Ematuria

L'ematuria è la presenza di sangue nelle urine. Si distingue tra macroematuria e microematuria.

Nelle urine di una persona sana, non si trovano più di 1-2 eritrociti nel campo visivo, ovvero 104-105 ^di questi in una porzione di urina raccolta nell'arco di 12 ore. La presenza ^di 3-5 o più eritrociti nel campo visivo è chiamata ematuria.

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Le cause ematuria

Normalmente, l'ematuria si osserva estremamente raramente. Una condizione relativamente benigna accompagnata da microematuria è considerata la malattia delle sottili membrane basali del glomerulo. Di norma, questi pazienti possono identificare casi di questa malattia nei familiari; la microematuria è isolata e non si sviluppa insufficienza renale.

La microematuria si verifica dopo una camminata o una corsa prolungata, come nei maratoneti o nei soldati impegnati in lunghe marce. In genere, i globuli rossi scompaiono al termine dell'esercizio. Il meccanismo con cui si sviluppa la microematuria da marcia non è stato ancora stabilito. L'osservazione prospettica a lungo termine di persone con microematuria da marcia suggerisce che la sua presenza non aumenta la probabilità di sviluppare una malattia renale cronica progressiva.

La macroematuria non viene mai rilevata nelle persone sane. Di norma, la presenza di macroematuria indica la gravità del danno al tessuto renale e/o alle vie urinarie.

L'ematuria non renale è spesso causata da una compromissione dell'integrità della mucosa delle vie urinarie dovuta a infiammazione, lesioni tumorali e lesioni, spesso accompagnata da ulcerazione. Una delle cause più comuni di ematuria non renale è la formazione di calcoli o il passaggio di un calcolo attraverso gli ureteri, la vescica e l'uretra. Il sanguinamento dalla mucosa delle vie urinarie può essere causato da un sovradosaggio di anticoagulanti.

L'ematuria renale è associata a processi distruttivi nel tessuto renale, compromissione del deflusso venoso e vasculite necrotizzante. L'ematuria glomerulare è solitamente causata da danno immuno-infiammatorio alla membrana basale glomerulare (GBM) o alle sue anomalie congenite. Inoltre, l'ematuria renale si osserva in caso di lesioni tossiche e infiammatorie del tubulo-interstizio e dei tubuli, nonché in caso di aumento della coagulazione intravascolare renale [coagulazione intravascolare disseminata (CID), sindrome da anticorpi antifosfolipidi].

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Cause di ematuria non renale

Causa	Fonte di ematuria
Pietre	Ureteri Vescica urinaria
Tumori	Vie urinarie Adenocarcinoma della prostata Iperplasia prostatica benigna
Infezioni e infestazioni parassitarie	Cistite acuta, prostatite, uretrite causata da batteri o Chlamydia trachomatis Tubercolosi, schistosomiasi delle vie urinarie
Medicinali	Ciclofosfamide (cistite emorragica) Eparina sodica Warfarin
Lesioni	Corpo estraneo nelle vie urinarie Contusioni delle vie urinarie Camminata /corsa lunga

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Cause di ematuria glomerulare

Gruppo

Esempi di malattie

Lesioni primitive dei glomeruli renali Lesioni secondarie (nelle malattie sistemiche) Ereditario/Familiare

Nefropatia da IgA Glomerulonefrite postinfettiva acuta Glomerulonefrite mesangiocapillare Glomerulonefrite rapidamente progressiva Glomerulonefrite fibrillare Nefropatia a lesioni minime Glomerulosclerosi focale segmentale Porpora di Henoch-Schönlein Lupus eritematoso sistemico Sindrome di Goodpasture Vasculite sistemica (in particolare associata ad ANCA) Endocardite infettiva subacuta Crioglobulinemia mista essenziale e associata all'HCV Porpora trombotica trombocitopenica (TTP) Sindrome uremica emolitica Sindrome di Alport Malattia della membrana basale sottile dei glomeruli (ematuria familiare benigna) Malattia di Fabry Onicoartrosi ereditaria

