Razionale della profilassi antibiotica delle complicanze infettive nella chirurgia articolare maggiore

Il crescente numero di interventi chirurgici sulle grandi articolazioni, la mancanza di un adeguato supporto materiale per gli ambulatori e l'ammissione di personale non sufficientemente qualificato agli interventi non consentono di escludere lo sviluppo della complicanza postoperatoria più temibile: l'infezione perimplantare. Uno dei fattori più importanti in questo caso rimane la profilassi farmacologica.

Numerose pubblicazioni degli ultimi anni indicano che anche l'uso sistematico di farmaci antibatterici e una tecnica chirurgica impeccabile, in alcuni casi, non prevengono lo sviluppo di complicanze infettive postoperatorie. Pertanto, l'incidenza di infezioni profonde nell'artroplastica totale d'anca in passato ha raggiunto il 50% e attualmente, secondo pubblicazioni nazionali e straniere, è del 2,5%. Il trattamento dei pazienti con tali complicanze comporta molteplici interventi chirurgici, la somministrazione ripetuta di terapia antibatterica e immunocorrettiva, per non parlare del significativo prolungamento del periodo di ospedalizzazione e della possibile disabilità del paziente.

Lo schema classico di profilassi perioperatoria, descritto nella maggior parte delle linee guida sulla chemioterapia antibatterica in ortopedia, suggerisce l'uso di cefalosporine di prima e seconda generazione (CS I-II) durante gli interventi chirurgici elettivi. La scelta di questi farmaci è dovuta, come è noto, al fatto che, in caso di contaminazione microbica della superficie della ferita, il principale agente causale dell'infezione postoperatoria è considerato lo S. aureus. Tuttavia, come dimostra la pratica clinica, l'uso di CS I-II non sempre garantisce un decorso regolare del periodo postoperatorio e previene lo sviluppo di complicanze infettive postoperatorie. Le ragioni di tali insuccessi sono da ricercare in una valutazione inadeguata dei fattori di rischio, che, oltre alle disposizioni chiave comuni a tutti gli interventi chirurgici, presentano una serie di caratteristiche fondamentali nella chirurgia scheletrica. Queste ultime possono essere formulate come segue:

• In primo luogo, la peculiarità risiede nella presenza di un ulteriore substrato per l'adesione di potenziali agenti patogeni: l'impianto. L'uso dei farmaci antibatterici menzionati in questo caso non garantisce la completa eliminazione dei batteri adesi. Questa circostanza è direttamente correlata alla possibilità di una manifestazione ritardata dell'infezione dopo l'intervento chirurgico, in periodi che variano da diversi giorni a due anni o più;
• in secondo luogo, lo schema proposto non tiene conto della possibilità di disseminazione ematogena di patogeni da focolai distanti di infezione. Tale questione ha recentemente ricevuto particolare attenzione, poiché sono state ricevute numerose conferme della possibilità di sviluppare complicanze postoperatorie in presenza di un processo infettivo nel cavo orale, nelle vie respiratorie o nelle vie urinarie;
• un ulteriore fattore di rischio è la presenza di un'infezione intra-articolare non diagnosticata nel paziente;
• Un aumento significativo della frequenza di complicanze infettive superficiali e profonde nell'artroplastica totale dell'anca si osserva anche nei pazienti affetti da diabete mellito, artrite reumatoide e insufficienza renale terminale.

Infine, la prescrizione unificata per la profilassi perioperatoria della CS I-II non tiene conto dell'eterogeneità del gruppo di pazienti ammessi al trattamento chirurgico. Anche un'analisi superficiale mostra che i pazienti ammessi a tali interventi dovrebbero essere suddivisi in almeno diversi gruppi. Il primo gruppo dovrebbe includere pazienti operati per la prima volta, il secondo gruppo dovrebbe includere pazienti ammessi per interventi ripetuti dopo la rimozione di strutture incompetenti. Il terzo e il quarto gruppo, rispettivamente, dovrebbero includere pazienti con anamnesi di complicanze settiche e pazienti precedentemente sottoposti a terapia antibatterica. I protocolli di profilassi antibiotica per pazienti appartenenti a gruppi diversi non possono essere identici.

Nella pianificazione delle strategie di profilassi antibatterica, il medico curante, oltre a considerare tutti i possibili fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze infettive nel paziente, deve disporre di informazioni affidabili e aggiornate sulla percentuale di patogeni presenti nella struttura delle complicanze infettive postoperatorie presenti nel reparto. A tale proposito, la corretta esecuzione di analisi microbiologiche o PCR è un metodo di ricerca indispensabile. A seconda della situazione clinica, il materiale può essere prelevato intraoperatoriamente, durante la puntura articolare, durante l'esame di frammenti di protesi, cemento o secrezione dalla ferita (fistola).

È inoltre necessario considerare che l'agente eziologico delle complicanze postoperatorie della ferita può essere costituito da associazioni microbiche, che, secondo i nostri dati, rappresentano fino al 7% di tutti i risultati degli studi microbiologici. Questi risultati sono stati ottenuti durante l'esame batteriologico di materiale proveniente da oltre mille pazienti durante un monitoraggio decennale. Durante una valutazione qualitativa del significato eziologico dei patogeni delle infezioni della ferita, è stata stabilita la composizione predominante dei "partecipanti" alle associazioni: Staph. aureus in combinazione con Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus con Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus con Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus con E. coli - 5,97%, Staph. aureus con Str. haemolyticus e Ps. aeruginosa con Pr. vulgaris - 5,22%.

