nei bambini più piccoli è più generalizzato. La causa dell'edema nella glomerulonefrite acuta è una diminuzione della filtrazione glomerulare, una manifestazione funzionale del danno ai glomeruli renali: la reazione infiammatoria nei glomeruli porta a una diminuzione della FC, riducendo la superficie di filtrazione dei capillari e causando uno shunt del sangue tra i capillari. In questo caso, il flusso ematico renale è normale o addirittura aumentato. Un'altra causa di edema è la grave ritenzione di sodio, che si osserva anche nei pazienti con FC moderatamente ridotta, mentre la diuresi può aumentare spontaneamente anche prima che la FC venga ripristinata.
• L'ipertensione si sviluppa in oltre l'80% dei pazienti, ma solo la metà di essi necessita di farmaci antipertensivi; raramente, il decorso della glomerulonefrite acuta è complicato dallo sviluppo di encefalopatia ipertensiva. Se si sviluppano sintomi di coinvolgimento del sistema nervoso centrale (sonnolenza o convulsioni), è necessario tenere presente la possibilità di lupus eritematoso sistemico o sindrome emolitico-uremica. La causa dell'ipertensione arteriosa nella glomerulonefrite acuta è un aumento del volume del sangue circolante associato a ritenzione idrica, associato a un aumento della gittata cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche. Il decorso della sindrome nefritica acuta può essere complicato dallo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia a causa della ritenzione idrica e dell'ipertensione arteriosa grave.
• La proteinuria è un segno molto importante di malattia glomerulare, conseguenza di un danno alla parete capillare del glomerulo. Una proteinuria di 3 g/die o più, isolata o associata ad altri segni di sindrome nefrosica, si osserva solo nel 4% dei bambini con quadro clinico di glomerulonefrite poststreptococcica acuta, a differenza dell'alta frequenza di proteinuria "massiva" negli adulti con questa e altre patologie con morfologia di glomerulonefrite proliferativa endocapillare (lupus eritematoso sistemico, nefrite da "shunt", nefrite in ascessi viscerali).

Sintomi aspecifici della glomerulonefrite acuta post-streptococcica, quali malessere generale, debolezza, nausea, talvolta con vomito, spesso completano i segni clinici della glomerulonefrite acuta.

Circa il 5-10% dei pazienti avverte un dolore sordo nella parte bassa della schiena, dovuto allo stiramento della capsula renale a seguito di edema parenchimale. Il decorso della glomerulonefrite acuta nei bambini e negli adulti (soprattutto anziani) varia significativamente. Negli adulti, si osservano molto più spesso dispnea, congestione polmonare, oliguria, proteinuria massiva, azotemia e decesso nella fase acuta della malattia. Una prognosi sfavorevole può essere associata a diabete concomitante, malattie cardiovascolari ed epatiche o alla gravità della malattia renale stessa.

Sintomi della glomerulonefrite poststreptococcica proliferativa diffusa acuta

Sintomi	Frequenza, %
Edema	85
Macroematuria	30
Dolore lombare	5
Oliguria (transitoria)	50
Ipertensione	60-80
Sindrome nefrosica	5

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