Sintomi delle lesioni del plesso brachiale e dei suoi rami

Plesso brachiale (plesso brachiale). Il plesso è formato dai rami anteriori dei nervi spinali CIV - CV - CVIII e TI. Passando tra i muscoli intertrasversari anteriore e posteriore, i tronchi nervosi si uniscono e formano i tre fasci primari del plesso brachiale: il superiore (fascicolo superiore, giunzione tra CV e CVI), il medio (fascicolo rnedius, continuazione di un CVII) e l'inferiore (fascicolo inferiore, giunzione tra CVIII e TI).

I fasci primari del plesso brachiale passano tra i muscoli scaleni anteriore e medio e si dirigono verso la fossa sopraclaveare, situata sopra e dietro l'arteria succlavia. Quindi il plesso passa sotto la clavicola e la fossa ascellare. Qui ciascuno dei fasci primari si divide in due rami: anteriore e posteriore. Collegandosi tra loro, formano tre fasci secondari che circondano l'arteria ascellare dall'esterno, posteriormente e superiormente. Il fascio secondario esterno è formato dai rami anteriori di CV - CVI - CVII; è situato lateralmente all'arteria ascellare. Da questo fascio originano il nervo muscolocutaneo e parte del nervo mediano (della coscia - da CVII).

Il fascio secondario posteriore è formato dai rami posteriori dei tre fasci primari ed è situato posteriormente all'arteria ascellare. Da esso originano i nervi radiale e ascellare.

Il fascio secondario interno è formato dai rami anteriori del fascio primario inferiore, situato medialmente all'a. ascellare. Da esso si diramano il nervo ulnare, il nervo cutaneo mediale del braccio, il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio e parte del nervo mediano (la parte interna della gamba, da CVIII - TI).

Il plesso brachiale è connesso al tronco simpatico (il suo ganglio cervicale medio o inferiore) tramite i rami comunicanti. Il plesso è diviso in due parti: sopraclaveare e succlavia. Brevi rami si estendono da diverse posizioni nella parte sopraclaveare del plesso brachiale ai muscoli del collo e del cingolo scapolare (ad eccezione del muscolo trapezio). Rami lunghi emergono dalla parte succlavia del plesso, che innervano i muscoli e la cute dell'arto superiore. I brevi rami motori cervicali innervano i muscoli intertrasversari; il muscolo lungo del collo (con contrazione unilaterale, inclina lateralmente la colonna cervicale, con contrazione bilaterale, la flette; partecipa alla rotazione del collo); i muscoli scaleni anteriore, medio e posteriore (a collo fermo, sollevano la prima e la seconda costa, a torace fermo, inclinano lateralmente la colonna cervicale, con contrazione bilaterale, la inclinano in avanti).

I nervi brevi della cintura scapolare sono: il nervo succlavio (n. subclavius, da CV) - innerva il muscolo succlavio, che tira la clavicola verso il basso e medialmente; i nervi toracici anteriori (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - innervano i muscoli pettorali: il grande (adduce e ruota la spalla verso l'interno - pronazione) e il piccolo (tira la scapola in avanti e verso il basso).

Test per determinare la forza dei muscoli pettorali:

1. al paziente, in posizione eretta o seduta, viene chiesto di abbassare e portare l'arto superiore sollevato al di sopra della linea orizzontale; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa la parte clavicolare contratta del muscolo
2. Suggeriscono di portare l'arto superiore sollevato su un piano orizzontale; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa la parte sternocostale contratta del muscolo.

Questi test vengono esaminati con l'arto superiore sollevato sopra la linea orizzontale. Un altro modo per esaminare questo muscolo è con gli arti superiori al di sotto della linea orizzontale. Al soggetto viene chiesto di abdurre l'arto superiore, piegarlo leggermente all'altezza dell'articolazione del gomito e fissarlo in questa posizione; l'esaminatore cerca di abdurre l'arto superiore il più possibile.

