Stimolazione cardiaca

La stimolazione di Pacemy è l'uso di una corrente elettrica pulsata per imporre un certo ritmo di contrazioni cardiache sul cuore. Tale pacemaker esterno è necessario quando i pacemaker interni (le cellule del cuore con proprietà speciali generano impulsi elettrici che causano contrazioni cardiache) e il sistema di conduzione non può fornire una normale funzione cardiaca.

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Indicazioni per il pacing

Conducendo stimolazione temporanea mostrato atrioventrikulyanyh blocco a gradi superiori con il numero di contrazioni ventricolari inferiori a 40-45 per minuto, accompagnata da disturbi emodinamici gravi associati disturbi del ritmo ventricolare (parossistica tachicardia), Stokes-Adams attacchi-Morgagni, insufficienza circolatoria progressivo, etc.

Non eseguire la defibrillazione con asistolia accertata (precedentemente descritto l'effetto dannoso di una scarica defibrillante sul miocardio). In questo caso, su uno sfondo di massaggio e ventilazione artificiale del cuore, si dovrebbe ricorrere alla stimolazione elettrica esterna, endocardica o intraesofagea del cuore. A volte questo è l'unico modo per salvare la vita di un paziente nei casi in cui la terapia farmacologica è assolutamente inefficace.

Pacemy è raramente efficace con asistolia completa senza denti P sull'elettrocardiogramma (quindi non raccomandato come metodo di routine).

Va ricordato che il pacemaking sarà efficace solo se il miocardio è ancora in grado di rispondere a impulsi stimolanti.

Lo sviluppo di impulsi elettrici nel cuore

Il cuore umano ha le funzioni di automatismo, eccitabilità, conduttività e contrattilità. L'automatismo è inteso come la capacità del sistema di conduzione del cuore di generare autonomamente impulsi che inducono il miocardio a contrarsi.

Il centro di automatismo del primo ordine è un nodo del seno situato nell'atrio destro alla confluenza delle vene cave. Il ritmo proveniente da questo nodo è chiamato ritmo sinusale. È questo ritmo che è la norma per tutte le persone sane.

In presenza di alterazioni patologiche nel miocardio, la fonte del ritmo può essere il nodo atrioventricolare - il centro dell'automatismo del secondo ordine (produce 40-60 impulsi al minuto). Quando il fallimento del nodo atrioventricolare per generare impulsi che possono causare contrattilità miocardica (o violazione di impulsi da esso), il lavoro del centro comprende l'automatismo del terzo ordine - condurre sistema ventricolare in grado di produrre le quantità di moto del 20-50 per minuto.

Esecuzione di impulsi sul miocardio

Dal nodo del seno, l'impulso si diffonde attraverso il miocardio degli atri, quindi passa attraverso il nodo atrioventricolare, il fascio del Guiss e il sistema di conduzione dei ventricoli. Sistema di conduzione intraventricolare è diviso in blocco di branca destra, il tronco principale del blocco gamba branca sinistra e suoi due rami (anteriore e posteriore) e le fibre di Purkinje, che trasmettono il moto delle fibre muscolari ventricolari. Le parti più vulnerabili del sistema di conduzione sono il nodo atrioventricolare, la gamba destra del fascio e il ramo anteriore sinistro. La violazione della normale conducibilità del polso sinusale lungo il sistema di conduzione del cuore può essere osservata lungo l'intero percorso del suo passaggio.

A seconda del livello al quale si è verificata la conduzione dell'impulso, distinguere:

• violazione della conduttanza atriale atriale (blocco del polso sinusale negli atri);
• violazione della conduzione atrioventricolare (blocco atrioventricolare);
• violazione della conduzione intraventricolare (blocco intraventricolare).

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Blocco atrioventricolare

I blocchi atrioventricolari sono caratterizzati da un ritardo o interruzione di impulsi dagli atri attraverso il nodo atrioventricolare. Un fascio di Sue e le sue gambe verso i ventricoli. I blocchi atrioventricolari sono incompleti (I e II gradi) e completi (grado III o blocco completo completo). Il blocco atrioventricolare si sviluppa spesso in miocardite, cardiopatia ischemica, overdose di glicosidi cardiaci e simili.

Un blocco atrioventricolare parziale di grado I è caratterizzato solo da un allungamento dell'intervallo PQ superiore a 0,20 s e non ha manifestazioni cliniche.

Il blocco atrioventricolare incompleto di grado II è caratterizzato da anomalie della conduzione cardiaca più gravi, che determinano una o più contrazioni ventricolari.

Ci sono tre tipi di blocco atrioventricolare dell'II grado. Nel tipo I (Mobitz I), l'elettrocardiogramma mostra un graduale prolungamento dell'intervallo PQ con ricadute periodiche dei complessi ventricolari (i periodi di Wenkebach-Samoilov).

Nel secondo tipo (Mobitz II), si osserva una perdita periodica di complessi ventricolari senza un aumento della lunghezza dell'intervallo PQ.

Al momento della transizione di un blocco incompleto, possono verificarsi fibrillazione ventricolare e morte improvvisa.

Con il grado di blocco III, uno dei complessi atriali non raggiunge i ventricoli, a seguito del quale i ventricoli e gli atri si contraggono in modo indipendente. La frequenza delle contrazioni dei ventricoli può essere inferiore a 40-50 battiti al minuto. Il blocco transitorio completo a volte si verifica in modo asintomatico, ma più spesso i battiti del cuore, le vertigini, i svenimenti, possono essere convulsioni (sindrome di Adams-Stokes-Morgagni).

Particolare attenzione dovrebbe essere posta ai blocchi atrioventricolari di alto grado in pazienti con infarto miocardico. Un blocco atrioventricolare completo (blocco atrioventricolare di grado III) si verifica nel 5-7% dei pazienti.

Prognosticamente più favorevole è il suo sviluppo in pazienti con un'arteria coronaria della parete posteriore del ventricolo sinistro. Il pacemaker si trova più spesso nel nodo atrioventricolare. Sull'elettrocardiogramma, il complesso QRS non è espanso, la frequenza cardiaca supera i 40 al minuto. Il blocco passa in modo indipendente per diversi giorni.

Con un completo blocco trasversale nei pazienti con infarto anteriore, la prognosi è significativamente peggiore. Ciò è dovuto al fatto che esiste una necrosi estesa della regione antero-posteriore del ventricolo sinistro con grave insufficienza ventricolare sinistra o shock cardiogeno. Il pacemaker si trova spesso sotto il nodo atrioventricolare. Il complesso QRS è deformato e allargato, la frequenza cardiaca è inferiore a 40 al minuto.

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Cos'è il pacemaker?

I metodi di elettrocardiostimolazione sono suddivisi:

• dalla natura della domanda:
  • pacificazione terapeutica;
  • pacemaking diagnostico;
• Localizzazione:
  • stimolazione esterna (percutanea);
  • transesofageo (l'elettrodo si trova nell'esofago);
  • pacemaking del miocardio (l'elettrodo si trova nella parete del cuore);
  • endocardico (elettrodo situato all'interno del cuore);
• per durata:
  • stimolazione temporanea;
  • pacificazione costante.

La procedura per la stimolazione elettrica

Molto spesso a causa della gravità della condizione e della minaccia di completa cessazione della circolazione, la pacificazione è di solito eseguita in due fasi. Innanzitutto, come misura provvisoria, inizia la stimolazione elettrica esterna, sulla quale è richiesto pochissimo tempo. Successivamente, dopo la stabilizzazione dei parametri emodinamici, la vena centrale viene perforata e attraverso di essa viene posizionato un elettrodo endocardico nella regione dell'apice del ventricolo destro.

Pacing esterno

La stimolazione temporanea esterna è un metodo relativamente semplice che consente di salvare la vita di un paziente in una situazione di emergenza. Per la sua implementazione, vengono utilizzati gli stessi complessi di rianimazione multifunzionali come per la defibrillazione, che comprendono i moduli di un pacemaker artificiale (serie Zoll M, Defigard 5000 Schiller, ecc.).

La stimolazione cardiaca esterna provoca contrazioni dolorose dei muscoli scheletrici, che provocano al paziente sensazioni sgradevoli o dolorose.

I moderni elettrodi di defibrillazione adesivi universali consentono di ridurre queste manifestazioni negative, poiché forniscono un buon contatto con la pelle e, quando si utilizzano 40 ms di impulso rettangolare, riducono le contrazioni muscolari dolorose causate da un'alta densità di corrente.

