Sintomi e diagnosi delle tachiaritmie sopraventricolari

I sintomi della tachicardia sinusale cronica includono una sensazione di palpitazioni, che si intensificano con lo sforzo. Questa aritmia è tipica dei bambini in età scolare e si riscontra spesso durante la pubertà. Nonostante la frequenza cardiaca costantemente aumentata (100-140 al minuto), i bambini avvertono palpitazioni durante stress emotivo e fisico. Altri sintomi includono difficoltà ad addormentarsi, sonnambulismo e sonnambulismo, reazioni nevrotiche, tic, balbuzie e aumento della sudorazione dei palmi delle mani e dei piedi. Le ragazze soffrono di questo tipo di disturbo del ritmo 3 volte più spesso dei ragazzi. Un ECG registra la morfologia cranio-caudale (sinusale) dell'onda P. La tachicardia sinusale cronica deve essere differenziata dalla tachicardia eterotopica della parte superiore dell'atrio destro, che, di norma, è assente nei casi in cui si lamenta una sensazione di palpitazioni e rivela rigidità del ritmo.

In caso di extrasistolia e tachicardia sopraventricolare non parossistica, i bambini raramente presentano disturbi, per cui questi tipi di aritmia vengono rilevati accidentalmente durante visite preventive, visite di orientamento presso una sezione sportiva o per patologie intercorrenti. Il termine "tachicardia non parossistica" implica la presenza di un ritmo cardiaco costantemente rapido. Questo disturbo del ritmo si differenzia dalla tachicardia parossistica per l'aritmia costante e l'assenza di un inizio e una fine improvvisi degli attacchi. Il ritmo rapido può persistere a lungo, per settimane, mesi, anni. Ci sono casi in cui la tachicardia si è protratta per decenni. I disturbi aspecifici di natura astenovegetativa riflettono una disfunzione della divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo: affaticamento rapido, disturbi del sonno, mal di testa, improvvisi attacchi di debolezza, vertigini, scarsa tolleranza al trasporto, cardialgia. Il 70% dei bambini presenta ritardi nello sviluppo motorio e nella maturazione sessuale. L'ereditarietà nella prima generazione è gravata da disfunzione autonomica con predominanza di influenze parasimpatiche sul sistema cardiovascolare: nell'85% delle famiglie, uno dei genitori presenta ipotensione arteriosa, bradicardia o blocco AV di primo grado.

Nella tachicardia sopraventricolare non parossistica di tipo ricorrente, la frequenza del ritmo durante un attacco di tachicardia è compresa tra 110 e 170 battiti al minuto. La durata media degli attacchi di tachicardia sopraventricolare non parossistica di tipo ricorrente è di circa 30 secondi, ma può raggiungere diversi minuti. Nella tachicardia sopraventricolare non parossistica di tipo costante, si registra un ritmo regolare (rigido) a frequenza costante (130-180 battiti al minuto) con un complesso ventricolare stretto. Il ritmo delle contrazioni cardiache nella tachicardia sopraventricolare non parossistica è generalmente rigido, tuttavia, in una tachicardia "più lenta", l'intervallo di variazione degli intervalli RR aumenta. È stata ottenuta una correlazione negativa tra la durata di un attacco di tachicardia e la frequenza cardiaca in esso presente. Con una persistenza prolungata, la tachicardia sopraventricolare non parossistica è complicata dallo sviluppo di disfunzione miocardica aritmogena, che porta a cardiomiopatia aritmogena con dilatazione delle cavità cardiache. Con il ripristino del ritmo sinusale, le dimensioni delle cavità cardiache tornano alla norma entro diverse settimane. I criteri clinici ed elettrocardiografici per il rischio di sviluppare cardiomiopatia aritmogena per varie forme di tachicardia sopraventricolare non parossistica nei bambini senza cardiopatia organica sono i seguenti:

• risposta disadattiva del miocardio ventricolare sinistro alla tachicardia secondo i dati ecocardiografici;
• la frequenza media del ritmo eterotopico è superiore a 140 al minuto;
• bassa rappresentazione del ritmo sinusale nel volume giornaliero dei cicli cardiaci (inferiore al 10% secondo i dati di monitoraggio Holter);
• interruzione della sincronizzazione delle contrazioni atrioventricolari, osservata nella dissociazione AV e nella fibrillazione-flutter atriale.

La tachicardia parossistica sopraventricolare è caratterizzata da un'insorgenza improvvisa e acuta di aritmia, che il bambino avverte quasi sempre come un attacco di palpitazioni. Nel 15% dei pazienti, durante l'attacco si sviluppano condizioni presincopali o sincopali. In oltre il 60% dei casi, le ricadute di tachicardia parossistica si verificano durante un determinato periodo della giornata (natura circadiana degli attacchi). Il decorso più sfavorevole, con ricadute frequenti e attacchi di tachicardia più lunghi, è tipico degli attacchi prevalentemente serali e notturni di tachicardia sopraventricolare. Tra le caratteristiche del quadro clinico nei bambini più grandi, prevalgono un'elevata frequenza di disturbi del sonno e un'abbondanza di disturbi vegetativi, con una maggiore sensibilità meteorologica. Il più delle volte, l'esordio della tachicardia si verifica all'età di 4-5 anni, ed è caratterizzato da un aumento del livello di eccitabilità psicovegetativa, una crescita accelerata delle strutture cardiache e una ristrutturazione della regolazione circadiana del sistema cardiovascolare.

Metodi strumentali

La diagnostica elettrocardiografica consente di differenziare i tipi di tachicardia sopraventricolare nella maggior parte dei casi. La tachicardia reciprocante nodale AV tipica (lenta-veloce) è caratterizzata dall'esordio di un attacco con extrasistole con intervallo PR prolungato; durante l'attacco si registra un complesso QRS stretto, l'onda P spesso non è visualizzata o è retrograda (negativa nelle derivazioni II, III e aVF) con intervallo PR inferiore a 100 ms. Questa aritmia è caratterizzata da una forma parossistica. La tachicardia atipica è caratterizzata da una conduzione retrograda più lenta e ha spesso un decorso non parossistico. Questa aritmia porta spesso allo sviluppo e alla successiva progressione della disfunzione miocardica diastolica. Inoltre, si nota che in presenza di una lunga storia aritmica, tali pazienti sviluppano anche altri tipi di aritmie sopraventricolari, come la fibrillazione atriale, il che peggiora significativamente la prognosi della malattia.

La tachicardia AV reciprocante ortodromica è caratterizzata da un complesso QRS stretto, rallentamento della frequenza cardiaca con sviluppo di blocco di branca, presenza di sottoslivellamento del tratto ST e inversione dell'onda T. L'intervallo RP è solitamente superiore a 100 ms. Talvolta è possibile un'alternanza del complesso ventricolare in ampiezza. La tachicardia antidromica è caratterizzata da un complesso QRS largo. Nella forma manifesta della sindrome di Wolff-Parkinson-White (la variante più comune di tachicardia antidromica nei bambini), la conduzione anterograda avviene lungo il fascio di Kent. Vi è evidenza di una maggiore frequenza della sindrome tra i pazienti con anomalia di Ebstein, atresia della tricuspide e cardiomiopatia ipertrofica. All'ECG, al di fuori di un attacco di tachicardia, i criteri della sindrome sono i seguenti:

• accorciamento dell'intervallo PR a meno di 120 ms;
• presenza di un'onda delta prima del complesso QRS;
• allargamento del complesso QRS di oltre 100 ms;
• modifiche secondarie nell'intervallo ST-T.

La polarità dell'onda delta e la morfologia del complesso QRS determinano la presunta localizzazione della via di conduzione addizionale. La proprietà elettrofisiologica più sfavorevole della via addizionale dal punto di vista prognostico è la capacità di condurre impulsi ad alta frequenza ai ventricoli, il che comporta un elevato rischio di sviluppare fibrillazione ventricolare.

La tachicardia atriale è caratterizzata da una morfologia anomala dell'onda P che precede la comparsa di un complesso ventricolare di morfologia normale. Spesso viene registrato un blocco AV funzionale. Le tachicardie ectopiche possono essere piuttosto persistenti, difficilmente trattabili con il trattamento farmacologico e un ritmo atriale rigido porta spesso allo sviluppo di disfunzione miocardica. La tachicardia atriale multifocale (caotica) è caratterizzata da un ritmo atriale irregolare di oltre 100 battiti al minuto con morfologia polimorfica variabile (almeno tre diverse varianti) dell'onda P. Vengono registrati una linea isoelettrica tra le onde P e vari intervalli di PP, PR e FR.

Il flutter atriale è una tachicardia da rientro atriale con una frequenza di 250-350 al minuto. Il flutter atriale tipico è causato dalla circolazione dell'onda di eccitazione attraverso una specifica zona anatomica: l'istmo tra l'orifizio della vena cava inferiore e l'anello fibroso della valvola tricuspide. Questo tipo di flutter atriale si riscontra raramente nell'infanzia. È caratterizzato da un'onda P regolare con una frequenza di 250-480 al minuto, dall'assenza di un'isolinea tra le onde P (curva a dente di sega) e da una variabilità della conduzione AV (il più delle volte da 2:1 a 3:1). Nella fibrillazione atriale, si registra un'attività atriale disorganizzata con una frequenza fino a 350 al minuto (onde f), il più delle volte rilevata nelle derivazioni V1 e V2. Le contrazioni ventricolari sono irregolari a causa della variabilità della conduzione AV.

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