Sintomi delle trombocitopatie

I sintomi della trombocitopatia acquisita ed ereditaria sono caratterizzati da emorragie di tipo vascolare-piastrinico (microcircolatorio): petecchie, ecchimosi (emorragie nel grasso sottocutaneo), sanguinamenti dalle mucose del naso, delle gengive e degli organi genitourinari.

La sindrome emorragica è caratterizzata da polimorfismo, asimmetria, policromia e natura combinata (petecchie o ecchimosi e sanguinamento dalle mucose), con gradi di emorragia variabili a seconda dell'effetto degli inibitori piastrinici esogeni. Tipico è il sanguinamento prolungato con piccole ferite e tagli. A differenza dell'emofilia, emartro ed ematomi muscolari non sono tipici.

Con diverse varianti del difetto piastrinico, la gravità della malattia varia da un lieve sanguinamento (tendenza a "lividire" con piccole ferite, emorragie cutanee con "sfregamento" degli indumenti, nel sito di compressione con elastici o con una forte pressione sull'arto, epistassi minori periodiche, mestruazioni prolungate "familiari" nelle donne, ecc.) a sanguinamenti nasali, uterini e gastrointestinali profusi, porpora cutanea diffusa. Interventi chirurgici minori causano spesso emorragie profuse. La sindrome emorragica cutanea può manifestarsi sotto forma di petecchie ed ecchimosi. Spesso, il "minimo sanguinamento" è così comune tra i parenti che viene spiegato con "debolezza vascolare familiare", "sensibilità familiare", ecc. È nei pazienti con trombocitopatia ereditaria che il sanguinamento si sviluppa solitamente come complicanza dopo l'assunzione di farmaci che non causano questa reazione in milioni di persone. Spesso presentano anche epistassi durante le infezioni. Un'ematuria prolungata, non responsiva alla terapia convenzionale, può anche essere una manifestazione di trombocitopatia (di solito in questi pazienti, nell'anamnesi o al momento dell'esame obiettivo, è possibile rilevare altre manifestazioni di sanguinamento aumentato). Il momento di comparsa dei primi segni di sanguinamento può essere molto variabile, ma il più delle volte si verifica in età precoce o prescolare. In primavera e in inverno, il sanguinamento è più pronunciato. La sindrome emorragica più persistente e grave delle trombocitopatie ereditarie elencate si osserva nella tromboastenia.

Tromboastenia di Glanzmann

La malattia si basa su una riduzione geneticamente determinata del contenuto di glicoproteina IIb-IIIa sulla superficie delle membrane piastriniche, che determina l'incapacità delle piastrine di legare il fibrinogeno, formare aggregazioni tra le cellule e causare la retrazione del coagulo sanguigno. La diagnosi di tromboastenia di Glanzmann si basa sull'assenza di aggregazione piastrinica in risposta all'azione di attivatori fisiologici (ADP, trombina, collagene, adrenalina) e sull'assenza o insufficiente retrazione del coagulo sanguigno. Allo stesso tempo, l'aggregazione piastrinica con ristocetina non è compromessa.

Sindrome di Bernard-Soulier

Trombopatia ereditaria autosomica recessiva, la cui base è l'assenza di recettori per la glicoproteina b (glicocalcina) sulla membrana superficiale delle piastrine. Il quadro clinico è caratterizzato da trombocitopenia moderata, piastrine di dimensioni giganti (fino a 5-8 μm), mancata aggregazione piastrinica in risposta all'aggiunta di ristocetina, fibrinogeno bovino; l'aggregazione con ADP o collagene è preservata.

Forma congenita o immunitaria di trombocitopenia

La trombocitopenia isoimmune congenita si verifica quando il feto presenta l'antigene piastrinico PLAI e la madre no. Di conseguenza, la donna incinta diventa sensibilizzata e sintetizza anticorpi antipiastrinici che penetrano attraverso la placenta e raggiungono il feto, causando la lisi piastrinica.

Sintomi della sindrome di Bernard-Soulier. Nelle prime ore di vita, sulla pelle del neonato compaiono petecchie e piccole emorragie puntiformi. In un decorso più grave e in una fase tardiva della sindrome emorragica, possono comparire emorragie delle mucose, sanguinamento ombelicale ed emorragie intracraniche. Si osserva un ingrossamento della milza.