Lesioni isolate del muscolo grande pettorale sono rare. A causa della paralisi del muscolo grande pettorale, è difficile portare l'arto superiore al torace; il paziente non riesce a posizionare l'arto superiore del lato interessato sulla spalla sana. Anche l'abbassamento dell'arto superiore sollevato è difficoltoso (ad esempio, il movimento necessario per tagliare la legna). Si riscontra ipotonia, ipotrofia o atrofia del muscolo pettorale anteriore.

I nervi posteriori della gabbia toracica (nn. thoracales posteriores) comprendono due tronchi: il nervo dorsale della scapola e il nervo lungo della gabbia toracica.

Il nervo scapolare dorsale innerva i muscoli romboide e elevatore della scapola. Il muscolo romboide avvicina la scapola alla colonna vertebrale e la solleva leggermente.

Test per determinare la forza del muscolo romboide: al paziente viene chiesto di appoggiare i palmi delle mani sulla vita in posizione eretta, unire le scapole e avvicinare il più possibile i gomiti da dietro; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto lungo il bordo vertebrale della scapola. Quando questo muscolo è paralizzato, la scapola si abbassa, il suo angolo inferiore si sposta verso l'esterno e rimane leggermente arretrata rispetto al torace.

Il muscolo elevatore della scapola eleva l'angolo mediale superiore della scapola.

Un test per determinarne l'azione: ti chiedono di sollevare la cintura scapolare e di muoverla verso l'interno; l'esaminatore palpa il muscolo contratto.

Il nervo toracico lungo è formato dai fasci posteriori della porzione sopraclaveare del tronco primario superiore del plesso brachiale. Il nervo decorre lungo la superficie anteriore del muscolo scaleno medio, dietro il plesso brachiale, e lungo la parete laterale del torace si avvicina al muscolo dentato anteriore. Quando questo muscolo si contrae (con la partecipazione dei muscoli romboide e trapezio), la scapola si avvicina al torace; la parte inferiore del muscolo ruota la scapola attorno all'asse sagittale, contribuendo a sollevare l'arto superiore rispetto al piano orizzontale.

Un test per determinare l'azione di questo muscolo: al soggetto, in posizione seduta o eretta, viene chiesto di sollevare gli arti superiori al di sopra del piano orizzontale. Normalmente, con questo movimento, la scapola ruota attorno all'asse sagittale, viene abdotta dalla colonna vertebrale, il suo angolo inferiore ruota in avanti e lateralmente, aderendo al torace. In caso di paralisi di questo muscolo, la scapola si avvicina alla colonna vertebrale, il suo angolo inferiore si trova lontano dal torace ("scapola alata"), il cingolo scapolare e la scapola sono sollevati rispetto al lato sano. Quando l'arto superiore viene abdotto o sollevato in avanti fino al piano orizzontale, la sporgenza a forma di ala della scapola aumenta bruscamente, rendendo difficile il sollevamento dell'arto superiore al di sopra del piano orizzontale. Il movimento in avanti dell'arto superiore con resistenza a questa azione aumenta bruscamente la sporgenza a forma di ala della scapola.

I principali sintomi di danno al nervo toracico lungo sono difficoltà a sollevare l'arto superiore al di sopra del livello orizzontale, avvicinamento del bordo interno della scapola alla colonna vertebrale e allontanamento dell'angolo inferiore della scapola dal torace, atrofia muscolare. Il danno isolato a questo nervo è relativamente comune perché il nervo è situato superficialmente e può essere facilmente danneggiato dalla compressione con uno zaino, altri oggetti pesanti, contusioni, ischemia, ferite, ecc.

Il nervo soprascapolare (n. suprascapularis) è formato dai nervi spinali CV-CVI. Partendo dalle sezioni posteriori del tronco superiore del midollo spinale primario del plesso brachiale, questo nervo scende lungo il margine esterno del plesso fino alla fossa sopraclavicolare; a livello della clavicola, si ripiega e penetra attraverso l'incisura della scapola sotto il muscolo trapezio. Quindi il nervo si divide in rami, la cui parte sensitiva innerva i legamenti e la capsula dell'articolazione della spalla, mentre la parte motoria innerva i muscoli sovraspinato e infraspinato.

