Stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea - Cause e patogenesi

Cause di stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea

Tra i fattori eziologici vi sono fattori infettivo-allergici, iatrogeni, neurogeni, traumatici, idiopatici e compressivi (compressione delle strutture laringeo-tracheali dall'esterno). Le cause di stenosi laringea acuta possono essere:

• processi infiammatori acuti della laringe o esacerbazione di quelli cronici (laringite edematosa, infiltrativa, flemmona o ascessuale, esacerbazione di laringite cronica edemato-poliposica);
• lesioni meccaniche, termiche e chimiche alla laringe;
• patologia congenita della laringe;
• corpo estraneo della laringe;
• malattie infettive acute (difterite, scarlattina, morbillo, tifo, malaria, ecc.):
• reazione allergica con sviluppo di edema laringeo;
• altre malattie (tubercolosi, sifilide, malattie sistemiche).

Le cause della stenosi cronica della laringe e della trachea possono essere:

• ventilazione artificiale a lungo termine e tracheostomia;
• interventi chirurgici alla tiroide con danno ai nervi ricorrenti e sviluppo di paralisi laringea bilaterale a seguito di interruzione della sua innervazione (di origine periferica e centrale);
• traumi meccanici alla laringe e al torace;
• malattie purulento-infiammatorie complicate da pericondrite della laringe e della trachea.

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Patogenesi della stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea

La patogenesi della stenosi cicatriziale acuta e cronica delle vie respiratorie superiori dipende dal fattore eziologico. Il danno alla mucosa, soprattutto in combinazione con traumi ai muscoli e alle cartilagini della trachea, porta all'infezione della sua parete e allo sviluppo di un processo infiammatorio purulento al suo interno. Nelle diverse fasi della formazione della stenosi, i principali fattori che determinano le manifestazioni patologiche sono considerati lo sviluppo di ipossia (carenza di ossigeno) e ipercapnia (eccesso di anidride carbonica nel sangue). L'accumulo di CO2 provoca l'eccitazione dei centri respiratori e vasomotori. Sullo sfondo dell'ipossia acuta, si sviluppano sintomi di danno al sistema nervoso centrale: paura, agitazione motoria, tremore, compromissione dell'attività cardiaca e vegetativa. Questi cambiamenti sono reversibili con un trattamento tempestivo. Se la causa della stenosi è difficile da eliminare, al termine della fase acuta, da cui il paziente viene rimosso mediante tracheostomia, la malattia assume un lungo decorso cronico.

La patogenesi della stenosi cronica della laringe e della trachea dipende dall'intensità del fattore lesivo, dal momento del suo impatto e dall'area di distribuzione. La stenosi paralitica della laringe è causata da una mobilità ridotta dei suoi elementi. Le cause di queste condizioni possono essere la paralisi laringea di varia eziologia e l'anchilosi delle articolazioni periaritenoidee, che determina una posizione mediana o paramediana delle corde vocali.

Le alterazioni post-intubazione nella laringe e nella trachea si verificano a seguito di traumi durante l'inserimento del tubo e della sua pressione sulla mucosa della laringe e della trachea durante la ventilazione artificiale dei polmoni, inosservanza della tecnica di intubazione e tracheostomia. Tra gli altri fattori che influenzano lo sviluppo di complicanze, vengono menzionati la durata dell'intubazione, le dimensioni, la forma e il materiale del tubo e il suo spostamento nel lume laringeo. Viene descritto il seguente meccanismo di sviluppo del processo cicatriziale: il fattore lesivo causa la formazione di un difetto nella mucosa e nelle cartilagini della laringe e della trachea, a cui si aggiunge un'infezione secondaria che provoca un'infiammazione cronica che si diffonde alla mucosa, al pericondrio e allo scheletro cartilagineo delle vie respiratorie superiori. Ciò porta alla formazione di tessuto cicatriziale grossolano e alla deformazione cicatriziale del lume della laringe e della trachea. Il processo è prolungato nel tempo e dura da diverse settimane a 3-4 mesi. L'infiammazione del tessuto cartilagineo è una componente imprescindibile nello sviluppo della stenosi cronica.

La patogenesi della stenosi cicatriziale post-intubazione della laringe e della trachea si basa sull'ischemia della mucosa della laringe e della trachea nella zona di pressione del tubo di intubazione.

Le cause dello sviluppo del processo cicatriziale-stenotico possono essere:

• trauma alla mucosa della laringe e della trachea durante l'intubazione;
• pressione del manicotto gonfiabile sulla mucosa delle vie respiratorie;
• forma e dimensione del tubo di intubazione:
• il materiale di cui è fatto;
• composizione della microflora delle vie respiratorie inferiori (inclusa l'infiammazione batterica):
• tracheostomia con danno alla cartilagine cricoidea, tracheostomia di Bjerck:
• tracheostomia inferiore atipica;
• infiammazione batterica della zona della tracheostomia;
• durata dell'intubazione.
• superficie mediale della cartilagine aritenoidea, articolazione cricoaritenoidea, processi vocali:
• parte posteriore della glottide e regione interaritenoidea;
• la superficie interna della cartilagine cricoide nella regione subcondrale;
• zona della tracheostomia:
• luogo di fissaggio del manicotto gonfiabile nella parte cervicale o toracica della trachea:
• livello della parte distale del tubo endotracheale.

Una clearance mucociliare alterata porta a stasi secretoria e favorisce l'infezione, con conseguente pericondrite, condrite e successiva necrosi che si diffonde alla cartilagine cricoidea, all'articolazione cricoaritenoidea e alle strutture cartilaginee della trachea superiore. Tre fasi possono essere chiaramente individuate nella dinamica del processo di lesione:

• scioglimento del tessuto necrotico e pulizia del difetto mediante infiammazione;
• proliferazione di elementi del tessuto connettivo con formazione di tessuto di granulazione che ripara il danno:
• fibrosi del tessuto di granulazione con formazione di cicatrici ed epitelizzazione di quest'ultimo.

Le condizioni generali del paziente, le malattie concomitanti, i traumi cranici, il diabete mellito e l'età del paziente sono di grande importanza nella patogenesi della stenosi.

La stenosi delle vie respiratorie superiori, sia acuta che cronica, porta allo sviluppo di insufficienza respiratoria di tipo ostruttivo di varia gravità. In questo caso, la normale composizione gassosa del sangue non viene mantenuta o è assicurata dall'attivazione di meccanismi compensatori, con conseguente riduzione delle capacità funzionali dell'organismo. In caso di ipossia prolungata, l'organismo si adatta alle nuove condizioni attraverso la ristrutturazione degli organi (alterazioni polmonari, della circolazione cerebrale e della pressione intracranica, dilatazione delle cavità cardiache, alterazione del sistema di coagulazione del sangue, ecc.). Queste alterazioni possono essere definite malattia stenotica.

Come conseguenza del processo cicatriziale, sullo sfondo di un'infiammazione cronica, si sviluppano danni strutturali e funzionali alla laringe e alla trachea di diversa gravità, che portano a una disabilità persistente dei pazienti.