Trattamento delle tachiaritmie sopraventricolari

Il trattamento d'urgenza della tachicardia sopraventricolare parossistica è finalizzato a interrompere il parossismo della tachicardia e a normalizzare l'emodinamica.

Per fermare un attacco, si inizia con i test vagali: testa in giù, verticale, test di Aschner, test di Valsalva, massaggio del seno carotideo, pressione sulla radice della lingua. Nei bambini piccoli, la posizione più efficace è quella a testa in giù per diversi minuti.

La tattica della terapia farmacologica d'urgenza dipende dal substrato elettrofisiologico della tachicardia parossistica sopraventricolare. La terapia d'urgenza della tachicardia parossistica sopraventricolare con QRS stretto, così come con QRS largo dovuto al blocco funzionale delle branche di His, inizia con la somministrazione endovenosa di adenosina fosfato (soluzione all'1% per via endovenosa a getto: fino a 6 mesi - 0,5 ml, da 6 mesi a 1 anno - 0,8 ml, da 1 anno a 7 anni - 1 ml, 8-10 anni - 1,5 ml, oltre 10 anni - 2 ml). Se inefficace, la somministrazione può essere ripetuta altre due volte con un intervallo di almeno 2 minuti. L'adenosina fosfato rallenta la conduzione attraverso il nodo AV, interrompe il meccanismo di rientro e contribuisce al ripristino del ritmo sinusale. Il farmaco può causare arresto cardiaco, pertanto deve essere somministrato in condizioni che consentano la rianimazione, se necessario. Se la tripla somministrazione di adenosina fosfato risulta inefficace, si somministra il farmaco antiaritmico di classe IV verapamil (soluzione allo 0,25% per via endovenosa lenta alla dose di 0,1-0,15 mg/kg). Se la tachicardia persiste, si raccomanda la somministrazione endovenosa del farmaco di classe III amiodarone. Il farmaco è molto efficace nel prevenire lo sviluppo e l'arresto della fibrillazione ventricolare. Ha una lunga emivita (da 2 a 10 giorni). Il picco di concentrazione del farmaco nel sangue viene raggiunto entro 30 minuti. Se necessario, il farmaco può essere somministrato per diversi giorni (non più di 5 giorni). In caso di parossismi di flutter atriale, tachicardia atriale ectopica e da ingresso ge, tachicardia atriale reciprocante ortodromica, l'attacco può essere arrestato nei bambini più grandi (7-18 anni) somministrando procainamide, appartenente alla classe dei farmaci antiaritmici 1a (soluzione al 10% per via endovenosa lenta alla dose di 0,1-0,2 ml/kg). La somministrazione viene effettuata sotto controllo elettrocardiografico e pressorio e viene interrotta in caso di brusco calo pressorio o di progressiva dilatazione del complesso ventricolare all'ECG. Se le condizioni lo consentono, è possibile arrestare l'attacco mediante la distruzione della zona aritmogena mediante catetere a radiofrequenza. Questo tipo di trattamento non farmacologico viene eseguito in sala operatoria radiologica.

La terapia antiaritmica d'urgenza per la tachicardia parossistica sopraventricolare con QRS largo (tachicardia antidromica) include farmaci di classe I (procainamide) e ajmalina, che presenta proprietà elettrofisiologiche simili. Riduce la frequenza di depolarizzazione, aumenta la durata della ripolarizzazione e i periodi refrattari a livello di atri, ventricoli e vie di conduzione accessorie [soluzione al 2,5% per via endovenosa alla dose di 1 mg/kg (1-2 ml) lentamente in 7-10 minuti in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio]. I farmaci vengono somministrati sotto controllo ECG e pressorio; la somministrazione viene interrotta alla comparsa di un progressivo ritardo di conduzione intraventricolare e del fenotipo ECG della sindrome di Brugada. La tachicardia parossistica sopraventricolare antidromica emodinamicamente significativa a lungo termine, nonché gli attacchi di flutter atriale con conduzione attraverso ulteriori connessioni atrioventricolari sono indicazioni per la distruzione d'urgenza con catetere a radiofrequenza della connessione AV aggiuntiva anomala.