Il muscolo sovraspinato favorisce l'abduzione della spalla con un angolo di 15°.

Test per determinare la forza del muscolo sovraspinato: al soggetto viene chiesto di abdurre la spalla con un angolo di 15° in posizione eretta; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto nella fossa sovraspinata.

Il muscolo infraspinato ruota la spalla verso l'esterno.

Test per determinare la forza del muscolo infraspinato: si chiede al soggetto di stare in piedi con l'arto superiore piegato al gomito e di ruotarlo verso l'esterno; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto nella fossa infraspinata.

La perdita di funzionalità di questi muscoli è solitamente compensata piuttosto bene. La difficoltà nella supinazione della spalla può verificarsi solo quando si eseguono azioni che comportano una frequente rotazione esterna della spalla, soprattutto con l'avambraccio piegato (ad esempio durante la cucitura). Tipicamente, la fossa sopraspinata e infraspinata risulta depressa a causa dell'atrofia di questi muscoli.

La larghezza dell'incisura a forma di U sul bordo superiore della scapola è di importanza patogenetica per il danno nervoso cronico. Varia da 2 cm a diversi mm. Il legamento trasverso della scapola è disposto sopra l'incisura come un tetto.

Quando è interessato il nervo sottoscapolare, inizialmente si manifestano dolori "profondi" sopra il bordo superiore della scapola e nella parte esterna dell'articolazione della spalla. Si verificano principalmente in posizione verticale del corpo e quando il paziente è sdraiato sul lato interessato. Durante il movimento, si verificano dolori di natura tirante, che diventano lancinanti, soprattutto quando l'arto superiore viene abdotto lateralmente dal corpo. I dolori possono irradiarsi al collo. Un danno alle fibre motorie che vanno al muscolo infraspinato porta a debolezza nell'abduzione dell'arto superiore nell'articolazione della spalla, soprattutto all'inizio dell'abduzione (angolo fino a 15°). La perdita di funzione del muscolo infraspinato porta a una netta debolezza nella rotazione esterna della spalla, a causa della quale si verifica una posizione di pronazione dell'arto superiore cadente. La rotazione esterna della spalla non è completamente compromessa, poiché anche i muscoli deltoide e piccolo rotondo partecipano a questo movimento. Tuttavia, il volume della rotazione esterna della spalla diminuisce; si manifesta anche debolezza nel sollevamento in avanti dell'arto superiore nella prima fase. A causa della limitazione del movimento dell'articolazione della spalla, i pazienti hanno difficoltà a portare un cucchiaio alla bocca e non riescono a pettinarsi. In caso di paresi del lato destro, il paziente è costretto a spostare un foglio di carta a sinistra se cerca di scrivere velocemente. Può verificarsi atrofia dei muscoli sovraspinato e infraspinato (quest'ultimo è più evidente). Le caratteristiche periferiche della paresi di questi muscoli possono essere confermate dall'elettromiografia.

I nervi sottoscapolari (nn. sottoscapolare) innervano i muscoli sottoscapolare e grande rotondo. Il muscolo sottoscapolare ruota la spalla verso l'interno (innervato dai nervi spinali CV-CVII). Anche il muscolo grande rotondo ruota la spalla verso l'interno (pronazione), la tira indietro e la avvicina al busto.

Test per determinare la forza dei muscoli sottoscapolare e grande rotondo: al soggetto viene chiesto di ruotare la spalla verso l'interno con l'arto superiore piegato al gomito; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento. Una diminuzione della forza durante l'esecuzione di questo test rispetto al lato sano indica una lesione ai nervi sottoscapolari. In questo caso, l'arto superiore è eccessivamente ruotato verso l'esterno e può essere riportato in posizione normale con difficoltà.