Diagnosi della sindrome di Bernard-Soulier. La diagnosi è confermata dalla presenza di trombocitopenia e da una reazione di tromboagglutinazione positiva delle piastrine del bambino nel siero sanguigno della madre. La trombocitopenia dura da 2-3 a 12 settimane, nonostante la sindrome emorragica venga bloccata fin dall'inizio della terapia nei primi giorni di vita.

Trombocitopenia transitoria congenita transimmune del neonato

Questa forma di trombocitopenia si sviluppa nei neonati di madri affette da porpora trombocitopenica idiopatica. La causa dello sviluppo di questa forma di trombocitopenia è il passaggio degli autoanticorpi materni attraverso la placenta al feto, causando la lisi piastrinica. Il quadro clinico può essere lieve, ma la trombocitopenia è transitoria.

L'accertamento del tipo di sanguinamento e della sua natura (ereditario o acquisito) sulla base dei dati clinici e anamnestici è integrato da esami di laboratorio per valutare l'emostasi al fine di identificare la trombocitopatia, per i quali vengono determinati: il numero, le dimensioni e la morfologia delle piastrine la presenza di anticorpi antipiastrinici (in caso di trombocitopenia) il tempo di sanguinamento l'adesione piastrinica alle fibre di vetro, l'aggregazione piastrinica indotta sotto l'influenza di ADP, trombina, acido arachidonico e altri aggreganti la retrazione di un coagulo di sangue l'ultrastruttura piastrinica al microscopio elettronico la tipizzazione dei recettori di membrana con anticorpi monoclonali e policlonali specifici.

Per stabilire la natura ereditaria della trombocitopatia e determinare il tipo di ereditarietà, vengono compilati alberi genealogici coinvolgendo i parenti di tre gradi di parentela che presentano un aumento del sanguinamento all'esame.

Nell'ereditarietà autosomica dominante, lo stesso tipo di disturbi del legame piastrinico dell'emostasi si riscontra in forme manifeste verticalmente in ogni generazione; nel caso di un'ereditarietà di tipo recessivo, la malattia si manifesta in forme latenti nei rami laterali della genealogia.

Diagnosi e diagnosi differenziale delle trombocitopatie. Le trombocitopatie possono essere sospettate solo sulla base dell'anamnesi. È obbligatorio compilare un albero genealogico con un'attenta raccolta di informazioni sulle emorragie nei parenti. I test endoteliali (cuffia, laccio emostatico, coppettazione, resistenza capillare) sono solitamente positivi. La durata dell'emorragia può essere aumentata. Il numero di piastrine e i parametri del sistema di coagulazione del sangue possono essere normali. Una diagnosi definitiva è possibile solo con uno studio di laboratorio delle proprietà delle piastrine: la loro capacità di adesione al vetro e al collagene (ridotta solo nella malattia di von Willebrand e nella malattia di Bernard-Soulier), l'attività di aggregazione con ADP, adrenalina, trombina, collagene, ristocetina. In questo caso, l'esame deve essere eseguito in modo dinamico non solo sul bambino, ma anche sui suoi genitori, così come sui parenti "emorragiati".

L'atrombia e la trombocitopatia con reazione di rilascio difettosa sono solitamente ereditate con modalità autosomica dominante, quindi è certo che uno dei genitori del paziente abbia una piastrinopatia difettosa. La tromboastenia è spesso ereditata con modalità autosomica recessiva, motivo per cui può essere difficile identificare un portatore eterozigote tra i genitori. Allo stesso tempo, esistono famiglie con ereditarietà dominante della tromboastenia.

La diagnosi differenziale viene effettuata con altri tipi di diatesi emorragica, principalmente con la malattia di von Willebrand (il punto di riferimento diagnostico è l'aggregazione difettosa con ristocetina). Lo studio dello stato del legame coagulativo dell'emostasi nei pazienti consente di escludere carenze dei fattori della coagulazione I, II, III, V e X, anch'essi caratterizzati da sanguinamento di tipo microcircolatorio.