Al fine di creare condizioni favorevoli, dal punto di vista della regolazione neurogena del ritmo, per il sollievo farmacologico del parossismo tachicardico, vengono prescritti sedativi, acido aminofenilbutirrico (il tranquillante fenibut, che ha un effetto sedativo, ansiolitico e possiede elementi di attività nootropica) e carbamazepina (che ha un effetto antidepressivo, stabilizzante di membrana e antiaritmico dovuto all'inattivazione del flusso di sodio in ingresso) immediatamente dopo lo sviluppo del parossismo. La prescrizione di questi farmaci è particolarmente importante nei casi in cui gli attacchi di tachicardia nei bambini siano accompagnati da una marcata eccitazione psicoemotiva e presentino una colorazione vegetativa. In caso di un attacco lungo e protratto, si raccomanda la somministrazione di diuretici. In caso di inefficacia della terapia farmacologica complessa, con aumento dell'insufficienza cardiaca, è indicata l'implementazione di una stimolazione transesofagea e di una cardioversione fino a 2 J/kg.

La terapia razionale della tachicardia parossistica sopraventricolare nel periodo interictale agisce sulla base neurogena dell'aritmia, favorendo il ripristino dell'equilibrio neurovegetativo nella regolazione del ritmo cardiaco. I farmaci nootropici e nootropici-simili [acido gamma-amminobutirrico (aminalon), acido glutammico] hanno un effetto trofico sui centri vegetativi di regolazione, promuovono l'aumento dell'attività metabolica cellulare, la mobilizzazione delle riserve energetiche cellulari, la regolazione delle relazioni cortico-sottocorticali e hanno un effetto stimolante lieve e persistente sulla regolazione simpatica del cuore. In caso di disturbi psicoemotivi, viene prescritto l'acido amminofenilbutirrico (phenibut), che ha un effetto sedativo, ansiolitico e possiede elementi di attività nootropica. Nella tachicardia sopraventricolare parossistica nei bambini, la somministrazione a lungo termine di farmaci antiaritmici classici presenta limitazioni significative e influisce negativamente sulla prognosi a lungo termine della tachicardia sopraventricolare parossistica.

Nei casi in cui la tachicardia sia persistente e sia necessario associare farmaci antiaritmici classici, l'ablazione transcatetere a radiofrequenza diventa il metodo di scelta. Nella determinazione delle indicazioni, si dovrebbe aderire a un ragionevole prudenziale approccio nei bambini piccoli, che è associato a un'alta probabilità di scomparsa spontanea del disturbo del ritmo entro gli 8 mesi di età. Tuttavia, nel 30% di questi casi, l'aritmia si ripresenta successivamente, il che rende necessaria l'osservazione e la decisione su ulteriori strategie terapeutiche. Nei bambini di età inferiore ai 10 anni, il rischio di complicanze durante il trattamento interventistico è maggiore rispetto alla fascia di età più avanzata. Nei bambini di età superiore ai 10 anni, le indicazioni per i metodi interventistici per il trattamento delle tachiaritmie sono paragonabili a quelle dei pazienti adulti. L'efficacia dell'ablazione a radiofrequenza delle tachicardie sopraventricolari, secondo diversi autori, varia dall'83 al 96% e dipende dal tipo di aritmia, dalle capacità tecniche e dall'esperienza della clinica. In caso di tachicardia parossistica sopraventricolare frequente (attacchi mensili) e impossibilità di condurre un trattamento interventistico dell'aritmia (paziente giovane, localizzazione del substrato elettrofisiologico in stretta prossimità delle strutture del sistema di conduzione cardiaco o epicardico), un effetto antiaritmico persistente può essere fornito dal farmaco anticonvulsivante carbamazepina (al dosaggio di 5-10 mg/kg al giorno in 2-3 dosi per un lungo periodo), che esplica un'azione antidepressiva, stabilizzante di membrana e antiaritmica grazie all'inattivazione della corrente di sodio in ingresso. Nei bambini in età prescolare, con persistenza di attacchi frequenti e/o emodinamicamente instabili di tachicardia parossistica sopraventricolare sullo sfondo della terapia farmacologica di base e dell'inefficacia della carbamazepina (finlepsina), è possibile un ciclo di farmaci antiaritmici: amiodarone o propafenone.

