Stenosi dell'arteria renale - Sintomi.

I sintomi della stenosi dell'arteria renale non sono molto specifici; tuttavia, se viene rilevata una combinazione di sintomi, sono necessari ulteriori esami, in particolare l'uso di metodi di imaging, per confermare la stenosi aterosclerotica dell'arteria renale.

L'ipertensione arteriosa è un sintomo imprescindibile della stenosi dell'arteria renale. Le caratteristiche dell'ipertensione arteriosa tipiche della stenosi aterosclerotica dell'arteria renale includono:

• comparsa de novo in età avanzata;
• perdita di controllo sulla pressione sanguigna, precedentemente ridotta con l'uso di regimi di terapia antipertensiva standard;
• refrattarietà alla terapia antipertensiva combinata;
• ipertensione arteriosa di III grado (Società Europea di Ipertensione, 2003; Società Scientifica Panrussa dei Cardiologi, 2005);
• aumento predominante della pressione sanguigna sistolica.

L'ipertensione nefrovascolare aterosclerotica è caratterizzata da varianti prognosticamente sfavorevoli del ritmo circadiano della pressione arteriosa, caratterizzate da una sua insufficiente riduzione o da un ulteriore aumento durante la notte. È inoltre caratterizzata da un danno agli organi bersaglio più pronunciato rispetto all'ipertensione arteriosa essenziale e da una maggiore frequenza di condizioni cliniche associate (ictus cerebrale, insufficienza cardiaca cronica). L'ipertensione nefrovascolare aterosclerotica rientra sempre nella categoria ad alto o molto alto rischio di complicanze secondo le classificazioni della Società Europea di Ipertensione (2003) e della Società Scientifica Russa dei Cardiologi (2005).

Nella stenosi aterosclerotica delle arterie renali, si riscontra solitamente ipercreatininemia, solitamente moderata e quindi erroneamente considerata segno di alterazioni "involutive" del tessuto renale, ma talvolta in rapido aumento sotto l'influenza di fattori appropriati. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, così come i FANS, provocano principalmente iperkaliemia, spesso superando la crescita dei livelli sierici di creatinina.

L'embolia delle arterie e arteriole intrarenali da cristalli di colesterolo causa una perdita rapidamente progressiva della funzionalità renale; talvolta la diuresi diminuisce costantemente fino all'anuria. Sono possibili dolore lombare, ematuria transitoria e leucocituria (il pool di leucociti che entra nelle urine è rappresentato principalmente da esosinofili). Di norma, si osserva un aumento pronunciato e praticamente intrattabile della pressione arteriosa con segni di malignità, tra cui edema del nervo ottico. Segni di embolia di altri rami viscerali dell'aorta si manifestano spesso nel quadro clinico. L'embolia colesterolosa delle arteriole intrarenali può essere acuta (insufficienza renale acuta con anuria, solitamente irreversibile e spesso fatale), subacuta (deterioramento della funzionalità renale e manifestazioni extrarenali non così pronunciate) e cronica (episodi embolici ripetuti che causano un graduale aumento dell'insufficienza renale). Nell'embolia acuta del colesterolo, i sintomi "generali" sono più pronunciati, meno evidenti nelle altre forme:

• febbre;
• dolore muscolare;
• perdita di peso;
• mancanza di appetito, debolezza;
• prurito cutaneo;
• accelerazione dell'ESR;
• aumento dei livelli sierici di proteina C-reattiva;
• ipofibrinogenemia;
• ipereosinofilia;
• ipocomplementemia (non sempre osservata).

Sintomi clinici di embolia delle arterie e delle arteriole intrarenali da cristalli di colesterolo

Localizzazione degli emboli	Sintomi
Arterie del cervello	Un mal di testa difficile da sopportare Nausea, vomito che non danno sollievo Disturbi della coscienza Attacco ischemico transitorio/ictus
arterie retiniche	Perdita del campo visivo/cecità Placche di Hollenhorst giallo brillante sulla retina Siti di emorragia Edema del disco ottico
Arterie degli organi digestivi	Dolore intestinale "ischemico" Ostruzione intestinale dinamica Sanguinamento gastrointestinale Gangrena delle anse intestinali Pancreatite acuta, compresa la distruzione
arterie renali	Dolore nella regione lombare Oligo- e anuria Diminuzione della SCF, ipercreatininemia Iperkaliemia Ematuria, leucocituria (eosinofiluria)
Arterie della pelle (soprattutto delle estremità inferiori)	Mesh Livedo Ulcere trofiche

La stenosi aterosclerotica delle arterie renali è quasi sempre associata ad altre manifestazioni di aterosclerosi diffusa e spesso complicata:

• IHD (inclusi precedente infarto miocardico acuto, sindrome coronarica acuta; procedure di angiografia coronarica e/o angioplastica coronarica);
• attacchi ischemici transitori e/o accidenti cerebrovascolari acuti, lesioni aterosclerotiche clinicamente evidenti o asintomatiche delle arterie carotidi;
• sindrome da claudicazione intermittente;
• lesioni aterosclerotiche dell'aorta addominale, compreso l'aneurisma.

La malattia coronarica grave, le lesioni aterosclerotiche delle arterie carotidi (comprese le lesioni asintomatiche rilevate mediante ecografia Doppler delle arterie carotidi) e la sindrome da claudicazione intermittente sono particolarmente spesso associate all'ipertensione nefrovascolare aterosclerotica.

I pazienti con malattia renale ischemica presentano spesso grave insufficienza cardiaca, le cui opzioni terapeutiche sono significativamente limitate a causa dell'impossibilità di utilizzare bloccanti del RAAS e diuretici in dosi adeguate. Al culmine di una crisi ipertensiva in caso di stenosi aterosclerotica delle arterie renali, possono svilupparsi episodi di edema polmonare difficili da alleviare, spesso recidivanti.

È necessario tenere presente la possibilità di una combinazione di stenosi aterosclerotica delle arterie renali con altre nefropatie croniche, in particolare metaboliche (diabetiche, da urati), considerate tipiche dell'anziano (nefropatia da analgesici, pielonefrite cronica), nonché con glomerulonefrite cronica di lunga durata e nefrolitiasi. In questa situazione, si può sospettare una malattia renale ischemica sulla base delle caratteristiche di ipertensione arteriosa (di gravità crescente in assenza di cause evidenti), insufficienza renale (peggioramento con la somministrazione di ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II in assenza di segni di attività della malattia renale sottostante), nonché una combinazione di fattori di rischio cardiovascolare e segni di prevalenza del processo aterosclerotico.

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