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Cause di ematuria non glomerulare

Gruppo	Esempi di malattie
Tumori	Carcinoma a cellule renali
	Tumore di Wilms (nefroblastoma)
	Mieloma multiplo
	Angiomiolipoma (sclerosi tuberosa)
Vascolare	Infarto renale
	Trombosi della vena renale
	Malformazioni artero-venose
	Ipertensione maligna
Metabolic	Ipercalciuria
	Iperossaluria
	Iperuricosuria
	Cistinuria
Necrosi papillare renale	Assumere analgesici
	Tubercolosi renale
	Uropatia ostruttiva
	Anemia falciforme
	Abuso di alcol
Medicinali	Nefrite tubulointerstiziale acuta indotta da farmaci
Idronefrosi	Qualsiasi origine
Malattia renale cistica	Malattia renale policistica autosomica dominante
	Malattia cistica midollare/nefronoftisi giovanile familiare
	Rene spugnoso midollare
Infortunio	Contusione o schiacciamento del rene
	Lunga camminata/corsa

In tutte le varianti di ematuria, è necessario ricercarne la causa. Nei pazienti con malattia renale cronica e/o delle vie urinarie già diagnosticata, l'ematuria, in particolare la macroematuria, indica sempre un aumento dell'attività o un'esacerbazione della malattia.

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Fattori patogenetici dell'ematuria

La comparsa improvvisa di un insolito colore ematico delle urine, talvolta in piena salute e in assenza di altre manifestazioni dolorose, spaventa sicuramente il paziente, spingendolo a cercare aiuto immediato. Tuttavia, un colore ematico intenso delle urine non indica sempre un'emorragia massiva. Un'eccezione è rappresentata dalle emorragie arteriose renali e delle vie urinarie, senza precedenti traumi o interventi chirurgici. La maggior parte delle emorragie manifestate dall'ematuria è solitamente venosa. Il più delle volte, originano dai plessi fornici che circondano le volte dei calici renali o dalle vene varicose sottomucose del sistema caliceo-pelvico, degli ureteri, della vescica o dell'uretra.

Un sanguinamento intenso è indicato dalla presenza di coaguli nelle urine sature di sangue; in casi particolarmente gravi, la loro formazione davanti al paziente e al medico subito dopo la minzione è segno di un'emorragia massiva che mette a repentaglio la vita del paziente. Nell'ematuria causata da una malattia urologica, si verifica proteinuria, che, di solito, è falsa ed è associata principalmente alla presenza di emoglobina nelle urine, nonché di proteine plasmatiche. Un livello di proteinuria falsa di 0,015 g o superiore in presenza di macroematuria caratterizza un sanguinamento grave e potenzialmente letale e richiede misure diagnostiche e terapeutiche d'urgenza.

In caso di emorragia massiva del rene e delle vie urinarie superiori dovuta a traumi e neoplasie, così come in caso di tumori della vescica e della prostata, la vescica può traboccare di urina con una grande quantità di sangue e coaguli che ostruiscono la zona del collo vescicale e l'apertura interna dell'uretra, e gli elementi muscolari della parete vengono sovrastirati oltre il limite, rendendo impossibile la contrazione del detrusore e l'apertura del collo. La ritenzione urinaria acuta si verifica a causa del tamponamento vescicale. Questi pazienti richiedono un intervento urologico d'urgenza.

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Sintomi ematuria

L'ematuria, insieme all'edema e all'ipertensione arteriosa grave, è considerata una componente essenziale della sindrome nefritica acuta. È caratteristica della glomerulonefrite acuta, inclusa quella poststreptococcica, o indica un aumento dell'attività della glomerulonefrite cronica. La macroematuria è più caratteristica della sindrome nefritica acuta.

La sindrome nefritica acuta nella glomerulonefrite acuta è talvolta associata a segni di insufficienza renale acuta: aumento della creatinina sierica e oligo- o anuria. L'ipervolemia determina la gravità dell'ipertensione arteriosa. Spesso, si sviluppa rapidamente una dilatazione del cuore sinistro con segni di congestione polmonare. La sindrome nefritica acuta nella glomerulonefrite acuta è completamente reversibile nella maggior parte dei casi; la terapia immunosoppressiva solitamente non è necessaria.

Un aumento significativo dell'escrezione urinaria di proteine non è caratteristico della glomerulonefrite acuta poststreptococcica, ma piuttosto indica una riacutizzazione della glomerulonefrite cronica. La scomparsa della macroematuria nei pazienti con glomerulonefrite cronica indica il raggiungimento della remissione, sebbene la microematuria possa persistere a lungo. La presenza di ematuria nella glomerulonefrite cronica indica sempre l'attività del danno renale.

L'ematuria si osserva in varie forme di glomerulonefrite cronica (nefropatia da IgA), anche nel contesto di malattie sistemiche (porpora di Schönlein-Henoch). La combinazione di ematuria con sordità e anamnesi di malattia renale indica la sindrome di Alport (nefrite ereditaria con sordità).

La frequenza di ematuria in vari tipi di glomeruloneurite cronica negli adulti e nei bambini non è la stessa. La microematuria si osserva nel 15-20% dei bambini con nefropatia a lesioni minime; la loro sindrome nefrosica è solitamente sensibile al trattamento con corticosteroidi. La microematuria si osserva molto meno frequentemente nei pazienti adulti con nefropatia a lesioni minime.

La microematuria è un segno caratteristico della nefropatia tubulointerstiziale, inclusa la nefropatia metabolica (ipercalciuria, iperuricosuria). Questo segno può persistere a lungo isolatamente o essere associato a una moderata diminuzione della densità relativa delle urine.

Ematuria e insufficienza renale in rapido peggioramento, accompagnate da diarrea ematica, sono caratteristiche della sindrome uremica emolitica. Inoltre, questi pazienti presentano anemia emolitica e segni clinici di ipoidratazione.

Anche le infezioni delle vie urinarie e la nefrolitiasi sono cause di ematuria. Nei pazienti anziani con microematuria isolata, soprattutto in associazione a febbre o stato subfebbrile, è necessario escludere la presenza di tumori delle vie urinarie, incluso il cancro renale.

L'ematuria totale asintomatica con urina intensamente colorata, accompagnata dalla fuoriuscita di coaguli, è un sintomo molto grave di neoplasie renali e vescicali. Spesso, l'ematuria è assente per lungo tempo o è intermittente. Questo non dovrebbe rassicurare né il medico né il paziente. È necessario condurre una gamma completa di esami specialistici per confermare o escludere le patologie che hanno causato l'ematuria. Se i risultati dell'ecografia e di altri metodi oggettivi non forniscono informazioni sulla causa dell'ematuria, per stabilire la fonte del sanguinamento è necessario eseguire un esame cistoscopico al culmine dell'ematuria. Oltre a esaminare la cavità vescicale, è necessario determinare la natura e il colore dell'urina rilasciata dalle aperture di entrambi gli ureteri. Questa semplice tecnica consentirà di stabilire non solo il grado di ematuria, ma anche la sua origine unilaterale o bilaterale.

È necessario analizzare diversi sintomi clinici. La combinazione di diversi segni e la tempistica della loro comparsa consentono al medico di formulare un'ipotesi sulla possibile eziologia dell'ematuria con un alto grado di probabilità. L'analisi dell'interdipendenza tra la comparsa di dolore ed ematuria aiuta a determinare la diagnosi topica. Nell'urolitiasi, il dolore precede sempre quest'ultima e l'intensità del sanguinamento è spesso minima. Allo stesso tempo, in caso di ematuria intensa con coaguli causati da un processo distruttivo, il dolore si manifesta successivamente a causa dell'interruzione del deflusso di urina da parte del coagulo di sangue formatosi. Una minzione frequente dolorosa con ematuria concomitante indica un processo patologico (tumore, calcolo, infiammazione) nella vescica.

In caso di calcoli vescicali, l'ematuria si verifica dopo aver camminato intensamente, su strade dissestate o su mezzi di trasporto ed è accompagnata da minzione frequente. Spesso il dolore si irradia fino al glande.

L'ematuria è un sintomo molto importante delle patologie urologiche. Qualsiasi paziente che abbia sofferto di ematuria almeno una volta (se non associata a cistite acuta) necessita di una visita urologica urgente.

In caso di ematuria asintomatica, se non vi è assoluta certezza sulla localizzazione del processo patologico, è consigliabile eseguire una cistoscopia. È importante ricordare che un approccio medico errato in caso di ematuria può causare una diagnosi tardiva del processo tumorale.

Diagnostica ematuria

La macroematuria nelle urine appena escrete viene rilevata visivamente. Il colore dell'urina varia da "ammassi di carne" a scarlatto, talvolta descritto dai pazienti come "color ciliegia", "sangue fresco". La macroematuria è in tutti i casi accompagnata da microematuria.

La microematuria (eritrocituria) viene diagnosticata mediante esame microscopico del sedimento urinario. Durante l'esame esterno, il sangue potrebbe non essere presente nelle urine. Le condizioni della parete cellulare dei globuli rossi sono di grande importanza: ad esempio, le loro forme lisciviate si riscontrano più spesso nella glomerulonefrite. Quanto più distale è la fonte dell'ematuria nel tratto urinario, tanto minori sono le alterazioni morfologiche subite dai globuli rossi del sedimento urinario. La presenza di sangue nelle urine è un segno grave di varie patologie dell'apparato genitourinario (ad esempio, un processo tumorale nei reni, nelle vie urinarie superiori, nella vescica, nell'uretra).

Nelle neoplasie delle vie urinarie superiori e inferiori, l'ematuria può essere l'unico sintomo della malattia o essere associata ad altri segni.

L'origine dell'ematuria può spesso essere determinata valutando i dati anamnestici e l'esame macroscopico delle urine. L'esame viene effettuato utilizzando il test dei due bicchieri. Al paziente viene chiesto di urinare in due contenitori senza interrompere il flusso di urina, in modo che circa un terzo del volume totale venga rilasciato nel primo e i restanti due terzi nel secondo.

Se il sangue viene rilevato solo nella prima porzione, si parla di ematuria iniziale. Di norma, si osserva quando il processo patologico è localizzato nell'uretra (neoplasie, emangiomi e malattie infiammatorie dell'uretra). L'ematuria iniziale deve essere distinta dall'uretrorragia. In questo caso, il sangue viene rilasciato dall'uretra involontariamente, al di fuori dell'atto della minzione. Il più delle volte, l'uretrorragia si osserva in caso di lesioni dell'uretra.

In alcune patologie (ad esempio, cistite acuta, uretrite posteriore, adenoma e cancro alla prostata, tumore alla vescica localizzato nella zona cervicale), il sangue viene rilasciato al termine della minzione (spesso a gocce). In questi casi, si parla di ematuria terminale (finale). Un contenuto di sangue uniforme in tutte le porzioni di urina è l'ematuria totale. Si osserva nelle patologie del parenchima renale, delle vie urinarie superiori (calici, pelvi, ureteri) e delle vie urinarie inferiori (vescica). Talvolta l'ematuria totale si verifica a seguito di un trauma a un gran numero di plessi venosi nell'area di una prostata ingrossata (ad esempio, in caso di adenoma).

L'ematuria totale può essere di diversa intensità: dal colore di "poltiglia di carne" al colore del succo di mirtillo rosso e delle ciliegie mature. L'ematuria totale è il sintomo più comune e prognosticamente significativo, il segno principale, ma non sempre il primo, di malattie gravi come tumori del parenchima renale, della pelvi, dell'uretere e della vescica. Inoltre, attualmente, l'ematuria nelle forme nosologiche elencate è considerata un segno clinico tardivo indicativo di una prognosi sfavorevole. Inoltre, l'ematuria totale può essere un sintomo di altri processi distruttivi: tubercolosi renale, necrosi papillare, ulcera vescicale, litiasi urinaria, cistite acuta. Va tenuto presente che in alcuni pazienti l'ematuria totale può essere un segno della forma ematurica della glomerulonefrite, della forma viscerale dell'adenomiosi (endometriosi) e di diverse malattie parassitarie della vescica (schistosomiasi, bilharziosi). L'intensità dell'ematuria totale può essere valutata dalla presenza di coaguli nella frazione escreta di urina. Possono indicare l'erosione di vasi più o meno grandi a seguito di un processo distruttivo nei reni e nelle vie urinarie.

L'origine del sanguinamento può essere valutata anche in base alla forma dei coaguli. Coaguli lunghi e vermiformi si formano se l'origine del sanguinamento è localizzata nel rene e/o nelle vie urinarie superiori. Dopo l'uretere, il sangue coagula, assumendo la forma di lombrichi o sanguisughe. Tuttavia, un coagulo può formarsi anche nella vescica, nel qual caso assume un aspetto informe. Tali coaguli sono descritti come "pezzi di fegato lacerato". Pertanto, coaguli informi possono formarsi a seguito di sanguinamento dalle vie urinarie superiori e dalla vescica. È importante sottolineare che, durante la raccolta dell'anamnesi, il medico dovrebbe chiarire non solo la natura e la possibile origine dell'ematuria, ma anche la forma dei coaguli rilasciati.

I coaguli descritti dai pazienti sotto forma di pellicole, frammenti spessi come un foglio di carta, sono pellicole di fibrina imbevute di eritrociti. È inoltre opportuno notare che i coaguli vermiformi non vengono rilevati solo nei casi in cui la fonte di ematuria si trovi al di sopra dello sfintere interno dell'uretra. In caso di uretrorragia non intensa (specialmente con compressione esterna dell'uretra a scopo emostatico), lo svuotamento della vescica può essere preceduto dal rilascio di un coagulo vermiforme.

Pertanto, in caso di ematuria macroscopica, è necessario tenere conto della sua tipologia (iniziale, terminale o totale), dell'intensità, della presenza e della forma dei coaguli.

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Ispezione ed esame fisico

La correlazione tra ematuria e glomerulonefrite cronica è confermata dall'ipertensione arteriosa e dall'edema. La presenza di rash cutaneo (principalmente porpora) e artrite indica un danno renale nell'ambito di patologie sistemiche.

In caso di danno tumorale si osserva un rene ingrossato e palpabile.

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Diagnostica di laboratorio dell'ematuria

Ematuria, emoglobinuria e mioglobinuria vengono distinte utilizzando test specifici. Il test più comunemente utilizzato è il test del solfato di ammonio: 2,8 g di solfato di ammonio vengono aggiunti a 5 ml di urina. L'emoglobina precipita e si deposita sul filtro dopo filtrazione o centrifugazione; la mioglobina rimane disciolta e l'urina rimane colorata.

Le strisce reattive che rilevano l'attività perossidasica dell'emoglobina vengono utilizzate come screening: gli eritrociti vengono emolizzati sulla cartina indicatrice e l'emoglobina, causando l'ossidazione del perossido organico applicato sulla striscia reattiva, cambia colore. In caso di elevata quantità di perossidi nelle urine o di batteriuria massiva, è possibile una reazione falsamente positiva.

La presenza di ematuria deve essere confermata mediante esame microscopico del sedimento urinario.

Nelle urine si trovano eritrociti immodificati e alterati. Gli eritrociti immodificati sono cellule rotonde, anucleate, di colore giallo-arancio. Gli eritrociti alterati hanno l'aspetto di corpi a contorno singolo o doppio (ombre degli eritrociti), spesso praticamente incolori, oppure di dischi con bordi irregolari.

La rilevazione di acantociti nelle urine (globuli rossi con una superficie irregolare che ricorda una foglia d'acero) è considerata uno dei segni affidabili di ematuria glomerulare.

Per determinare la microematuria si utilizzano anche metodi quantitativi. Uno dei più comunemente utilizzati è il metodo Nechiporenko, basato sul conteggio del numero di elementi figurati (eritrociti, leucociti, cilindri) in 1 ml di urina; normalmente, il contenuto di eritrociti in 1 ml di urina non supera i 2000.

Le diagnosi di laboratorio possono confermare l'origine prevalentemente renale dell'ematuria.

Metodi di ricerca di laboratorio utilizzati nella diagnosi differenziale dell'ematuria

Analisi generale delle urine	Esame del sangue biochimico	Esame immunologico del sangue
Proteinuria Cilindri Leucocituria Batteriuria Cristalli (urati, ossalati)	Ipercreatininemia Iperkaliemia Ipercalcemia Iperuricemia Aumento dell'attività della fosfatasi alcalina	Ipocomplementemia Aumento dei livelli di IgA Crioglobuline Anticorpi antinucleari ANCA Anticorpi anti-membrana basale glomerulare Anticorpi alla cardiolipina Marcatori dell'infezione da HBV e HCV

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Diagnostica strumentale dell'ematuria

La diagnosi di ematuria si avvale di metodi di ricerca strumentali, tra cui la visualizzazione:

• esame ecografico della cavità addominale e dei reni;
• esame ecografico della vescica e della prostata;
• tomografia computerizzata della cavità addominale e del bacino;
• risonanza magnetica;
• urografia escretoria;
• cistoscopia.

La combinazione di ematuria con proteinuria significativa e/o progressivo deterioramento della funzionalità renale è considerata un'indicazione per la biopsia renale.

L'ematuria renale si divide in glomerulare e non glomerulare. La microscopia a contrasto di fase viene utilizzata per differenziare queste varianti.

Nella microematuria, la microscopia ottica del sedimento urinario consente di rilevare sia eritrociti freschi che eritrociti dilavati, che rappresentano un segno indiretto di sanguinamento minore a livello renale e delle vie urinarie superiori. Il metodo di microscopia a contrasto di fase proposto dalla clinica di terapia e malattie professionali dell'Accademia Medica di Mosca intitolata a I.M. Sechenov può fornire un certo supporto in questo senso.

Un test funzionale con attività fisica in combinazione con microematuria e proteinuria aiuta anche nella ricerca diagnostica. Un aumento della quantità di proteine e di eritrociti immodificati in concomitanza con l'attività fisica è più caratteristico delle cause urologiche di microematuria (piccoli calcoli, sanguinamento "fornicale"). Un aumento della quantità di proteine con un forte aumento del numero di eritrociti alterati è un segno indiretto di alterato deflusso venoso dal rene, mentre un forte aumento della proteinuria con un aumento insignificante del titolo di elementi figurati nel sedimento è più caratteristico dei pazienti nefrologici.

Un'analisi approfondita delle cause dell'ematuria è dovuta agli errori diagnostici e tattici che si possono osservare nella pratica ambulatoriale e clinica del nefrologo. Le situazioni più tragiche sono quelle associate alla diagnosi tardiva di patologie oncologiche: tumori del parenchima renale, della pelvi renale e dell'uretere, della vescica, ecc. Tattiche diagnostiche e terapeutiche razionali sono particolarmente rilevanti in caso di macroematuria totale improvvisa e indolore. Questa condizione dovrebbe essere considerata un'emergenza che richiede misure diagnostiche e terapeutiche urgenti che devono essere eseguite da un urologo.

In presenza di evidenza clinica di un processo infiammatorio acuto (cistite acuta nelle donne, uretrite acuta e prostatite negli uomini), la causa dell'ematuria può essere chiara sulla base dei soli dati clinici. In altri casi, è necessario eseguire urgentemente un test a due bicchieri, che aiuterà a confermare la presenza di macroematuria al momento dell'esame, a stimarne approssimativamente (a occhio) l'intensità, la presenza e la forma dei coaguli di sangue. I coaguli vermiformi indicano sanguinamento dal rene e dalle vie urinarie superiori; quelli informi si formano molto probabilmente nella vescica. La valutazione visiva delle due porzioni di urina ottenute consente di chiarire la natura dell'ematuria (iniziale, totale o terminale). Successivi esami di laboratorio d'urgenza consentiranno di differenziare l'ematuria dall'emoglobinuria e di stimare approssimativamente l'intensità del sanguinamento in base al livello di proteine false e al numero di elementi formati. La macroematuria iniziale richiede uretroscopia e uretrografia d'urgenza, mentre altri tipi richiedono esame ecografico e uretrocistoscopia per chiarire l'origine del sanguinamento. Nell'uretrocistoscopia, possono essere interessate dal processo patologico l'uretra e la vescica, l'imboccatura dell'uretere destro o sinistro, oppure entrambe le imboccature ureterali.

La secrezione bilaterale di urina macchiata di sangue è più tipica dei disturbi del sistema di coagulazione del sangue e delle malattie infiammatorie diffuse dei reni. Le malattie urologiche, di norma, si manifestano con un sanguinamento monolaterale. Per stabilire con certezza l'origine del sanguinamento, è necessario identificare un flusso ritmico e costante di porzioni di urina, visibilmente macchiate di sangue, provenienti dal corrispondente orifizio ureterale, oppure un processo patologico sulla mucosa vescicale con un quadro visivo caratteristico (tumore, infiammazione, ulcera, calcolo, vene varicose, ecc.). È importante sottolineare che, per una maggiore affidabilità e per evitare la soggettività nella valutazione del quadro cistoscopico, almeno due medici dovrebbero partecipare a tale esame d'urgenza e, se disponibili, è auspicabile effettuare una videoregistrazione.

Le moderne capacità di ricerca (se necessario nel contesto della poliuria indotta da farmaci) che utilizzano non solo sensori addominali, ma anche rettali e vaginali, rendono l'esame ecografico particolarmente indicato, necessario e informativo. Tuttavia, il processo patologico a livello renale e vescicale rilevato durante tale esame non deve in alcun modo essere motivo di rifiuto di un esame cistoscopico d'urgenza in caso di macroematuria totale acuta, poiché il paziente potrebbe essere affetto non da una, ma da due o più patologie. Pertanto, in caso di tumore renale, è possibile che si manifesti anche un tumore vescicale, e in caso di iperplasia prostatica, oltre al tumore vescicale, possono verificarsi anche processi patologici a livello renale e delle vie urinarie superiori, ecc.

Essendo comparsa improvvisamente, l'ematuria può essere di breve durata e risolversi spontaneamente. L'assenza di manifestazioni cliniche evidenti (dolore, disuria) può rassicurare il paziente e il medico, convincendoli che non è necessario un esame approfondito. Il successivo episodio di ematuria e la comparsa di altri sintomi della malattia con il progredire della stessa possono indicare un ritardo diagnostico; in questo caso, la prognosi è molto peggiore.

La strategia di un esame approfondito per chiarire la causa dell'ematuria si basa su una valutazione completa dei sintomi clinici, dei dati fisici, di laboratorio, ecografici, endoscopici e di altri esami. I principi di tale esame dovrebbero essere la scelta di metodi ottimali per ottenere il massimo delle informazioni necessarie a stabilire la diagnosi corretta e determinare una terapia razionale, prevenendo trattamenti ingiustificati in caso di diagnosi incompleta o errata, nonché l'utilizzo di tutti gli strumenti diagnostici necessari, in particolare per l'individuazione o l'esclusione di patologie chirurgiche.