Gli obiettivi della terapia farmacologica razionale della tachicardia sopraventricolare non parossistica sono la correzione dei disturbi neurovegetativi che contribuiscono al funzionamento dei meccanismi elettrofisiologici anomali dell'eccitazione miocardica (terapia di base) e l'impatto diretto sul substrato elettrofisiologico dell'aritmia (farmaci antiaritmici). La terapia di base contribuisce a ripristinare la funzione protettiva del sistema simpatico-surrenale e ha un effetto trofico sui centri di regolazione autonomica, ripristinando l'equilibrio della regolazione autonomica del ritmo cardiaco, che nei bambini con tachicardia sopraventricolare non parossistica tende a una relativa predominanza delle influenze parasimpatiche. A questo scopo, ai bambini con tachicardia sopraventricolare non parossistica vengono prescritti farmaci nootropici e vegetotropici con una componente d'azione stimolante (acido gamma-amminobutirrico (aminalon), acido glutammico, piritinolo (piriditolo)]. Gli stimolanti neurometabolici hanno vari gradi di azione antiastenica, simpaticomimetica, vasovegetativa, antidepressiva e adattogena (migliorano la tolleranza agli stressor esogeni). Ai bambini con tachicardia sopraventricolare non parossistica vengono prescritti questi farmaci alternativamente per 2-3 mesi ciascuno (la durata totale del primo ciclo è di 6 mesi). In caso di una diminuzione affidabile della gravità dell'aritmia dopo il primo ciclo, viene prescritto un ciclo ripetuto per 3 mesi. Se vengono rilevati segni di disfunzione miocardica diastolica in base ai dati ecocardiografici, disturbi nel processo di ripolarizzazione in base ai dati ECG, test da sforzo, viene eseguita la terapia metabolica. A questo scopo, Vengono prescritti antiipoxanti e antiossidanti, vitamine e agenti vitaminici, macro e microelementi: levocarnitina per via orale 50-100 mg/die per 1-2 mesi, kudesan per via orale 10-15 gocce al giorno per 2-3 mesi, actovegin per via intramuscolare 20-40 mg per 5-10 giorni.

Le indicazioni per il trattamento interventistico dei bambini con tachicardia sopraventricolare non parossistica sono le tachicardie sopraventricolari non parossistiche, ricorrenti (continuamente ricorrenti) di varia genesi con sviluppo di disfunzione miocardica aritmogena in bambini di qualsiasi età, con inefficacia della terapia farmacologica e assenza di controindicazioni alla terapia interventistica. Le indicazioni per la prescrizione della terapia antiaritmica classica (farmaci antiaritmici di classe I-IV) sono simili a quelle per il trattamento interventistico. Per questo motivo, la prescrizione di farmaci antiaritmici è possibile solo in presenza di controindicazioni al trattamento interventistico. I metodi di trattamento interventistico della tachicardia sopraventricolare sono generalmente riconosciuti. Nei bambini, è importante utilizzare il protocollo più delicato per quanto riguarda gli effetti della radiofrequenza.

Nella tachicardia parossistica sopraventricolare, l'efficacia della terapia farmacologica viene valutata non prima di 3-6 mesi. La dinamica positiva dei sintomi si manifesta in modo costante e con schemi ben definiti. Inizialmente, si osserva un cambiamento nel ritmo circadiano degli attacchi di tachicardia: i parossismi notturni e serali più sfavorevoli vengono sostituiti da quelli diurni o mattutini. Successivamente, cambia anche la natura del sollievo dagli attacchi di tachicardia sopraventricolare: gli attacchi precedentemente alleviati solo dalla somministrazione endovenosa di farmaci antiaritmici diventano suscettibili di sollievo mediante test vagali. Infine, si assiste a una diminuzione della durata e della frequenza degli attacchi, seguita dalla scomparsa dei parossismi.

L'efficacia dell'ablazione transcatetere a radiofrequenza viene valutata intraoperatoriamente sulla base di specifici criteri elettrofisiologici, nonché nel periodo postoperatorio precoce e tardivo, in base alla scomparsa degli attacchi sia in fase precoce che tardiva e all'impossibilità di provocare un parossismo di tachicardia della morfologia precedente durante uno specifico protocollo di stimolazione atriale transesofagea. Lo studio viene eseguito non prima di 3 mesi dal trattamento interventistico. In caso di trattamento interventistico, agendo in un'area anatomicamente prossima alle strutture del normale sistema di conduzione cardiaca, può verificarsi un blocco trasversale completo, che porterà alla necessità di impianto di un pacemaker elettrico. La probabilità di sviluppare questa complicanza con le moderne tecnologie di esecuzione di questa procedura è bassa. Quando il substrato elettrofisiologico della tachicardia sopraventricolare è localizzato a livello subepicardico, in stretta prossimità delle strutture del principale sistema di conduzione cardiaco, le arterie coronarie, la procedura di ablazione transcatetere a radiofrequenza può essere considerata inappropriata a causa del rischio di complicanze. In questi casi, l'enfasi principale dovrebbe essere posta sulla terapia farmacologica, ovvero una combinazione di terapia di base e antiaritmica; se tale trattamento risulta inefficace, la prognosi è considerata sfavorevole.