Stenosi della valvola tricuspide: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La stenosi tricuspidale è un restringimento dell'apertura della valvola tricuspide che impedisce il flusso sanguigno dall'atrio destro al ventricolo destro. Quasi tutti i casi sono dovuti a febbre reumatica. I sintomi della stenosi tricuspidale includono fastidio e pulsazioni al collo, affaticamento, pelle fredda e fastidio al quadrante superiore destro dell'addome. È visibile la pulsazione venosa giugulare e spesso si ode un soffio presistolico nel quarto spazio intercostale sinistro, sul margine sternale, che aumenta con l'inspirazione. La diagnosi viene effettuata mediante ecocardiografia. La stenosi tricuspidale è solitamente benigna, quindi non viene prescritta alcuna terapia specifica, sebbene la chirurgia possa essere efficace nei pazienti sintomatici.

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Quali sono le cause della stenosi tricuspidale?

La stenosi tricuspidale è quasi sempre una conseguenza della febbre reumatica. Nella maggior parte dei casi, è presente anche un'insufficienza tricuspidale, come nella valvulopatia mitralica (solitamente stenosi mitralica). Cause rare di stenosi tricuspidale includono LES, sindrome carcinoide, mixoma atriale destro (AR), patologie congenite, tumori primitivi o metastatici e pericardite costrittiva localizzata. L'atrio destro diventa ipertrofico e disteso, e si sviluppa insufficienza cardiaca come complicanza della cardiopatia destra, ma senza disfunzione ventricolare destra. Quest'ultima rimane insufficientemente riempita e di piccole dimensioni. Talvolta si verifica fibrillazione atriale.

Sintomi della stenosi tricuspidale

I sintomi della stenosi tricuspide grave includono fastidio pulsante al collo (dovuto a un'onda pulsoria giugulare gigante), affaticamento, pelle fredda (dovuta alla bassa gittata cardiaca) e fastidio al quadrante addominale superiore destro (dovuto a un fegato ingrossato).

Il primo segno visibile è un'onda a gigante, finemente dentellata, con una graduale diminuzione della y nelle vene giugulari. Con lo sviluppo della fibrillazione atriale, l'onda v diventa evidente nel polso giugulare. Si può rilevare un rigonfiamento delle vene giugulari, che aumenta con l'inspirazione (sintomo di Kussmaul). Il viso può assumere un colorito scuro e le vene del cuoio capelluto possono dilatarsi quando il paziente si sdraia (sintomo di "flushing"). Immediatamente prima della sistole, si può percepire una pulsazione epatica. Spesso si verifica un edema periferico.

All'auscultazione, la stenosi tricuspidale può produrre un lieve rumore di apertura. Talvolta si ode un click mesodiastolico. La stenosi tricuspidale è caratterizzata da un soffio presistolico breve, raschiante, in crescendo-decrescendo, che si ausculta meglio con uno stetoscopio, posizionando il diaframma nel quarto o quinto spazio intercostale a destra dello sterno o in regione epigastrica, quando il paziente è seduto, piegato in avanti (avvicinando il cuore alla parete toracica) o sdraiato sul lato destro (aumentando il flusso attraverso la valvola). Il soffio diventa più forte e più lungo con manovre che aumentano l'afflusso venoso (ad es. esercizio fisico, inspirazione, sollevamento delle gambe, manovra di Müller) e più debole e più breve con manovre che riducono l'afflusso venoso (posizione eretta, manovra di Valsalva).

I segni di stenosi tricuspidale sono spesso associati ai sintomi della stenosi mitralica e sono quindi mascherati dalle manifestazioni di quest'ultima. Anche i soffi possono essere distinti clinicamente.

Diagnosi di stenosi della valvola tricuspide

Una diagnosi preliminare viene formulata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo ed è confermata dall'ecocardiografia Doppler, che rivela un gradiente pressorio tricuspidale >2 mmHg con flusso turbolento ad alta velocità e riempimento atriale ritardato. L'ecocardiografia bidimensionale può mostrare una dilatazione dell'atrio destro. Spesso vengono eseguiti un ECG e una radiografia del torace. I reperti ECG possono mostrare una dilatazione dell'atrio destro sproporzionata rispetto all'ipertrofia ventricolare destra e onde P alte e appuntite nelle derivazioni inferiori e in V1. La radiografia del torace può mostrare una dilatazione della vena cava superiore e una dilatazione dell'atrio destro, visibile come un allargamento del margine cardiaco destro. Gli enzimi epatici possono essere elevati a causa della congestione epatica.

Differenze nei soffi nella stenosi della valvola tricuspide e mitrale

Caratteristica	Tricuspide	Mitrale
Carattere	Raschiatura	Rimbombante, acuto
Durata	Corto	Lungo
Tempo di apparizione	Inizia nella diastole precoce e non aumenta fino a S	Aumenta durante la diastole
Cause dell'aumento del rumore	Inalare	Attività fisica
Il posto migliore per ascoltare	Nella parte inferiore dello sterno a destra e a sinistra	L'apice del cuore quando il paziente giace sul lato sinistro

Il cateterismo cardiaco è raramente indicato per la stenosi tricuspidale. Se indicato (ad esempio, per valutare l'anatomia coronarica), l'esame può rivelare un'elevata pressione atrioventricolare (RA) con un lento declino in diastole protostolica e un gradiente pressorio diastolico attraverso la valvola tricuspide.

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Trattamento della stenosi della valvola tricuspide

Le indicazioni per il trattamento sono limitate. In tutti i pazienti sintomatici, il trattamento deve includere una dieta iposodica, diuretici e ACE-inibitori. I pazienti con un gradiente pressorio valvolare di circa 3 mmHg e un'area valvolare < 1,5 cm² ^possono essere trattati chirurgicamente. Le opzioni terapeutiche includono la valvulotomia con palloncino e, nei pazienti con risultati insoddisfacenti che sono in grado di tollerare l'intervento chirurgico, la riparazione o la sostituzione valvolare a cielo aperto. Risultati comparativi non sono stati studiati. La correzione della stenosi tricuspidale senza il trattamento della stenosi mitralica coesistente può precipitare l'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra.