Stapedectomia

La stapedectomia è un intervento microchirurgico dell'orecchio medio. L'operazione viene eseguita per ripristinare il meccanismo fisiologico di trasmissione del suono mediante l'asportazione completa o parziale della staffa. Viene quindi eseguita una stapedoplastica. [ 1 ]

La procedura di stapedectomia fu eseguita per la prima volta nel 1892, quando Frederick L. Jack eseguì una doppia stapedectomia su un paziente che, a quanto si diceva, era ancora udente dieci anni dopo l'intervento.[ 2 ] John Shea si rese conto dell'importanza della procedura all'inizio degli anni '50 e propose l'idea di utilizzare una protesi che imitasse l'osso stapediale. Il 1° maggio 1956, John J. Shea eseguì la prima stapedectomia utilizzando una protesi staffa in Teflon su un paziente affetto da otosclerosi, con completo successo.[ 3 ]

Indicazioni per la procedura

L'obiettivo di qualsiasi procedura di staffa è quello di ripristinare la vibrazione dei fluidi all'interno della coclea; il miglioramento della comunicazione è secondario all'aumento dell'amplificazione del suono, portando il livello uditivo a una soglia accettabile. [ 4 ], [ 5 ]

Quando la staffa si immobilizza, la persona perde la capacità uditiva. Questo di solito accade per due motivi:

• difetto congenito;
• anomalia dell'osso temporale associata ad eccessiva mineralizzazione (otosclerosi). [ 6 ]

La stapedectomia è particolarmente spesso prescritta per il trattamento dei pazienti con otosclerosi.[ 7 ]

In generale, le indicazioni per la stapedectomia possono essere le seguenti:

• perdita uditiva conduttiva dovuta all'immobilità della staffa;
• la differenza tra la conduzione ossea e quella aerea del suono è maggiore di 40 decibel. [ 8 ]

Preparazione

Prima di eseguire una stapedectomia, il paziente deve sottoporsi alle necessarie fasi diagnostiche, per determinare il grado di deficit uditivo, escludere controindicazioni e anche per selezionare il tipo di intervento chirurgico ottimale. L'otorinolaringoiatra fornirà le indicazioni per consulenze da altri specialisti, come neurologo, endocrinologo, ecc. [ 9 ]

Prima dell'intervento è obbligatorio un esame otoscopico esterno, oltre ad altri tipi di esame:

• misurazione dell'udito mediante audiometria;
• studio del diapason;
• timpanometria;
• valutazione della funzione uditiva spaziale;
• riflessometria acustica.

Se si sospettano alterazioni otosclerotiche in un paziente, vengono eseguite anche una radiografia e una TAC, che permettono di stabilire l'entità e l'ubicazione esatta del focolaio patologico.

Immediatamente prima dell'intervento, il paziente dovrà fornire i risultati degli esami obbligatori:

• immagine fluorografica;
• informazioni sull'appartenenza a un determinato gruppo sanguigno e fattore Rh;
• risultati delle analisi del sangue generali e della biochimica;
• risultati dell'analisi della qualità della coagulazione del sangue e del contenuto di glucosio;
• analisi generale delle urine.

Tecnica stapedectomie

La stapedectomia viene eseguita in anestesia generale.

Durante l'intervento chirurgico, il chirurgo inserisce un visualizzatore in miniatura – un microscopio – nel condotto uditivo, nonché strumenti microchirurgici. Viene praticata un'incisione circolare lungo il bordo del timpano e il lembo di tessuto tagliato viene sollevato. Il medico rimuove la staffa, sostituendola con un impianto osseo in plastica. Dopo aver collegato gli ossicini uditivi, il lembo di tessuto viene riposizionato e viene eseguito un tamponamento del condotto uditivo con antibiotici. [ 10 ]

Un altro modo per eseguire la stapedectomia è praticare un'incisione nel lobo dell'orecchio del paziente e rimuovere il tessuto adiposo necessario da questa zona. Il tessuto adiposo viene poi inserito nell'orecchio medio per accelerare la guarigione.