Il nervo toraco-dorsale (nervo toracico dorsale, n. toraco-dorsale) innerva il muscolo gran dorsale (innervato da CVII - CVIII), che avvicina la spalla al corpo, tira il braccio indietro verso la linea mediana, ruotandolo verso l'interno (pronazione).

Test per determinare la forza del muscolo gran dorsale:

1. al soggetto, in posizione eretta o seduta, viene chiesto di abbassare la spalla sollevata fino a raggiungere il livello orizzontale; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto;
2. Al soggetto viene chiesto di abbassare e arretrare l'arto superiore sollevato, ruotandolo verso l'interno; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto all'angolo inferiore della scapola. Quando questo muscolo è pareso, il movimento all'indietro dell'arto superiore è difficile.

Dalla parte succlavia del plesso brachiale partono un nervo breve e sei lunghi che raggiungono l'arto superiore.

Il nervo ascellare (n. axillaris) è il più grosso dei rami brevi del plesso brachiale, formato dalle fibre dei nervi spinali CV-IV. Penetra insieme al muscolo circonflesso posteriore dell'omero attraverso il foro quadrilatero fino alla superficie posteriore del collo chirurgico dell'omero e dà rami ai muscoli deltoide e piccolo rotondo, fino all'articolazione della spalla.

Quando la parte anteriore del muscolo deltoide si contrae, tira in avanti l'arto superiore sollevato, la parte centrale tira la spalla sul piano orizzontale e la parte posteriore tira indietro la spalla sollevata.

Test per determinare la forza del muscolo deltoide: al soggetto viene chiesto di sollevare l'arto superiore su un piano orizzontale, in posizione eretta o seduta; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

Il muscolo piccolo rotondo aiuta a ruotare la spalla verso l'esterno.

Lungo il margine posteriore del muscolo deltoide, un ramo cutaneo, il nervo cutaneo brachiale laterale superiore, si diparte dal nervo ascellare, che innerva la cute della regione deltoidea e la superficie postero-esterna del terzo superiore della spalla. Un danno al nervo è possibile nell'area dell'apertura quadrilatera o nel punto di uscita nel tessuto sottocutaneo, sul margine del muscolo deltoide. Questi pazienti lamentano dolore all'articolazione della spalla, che si intensifica con i movimenti di questa articolazione (abduzione laterale dell'arto superiore, rotazione esterna). Si aggiungono debolezza e ipotrofia del muscolo deltoide, la cui eccitabilità meccanica aumenta. Con la paralisi di questo muscolo, è impossibile abdurre lateralmente l'arto superiore, sollevarlo in avanti e indietro; l'arto superiore "pende come una frusta". Si riscontra ipoestesia nella regione deltoidea. Il sintomo di compressione del punto di uscita sottocutaneo del ramo sensitivo di questo nervo è positivo. La diagnosi differenziale viene effettuata con la periartrite della spalla (in cui la mobilità e i movimenti passivi nell'articolazione della spalla sono limitati, la palpazione nei siti di inserzione dei legamenti e dei muscoli vicino alla superficie articolare della spalla è dolorosa, non vi è alcuna alterazione della sensibilità) e con la radicolite cervicale discogenica (in questo caso si hanno sintomi positivi di tensione delle radici spinali, un sintomo di crescente compressione nel forame intervertebrale - sintomo di Spilaine, sintomo di Steinbrocker, ecc.).

Il nervo muscolocutaneo (n. muscutocutaneus) parte dal midollo laterale del plesso brachiale, si trova al di fuori dell'a. ascellare, scende, attraversa il muscolo coracobrachiale e si dirige verso l'articolazione del gomito, tra il muscolo bicipite e il muscolo brachiale. Questo nervo innerva i muscoli bicipite brachiale (innervato dal segmento CV-CVI), coracobrachiale (innervato dal segmento CVI-CVII) e brachiale (innervato dal segmento CV-CVII).

Il muscolo bicipite brachiale flette l'arto superiore all'altezza dell'articolazione del gomito, supinando l'avambraccio.