Uno dei problemi della farmacoterapia antibatterica è la crescente resistenza dei ceppi ospedalieri. Determinando la sensibilità di tali ceppi alle cefalosporine di prima generazione, abbiamo ottenuto risultati che indicano un'elevata resistenza a questi farmaci antibatterici. Pertanto, lo Staph. aureus, considerato il principale "colpevole" di tali complicazioni, è risultato sensibile alle cefalosporine di prima generazione solo nel 29,77% dei casi.

La domanda sorge spontanea: esistono oggi metodi che consentano di evitare in tutti i casi complicanze infettive postoperatorie durante interventi sull'apparato muscolo-scheletrico? Naturalmente, oltre a un'adeguata/inadeguata profilassi antibiotica, l'esito dell'intervento è determinato dalla preparazione preoperatoria, dal rispetto delle norme asettiche, dalle caratteristiche dell'intervento chirurgico e persino dalle condizioni della sala operatoria. Allo stesso tempo, un uso adeguato di antibiotici può svolgere un ruolo chiave nel periodo postoperatorio.

Sulla base dei risultati del monitoraggio batteriologico decennale, abbiamo proposto un regime per la prevenzione perioperatoria delle infezioni delle ferite nell'artroplastica dell'anca, che include la somministrazione parenterale della cefalosporina di seconda generazione cefuroxima e di un farmaco del gruppo dei chinoloni fluorurati, la ciprofloxacina.

La cefuroxima è stata somministrata alla dose di 1,5 g 30 minuti prima dell'intervento, seguita da 0,75 g tre volte al giorno per 48 ore dopo l'intervento. La ciprofloxacina è stata somministrata alla dose di 0,4 g due volte al giorno per 3-5 giorni. In questa combinazione, la cefuroxima fornisce un'attività sufficiente contro stafilococchi ed enterobatteri, e la ciprofloxacina contro i microrganismi Gram-negativi. L'utilizzo di tale schema ha permesso di azzerare il numero di complicanze postoperatorie associate allo sviluppo di infezioni della ferita dopo l'impianto di una protesi d'anca. Attualmente, la frequenza di tali casi nel reparto di traumatologia ortopedica dell'Ospedale Clinico di Krasnoyarsk non supera il 5,6%.

Anche lo sviluppo di infezioni stafilococciche associate alle protesi può essere prescritto con rifampicina.

Tuttavia, è opportuno ricordare che la resistenza a questo farmaco si sviluppa rapidamente quando utilizzato in monoterapia. Zimmerii et al. (1994), tenendo conto di quest'ultima caratteristica, hanno suggerito l'utilizzo di una combinazione di due farmaci antibatterici come misura preventiva contro le complicanze postoperatorie associate all'infezione stafilococcica associata all'impianto: rifampicina in combinazione con ciprofloxacina orale.

Riteniamo che la strategia di profilassi antibiotica in ogni caso specifico possa essere determinata come segue:

• l'uso di cefazolina o cefuroxima per la profilassi perioperatoria è indicato nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per la prima volta, in assenza di fattori di rischio, che non presentano (non sono stati sottoposti a trattamento per) focolai distanti di infezione e che non hanno precedentemente ricevuto terapia antibatterica;
• In tutti gli altri casi, è consigliabile valutare la prescrizione di due farmaci antibatterici o di un farmaco ad ampio spettro che copra l'intero spettro dei potenziali patogeni. Se si sospettano ceppi meticillino-resistenti, i farmaci di scelta saranno la vancomicina in combinazione con la rifampicina e, nelle infezioni anaerobiche, la clindamicina. Nell'identificazione di Ps. aeruginosa, si dovrebbe dare la preferenza a ceftazidima o cefepima, mentre la flora mista richiederà l'uso di farmaci antibatterici del gruppo dei carbapenemi.

L'uso attivo della somministrazione combinata di due tipi di antibiotici per la prevenzione delle infezioni paraprotesiche ha permesso di ridurre il numero di tali complicanze presso il reparto di ortopedia n. 2 dell'Ospedale Clinico Repubblicano del Ministero della Salute della Repubblica del Tatarstan allo 0,2% negli ultimi tre anni. L'uso attivo di impianti di alta qualità, la profilassi antibiotica, la riduzione della durata dell'intervento chirurgico e un drenaggio adeguato sono alla base del successo del lavoro.

Pertanto, l'approccio alla profilassi antibiotica perioperatoria non dovrebbe essere unificato. Il regime terapeutico dovrebbe essere sviluppato individualmente per ciascun paziente, tenendo conto di tutte le caratteristiche anamnestiche e dei possibili fattori di rischio, delle caratteristiche farmacocinetiche e dello spettro di attività antimicrobica dei farmaci antibatterici in ogni specifico paziente. Riteniamo che in questo caso il risultato migliore possa essere ottenuto con il lavoro congiunto del medico curante e del farmacologo clinico, poiché è la selezione competente della terapia antibatterica a svolgere un ruolo chiave per il successo del trattamento.

Dottore in Scienze Mediche, Professor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Giustificazione della profilassi antibiotica delle complicanze infettive nella chirurgia delle grandi articolazioni // Medicina Pratica. 8 (64) Dicembre 2012 / Volume 1

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