Stapedectomia con stapedoplastica

Esistono diversi metodi per eseguire la stapedectomia con stapedoplastica, quindi è consigliabile scegliere un centro clinico i cui specialisti utilizzino diverse opzioni di intervento per selezionare quella più adatta a ogni singolo caso. Questo intervento consiste generalmente nell'inserimento di una protesi a staffa: inizialmente, l'impianto viene installato in corrispondenza dell'orecchio più danneggiato e, dopo circa sei mesi, la stapedoplastica viene ripetuta sul lato opposto.

La più utilizzata è la cosiddetta stapedoplastica a pistone. Questo intervento non comporta danni significativi al vestibolo dell'orecchio interno, quindi non vi è alcun rischio di danni ai tessuti circostanti.

Prima di installare l'impianto, la finestra viene pulita da muco e tessuti danneggiati dalla sclerosi. Questo non è sempre necessario, ma solo se il chirurgo ha difficoltà a vedere la zona da operare.

Utilizzando un dispositivo laser, il medico pratica un foro, vi inserisce l'impianto e lo fissa nella sua sede naturale: il gambo lungo dell'incudine. La prognosi dell'operazione sarà migliore se il chirurgo pratica il foro il più piccolo possibile: in questo caso, i tessuti guariranno più velocemente e il periodo di riabilitazione sarà significativamente più semplice e breve.

Nella maggior parte dei casi, stapedectomia e stapedoplastica vengono eseguite utilizzando un impianto in teflon-cartilagineo. Gli elementi ad ansa vengono ritagliati da un analogo in teflon preconfezionato, dopodiché le placche cartilaginee prelevate dal padiglione auricolare vengono inserite nei fori.

Utilizzando un'autoprotesi cartilaginea, l'attecchimento e il recupero sono più rapidi e meno costosi.

Controindicazioni alla procedura

La stapedectomia non verrà eseguita se il paziente presenta determinate controindicazioni:

• stati di scompenso, gravi malattie del paziente;
• problemi di udito in un solo orecchio;
• piccola riserva cocleare funzionale;
• sensazione di ronzio e rumore nelle orecchie, vertigini;
• zone otosclerotiche attive.
• se il paziente ha problemi di equilibrio persistenti, come la malattia di Meniere concomitante con perdita dell'udito di 45 dB o più a 500 Hz e con perdita delle frequenze acute.[ 11 ]

Conseguenze dopo la procedura

La stapedectomia può trattare efficacemente la significativa perdita uditiva conduttiva associata all'otosclerosi ricostruendo il meccanismo di conduzione del suono dell'orecchio medio.[ 12 ] I tassi di successo di queste procedure sono in genere valutati osservando il grado di chiusura dello spazio aereo-osseo (ABG) del paziente durante la valutazione audiometrica.

Per diversi giorni dopo l'intervento di stapedectomia, il paziente potrebbe lamentare un leggero fastidio e sensazioni dolorose. Questa condizione persisterà fino alla relativa guarigione dei tessuti: per alleviare il dolore, il medico potrebbe prescrivere antidolorifici.

Un leggero rumore nell'orecchio è considerato una variante normale. Può comparire già durante la stapedectomia ed essere presente fino all'impianto, ma il più delle volte scompare entro circa 1-2 settimane. Se si verifica un rumore forte e crescente, si consiglia di consultare un medico: molto probabilmente, la stapedectomia dovrà essere ripetuta. [ 13 ], [ 14 ]

Tra le altre conseguenze a breve termine, il paziente può notare:

• leggera nausea;
• lieve capogiro;
• leggero dolore all'orecchio durante la deglutizione.

Le complicazioni sono rare, si verificano in meno del 10% dei casi e si manifestano circa un mese dopo la stapedectomia. Di norma, la comparsa di complicazioni indica la necessità di un nuovo intervento chirurgico o di una terapia farmacologica.

Complicazioni dopo la procedura

Nella maggior parte dei casi, la stapedectomia viene eseguita senza complicazioni, ma in alcuni casi sono possibili eccezioni alla regola. Tra le complicazioni relativamente comuni, le più note sono:

• perforazione del timpano dovuta a un brusco aumento della pressione nella cavità dell'orecchio medio;
• formazione di una fistola nella finestra ovale quando l'impianto si allontana dall'osso dell'orecchio medio;
• necrosi tissutale (possibile quando si utilizza un impianto artificiale con componenti sintetici);
• paralisi facciale unilaterale sul lato colpito associata a danno ai rami del nervo facciale;
• vertigini postoperatorie;
• spostamento dell'impianto (a volte si verifica durante l'installazione di elementi in Teflon);
• nausea, fino al vomito;
• perdita di liquido cerebrospinale dal condotto uditivo;
• danni meccanici al labirinto;
• infiammazione del labirinto.

Se si sviluppano gravi complicazioni, quando l'infiammazione si diffonde ai tessuti del cervello e del midollo spinale, può svilupparsi la meningite. Il paziente viene ricoverato in ospedale, dove viene somministrata una terapia antibiotica d'urgenza. [ 15 ]

Cura dopo la procedura

Dopo la stapedectomia, il paziente rimane in ospedale sotto controllo medico per quattro o cinque giorni.

È possibile somministrare agenti antibatterici, analgesici e farmaci antinfiammatori non steroidei.

È vietato soffiarsi il naso o inalare aria con forza attraverso il naso. Ciò è dovuto ai seguenti fattori:

• Le aperture delle trombe di Eustachio si estendono fino alla superficie posteriore del rinofaringe;
• Questi tubi collegano la cavità nasofaringea e l'orecchio medio e promuovono una pressione uniforme tra queste strutture;
• Le brusche fluttuazioni dell'aria nella zona del rinofaringe provocano un aumento della pressione e dell'attività motoria della membrana, che può causare lo spostamento del lembo di tessuto e il deterioramento del processo di guarigione.

Circa dieci giorni dopo la dimissione, il paziente deve sottoporsi a una visita di controllo dal medico curante. Le misurazioni della funzione uditiva dimostrano l'efficacia della stapedectomia. Molti pazienti riscontrano una riduzione dello spazio aereo-osseo e una diminuzione della soglia di percezione dei suoni.

Si raccomanda di misurare la funzione uditiva subito prima delle dimissioni del paziente dall'ospedale e poi quattro, dodici settimane, sei mesi e un anno dopo l'intervento di stapedectomia.

Ulteriori precauzioni di sicurezza che un paziente sottoposto a stapedectomia deve adottare includono:

• non indossare le cuffie per ascoltare la musica;
• evitare sforzi fisici eccessivi e movimenti bruschi;
• evitare di trasportare oggetti pesanti;
• non fumare, non bere alcolici;
• non far entrare acqua nell'orecchio interessato;
• Non nuotare, fare il bagno o andare in sauna per 6 settimane dopo la stapedectomia;
• non immergersi (per la maggior parte dei pazienti questa restrizione rimane per tutta la vita);
• Alle donne che si sono sottoposte all'intervento si sconsiglia di rimanere incinte per 1-2 mesi dopo l'intervento.

Feedback sull'operazione

L'intervento chirurgico di stapedectomia ha successo nel 90% dei casi, senza complicazioni. I chirurghi avvertono che la guarigione più favorevole e rapida si osserva con l'inserimento di un autoimpianto. Gli impianti artificiali a volte attecchiscono male, causando rigetto e necrosi.

La qualità del ripristino della funzione uditiva varia e dipende da una serie di fattori diversi:

• caratteristiche individuali dei pazienti;
• qualità dell'impianto;
• qualifiche del medico operatore;
• la presenza delle condizioni necessarie per la guarigione.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti operati, la funzione uditiva migliora entro le prime 3-4 settimane. Un recupero significativo si osserva entro tre o quattro mesi dall'intervento.

Se si seguono tutte le raccomandazioni del medico, la maggior parte dei pazienti riesce a sottoporsi a stapedectomia e la qualità dell'udito migliora.