Test per determinare la forza del muscolo bicipite: al soggetto viene chiesto di flettere l'arto superiore all'altezza dell'articolazione del gomito e di supinare l'avambraccio precedentemente pronato; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

Il muscolo coracobrachiale aiuta a sollevare la spalla in avanti.

Il muscolo brachiale flette l'arto superiore all'altezza dell'articolazione del gomito.

Test per determinare la forza dei muscoli della spalla: al soggetto viene chiesto di piegare l'arto superiore all'altezza dell'articolazione del gomito e di supinare l'avambraccio leggermente pronato; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

Sul bordo esterno del tendine del bicipite, il nervo muscolocutaneo perfora la fascia dell'avambraccio e prosegue verso il basso sotto il nome di nervo cutaneo esterno dell'avambraccio, che si divide in due rami: anteriore e posteriore.

Il ramo anteriore innerva la pelle della metà esterna dell'avambraccio fino all'eminenza del muscolo del pollice (tenar).

Il ramo posteriore innerva la pelle del bordo radiale dell'avambraccio fino all'articolazione del polso.

Pertanto, il nervo muscolocutaneo è principalmente un flessore dell'avambraccio. Quando è inattivo, la flessione parziale dell'articolazione del gomito viene mantenuta in posizione di pronazione grazie alla contrazione del muscolo brachioradiale (innervato dal nervo mediano) e all'innervazione del muscolo bicipite da parte di due nervi: il muscolocutaneo e il mediano.

Quando il nervo muscolocutaneo è danneggiato, la forza dei flessori dell'avambraccio si indebolisce, il riflesso del muscolo bicipite si riduce o scompare, compaiono ipotensione e atrofia dei muscoli anteriori della spalla e si riduce la sensibilità nella zona di ramificazione. Questo nervo viene danneggiato da una lussazione dell'articolazione della spalla, una frattura della spalla, una compressione durante il sonno o l'anestesia, ferite, malattie infettive e sforzi fisici prolungati (nuotare sulla schiena, giocare a tennis, ecc.).

Il nervo cutaneo mediale del braccio (n. cutaneus brachii mediales) è formato dal cordone mediale del plesso brachiale ed è costituito da fibre sensoriali dei nervi spinali CVIII-TI. Passa nella borsa ascellare medialmente dall'a. ascellare e, situato sottocutaneamente, innerva la superficie mediale del braccio fino all'articolazione del gomito.

A livello della fossa ascellare, questo nervo si connette spesso con il ramo penetrante del secondo nervo toracico (n. intercosto-brachiale). Uno o entrambi questi nervi possono essere compressi durante la deambulazione con le stampelle, così come in caso di aneurisma dell'arteria ascellare e di processi cicatriziali nel terzo superiore della spalla (lungo la superficie mediale) dopo traumi. I segni clinici sono parestesia e dolore lungo la superficie mediale della spalla, riduzione del dolore, della sensibilità tattile e termica nella zona parestetica. La diagnosi è facilitata dai test di percussione, compressione ed elevazione delle dita.

Il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio (n. cutaneus antebrachii medialis) è formato dalle fibre sensitive dei nervi spinali CVIII-TI, si diparte dal fascio mediale del plesso brachiale e decorre nella fossa ascellare in prossimità del primo nervo ulnare. A livello della porzione superiore della spalla, si trova medialmente all'arteria brachiale in prossimità della v. basilica, insieme alla quale perfora la fascia e si depone sottocutaneo. Discende quindi sulla superficie mediale dell'avambraccio e innerva la cute di quasi tutta la superficie mediale dell'avambraccio, dal gomito all'articolazione del polso. Il nervo può essere danneggiato nel sito di perforazione fasciale nel terzo superiore della spalla o nei processi cicatriziali lungo la superficie mediale del terzo medio e inferiore della spalla (dopo ferite, ustioni, interventi chirurgici). Il quadro clinico è caratterizzato da aumento del dolore, intorpidimento e formicolio lungo la superficie mediale dell'avambraccio, ipoalgesia nella stessa zona.

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