Diagnosi differenziale dell'ematuria renale mediante microscopia a contrasto di fase

Ematuria	Risultati della microscopia
Glomerulare	Oltre l'80% dei globuli rossi differiscono notevolmente per dimensioni e forma (dismorfismo), le loro membrane sono parzialmente lacerate e i loro contorni sono irregolari
Non glomerulare	Oltre l'80% dei globuli rossi ha la stessa forma e dimensione (isomorfismo), poco cambiati
Misto	Assenza di una netta predominanza di eritrociti dismorfici o isomorfi

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Diagnosi differenziale

Prima di utilizzare metodi di esame strumentali specifici, è consigliabile eseguire un test a tre bicchieri. I coaguli di sangue si formano spesso in caso di sanguinamento da vescica, ureteri e pelvi renale.

Interpretazione del test dei tre bicchieri

Tipo di ematuria	Cambiamenti nell'analisi delle urine	Motivi
Ematuria iniziale Ematuria terminale Ematuria totale	Sangue nella prima porzione Sangue nella terza porzione Sangue in tutte le porzioni	Infiammazione, ulcerazione, trauma, tumore della parte iniziale dell'uretra Infiammazione, tumore della prostata, parte cervicale della vescica Lesioni della vescica (cistite emorragica), degli ureteri, della pelvi renale, del parenchima renale

La diagnosi differenziale dell'ematuria mira a stabilirne l'origine renale o extrarenale. È inoltre necessario distinguere tra ematuria glomerulare ed ematuria non glomerulare.

L'analisi del decorso della malattia e dei sintomi permette di stabilire la durata dell'ematuria, la sua natura parossistica o costante. Inoltre, l'ematuria è talvolta associata a diverse sindromi dolorose (ad esempio, dolore lombare o addominale) e disturbi della minzione (pollachiuria, poliuria). Nel questionario, è necessario prestare attenzione all'assunzione di farmaci, alla relazione tra ematuria e attività fisica, a una generale tendenza al sanguinamento e alla presenza di malattie renali nella storia familiare. La combinazione di ematuria e disuria indica la sua origine extrarenale.

È necessario tenere conto di fattori generali, in particolare sesso ed età. L'ematuria che compare per la prima volta negli anziani è più spesso di origine non glomerulare; è necessario escludere patologie delle vie urinarie (vescica, prostata), inclusi tumori, nonché il cancro renale. Inoltre, in questa fase è necessario escludere la tubercolosi renale. Se i risultati della maggior parte dei metodi di ricerca disponibili hanno scarso valore informativo in un paziente con ematuria persistente (6-12 mesi), si dovrebbe prendere in considerazione una biopsia renale.

L'ematuria deve essere distinta dall'emoglobinuria, in cui l'urina non contiene globuli rossi, ma emoglobina libera e frammenti delle sue molecole, così come dall'uretrorragia, ovvero la fuoriuscita di sangue dall'orifizio esterno dell'uretra al di fuori dell'atto minzionale. È importante ricordare che l'urina può assumere un colore simile al sangue a causa del consumo di determinati alimenti (barbabietole) o dell'assunzione di farmaci (estratto di robbia). L'uso di fenolftaleina (purgen) con una reazione alcalina dell'urina può causarne il colore rosa e persino cremisi. Per questo motivo, l'ematuria, come sintomo caratteristico di sanguinamento renale (reni) e delle vie urinarie, è indicata solo dalla rilevazione di globuli rossi nel sedimento urinario al microscopio.

Il sangue può comparire nelle urine quando queste entrano dagli organi genitali femminili, dal sacco prepuziale negli uomini o quando vengono introdotte intenzionalmente (ematuria artificiale).

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Previsione

L'ematuria persistente in combinazione con una proteinuria “elevata” e una grave ipertensione arteriosa è un indicatore di una prognosi renale sfavorevole.

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