Spondilolisi, spondilolistesi e mal di schiena

Spondilolisi (letteralmente: "riassorbimento vertebrale") è un termine adottato per indicare un difetto nella parte interarticolare dell'arco vertebrale. Il termine spondilolisi riflette un sintomo radiografico piuttosto che l'essenza anatomica della patologia, poiché nella maggior parte dei casi la presenza di questo difetto osseo non è causata dal "riassorbimento" acquisito di una determinata area della vertebra, ma dal suo sviluppo vizioso: la displasia. La frequenza della spondilolisi nella popolazione supera il 5%. La spondilolisi è solitamente bilaterale, nell'85% dei casi è localizzata a livello di L5, in circa il 10% a livello di L4. In caso di danno monolaterale, viene più spesso rilevata a destra. In quasi il 70% dei casi, la spondilolisi è asintomatica e viene rilevata accidentalmente durante un esame radiografico. In presenza di manifestazioni cliniche, il sintomo principale della patologia è il mal di schiena, in particolare nella parte bassa della colonna lombare o lombosacrale, solitamente associato a mobilità patologica dell'arco vertebrale.

Nell'infanzia e nell'adolescenza, la spondilolisi è spesso associata alla spondilolistesi, che è una malattia indipendente. Il termine spondilolistesi fu introdotto da H.F. Kilian (1854) per indicare lo spostamento del corpo vertebrale sovrastante rispetto a quello sottostante sul piano orizzontale. A seconda della direzione dello spostamento, si distinguono anterolistesi (spostamento anteriore), retrolistesi (spostamento posteriore) e spostamento laterale. La spondilolistesi è più spesso rilevata a livello dei segmenti lombari inferiori (L4-L5) e lombosacrali (L5-S1) della colonna vertebrale, che rappresentano oltre il 95% dei casi della malattia. Esistono chiare differenze di genere e razza nella frequenza della spondilolistesi: la frequenza della patologia è del 5-6% negli uomini caucasici e del 2-3% nelle donne. Nello stesso tempo, tra gli eschimesi la patologia si riscontra nel 50% della popolazione (!), mentre tra gli afroamericani si riscontra in meno del 3%.

Classificazione della spondilolisi

Per patogenesi:	A) spondilolisi congenita: difetto dello sviluppo (displasia) dell'arco vertebrale; B) spondilolisi acquisita, comprendente: - in caso di sovraccarichi funzionali di vertebre displasiche (ad esempio in caso di disturbi di sacralizzazione o di trofismo delle vertebre lombari inferiori); - spondilolisi da “sovraccarico” (tipo “zona Loser”), con sovraccarichi funzionali della colonna vertebrale inizialmente normale.
Localizzazione del gap	A) tipico - nella parte interarticolare dell'arco; B) atipici, tra cui: - retrosomatica - a livello dell'arco della gamba; - retroistmico - posteriore ai processi articolari
Secondo il decorso clinico	A) asintomatico, B) con sindrome del dolore, tra cui: - senza spondilolistesi, - con spondilolistesi.

Esistono classificazioni generalmente accettate della spondilolistesi basate sulla determinazione dei meccanismi patogenetici della patologia o su una valutazione quantitativa del grado di "scivolamento".

Classificazioni patogenetiche della spondilolistesi

Autori	Tipi di spondilolistesi
Wiltze LJL, Newman RN, Macnab I. (1976)	Spondilolistesi displastica. Istmica o cervicale (spondilolitica). Spondilolistesi degenerativa (senile). Spondilolistesi traumatica. Spondilolistesi patologica (tumorale, osteomielitica).
Wiltze LL, Rothmans, 1997	Spondilolistesi congenita: A - con displasia delle articolazioni L5-S1 e loro orientamento orizzontale; B - con orientamento sagittale delle articolazioni intervertebrali; C - con anomalie congenite delle vertebre lombosacrali. Spondilolistesi istmica (cervicale): A - con spondilolisi; B - con allungamento della zona interarticolare, con o senza spondilolisi; C - con lesione della zona interarticolare. Degenerative, tra cui la spondilolistesi senile, associate alla degenerazione naturale o patologica delle articolazioni. Spondilolistesi traumatica con danno alle vertebre al di fuori della zona interarticolare. Spondilolistesi patologica, anche in caso di osteomielite o lesioni oncologiche locali. Spondilolistesi post-chirurgica (dopo decompressione del midollo spinale, delle radici nervose o dopo laminectomia).

Tra i metodi per la valutazione quantitativa della spondilolistesi, il più semplice è il metodo di H.W. Meyerding (1932): il piatto craniale della vertebra sottostante viene convenzionalmente diviso in 4 parti uguali e una perpendicolare viene calata dal margine posteroinferiore della vertebra superiore al piatto craniale di quella inferiore. Il grado di listesi è determinato dalla zona su cui viene proiettata la perpendicolare. Più precisamente, l'entità della spondilolistesi viene caratterizzata determinando la percentuale di scivolamento vertebrale, calcolata con il metodo di Meyerding utilizzando la formula

A/bx100%,

Dove a è la distanza tra il bordo posteriore della vertebra inferiore e la perpendicolare tracciata attraverso il bordo posteroinferiore della vertebra superiore, b è la dimensione anteroposteriore del piatto vertebrale superiore della vertebra inferiore. Pertanto, il primo grado di scivolamento corrisponde a uno spostamento fino al 25%, il secondo dal 25 al 50%, il terzo dal 50 al 75%, il quarto dal 75 al 100%. Il quinto grado di spondilolistesi (o spondiloptosi) è caratterizzato non solo dallo spostamento orizzontale della vertebra superiore in avanti per l'intera dimensione anteroposteriore del corpo, ma anche dal suo ulteriore spostamento caudale.

Esistono anche altri indicatori quantitativi che caratterizzano la relazione tra le vertebre lombosacrali, come l'angolo di scivolamento, l'angolo di rotazione sagittale e l'angolo di inclinazione (tilt) del sacro. Questi angoli vengono calcolati tramite una radiografia laterale della colonna vertebrale.

L'angolo di slittamento riflette l'entità della cifosi lombosacrale. È formato dall'intersezione della linea tangente al piatto terminale inferiore della vertebra superiore (L5) con la perpendicolare, riportata attraverso il piatto terminale superiore della vertebra inferiore (S1), alla linea tangente alla superficie posteriore del suo corpo. Normalmente, l'angolo di slittamento è pari a 0 o ha un valore negativo.

L'angolo di rotazione sagittale è determinato dall'intersezione delle linee tangenti alla superficie anteriore del corpo delle vertebre superiori (L5) e alla superficie posteriore del corpo delle vertebre inferiori (S1). Normalmente, è pari a 0.

L'angolo di inclinazione (tilt) del sacro è determinato dall'intersezione della linea tangente alla superficie posteriore del corpo S1 dell'asse verticale. Lo studio viene effettuato su una radiografia eseguita in posizione verticale. Normalmente, l'indicatore dovrebbe superare i 30°.

IM Mitbreit (1978) ha proposto di valutare l'entità della spondilolistesi in base ai valori degli angoli di spostamento delle vertebre L4 e L5 rispetto alla vertebra S1. Questi angoli sono formati dall'intersezione di una linea verticale tracciata attraverso il centro geometrico della vertebra S con le linee che collegano i centri geometrici di ciascuna delle vertebre indicate con il centro di S1.

Determinazione del grado di spondilolistesi secondo IM Mitbreit

Grado di spostamento	Angolo di offset
	L5	L4
Norma IO II III IV V	Fino a 45° 46-60° 61-75° 76-90° 91-105° Più di 105°	Fino a 15° 16-30° 31-45°

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]