Preparazione. È necessario rimuovere i capelli dai punti di applicazione degli elettrodi con l'aiuto di un rasoio o delle forbici. Rimuovere l'umidità in eccesso dalla pelle del paziente. Collegare gli elettrodi per il monitoraggio elettrocardiografico (se questa funzione non viene fornita automaticamente da un dispositivo pacemaker).

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Posizione degli elettrodi

Ottimale è l'applicazione antero-posteriore degli elettrodi, in cui l'elettrodo dorsale (+) viene applicato alla regione della scapola sinistra e l'elettrodo precordiale (-) - vicino all'estremità inferiore dello sterno a sinistra. Tale disposizione di elettrodi è più spesso usata quando si verifica una "ariarmia periarest".

Se la stimolazione viene eseguita durante la rianimazione, più mostra la posizione standard di elettrodi, uno degli elettrodi disposti sulla superficie anteriore del torace sotto la clavicola sul bordo destro dello sterno, e l'altro spazio intercostale livello V lungo la linea ascellare anteriore (luoghi fissaggio elettrodi ECG a piombo V5-V6). Questo è fatto in modo da non interrompere la rianimazione e che gli elettrodi non interferiscono con il loro comportamento.

Modalità di pacing

Di norma, quando si usa il pacemaking, vengono utilizzate le modalità domanda (su richiesta) e a tasso fisso.

Nella modalità "fissa", il modulo eroga impulsi stimolanti con le impostazioni di corrente e frequenza impostate dal pacemaker conduttivo. La frequenza cardiaca scelta rimane costante e non viene influenzata dall'attività cardiaca del paziente. L'uso di questa modalità è preferibile quando si arresta l'arresto cardiaco.

Nella modalità "su richiesta", lo stimolatore non pulsa finché la frequenza cardiaca non supera la frequenza del ritmo predeterminata.

Se la frequenza delle auto-contrazioni diminuisce al di sotto della frequenza di stimolazione, il pacemaker inizia a inviare impulsi stimolanti.

Per ottenere un'adeguata stimolazione del miocardio, utilizzare gli interruttori della frequenza di stimolazione e la regolazione della corrente di stimolazione (solitamente le impostazioni di fabbrica sono 70 stm / min e 0 tA, rispettivamente). Il raggiungimento della "cattura elettrica" è indicato dall'accompagnamento di ogni stimolo elettrico con un successivo complesso QRS più ampio, che indica una riduzione dei ventricoli. La presenza di "cattura meccanica" è evidenziata dalla comparsa di un impulso palpabile sullo sfondo della cattura elettrica. Dopo aver installato le pinze elettriche e meccaniche, si consiglia di aumentare la resistenza corrente del 10% in più di cattura di corrente (limite di sicurezza).

Stimolazione endocardica

La stimolazione endocardica temporanea può essere eseguita portando un elettrodo endocardico attraverso un catetere per cateterizzazione venosa centrale. Il modo più tecnicamente semplice e conveniente di perforare la sonda attraverso le vene succlavia, in particolare la sinistra.

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Metodo di installazione dell'elettrodo

L'elettrodo attraverso le vene viene eseguito nel cuore destro, dove entra in contatto con l'endocardio dell'atrio o del ventricolo. L'accesso più comunemente usato è attraverso una vena succlavia. Vienna catetere cannulata succlavia ed è installato con un diametro interno di 3 mm e una lunghezza di 40 cm. Contatti il catetere nella cavità ventricolare destra è definito da un brusco aumento della pressione venosa e la presenza di pulsazione. Attraverso il lume del catetere, viene inserito un elettrodo endocardico temporaneo, il catetere viene rimosso. La stimolazione viene effettuata attraverso un elettrodo da uno stimolante esterno.

Controllo della correttezza della situazione

La correttezza della posizione dell'elettrodo è confermata dal controllo a raggi X o cambi di pattern elettrocardiografico durante la stimolazione di prova (della branca sinistro stimolazione ventricolare destra elettrocardiografico evidenziato modello blocco).

Modalità di pacing

La grandezza degli impulsi viene scelta individualmente. Innanzitutto, viene selezionata l'intensità minima dell'impulso che causa la contrazione del cuore (ovvero la soglia di sensibilità individuale). Di norma, il valore degli impulsi di lavoro viene impostato al di sopra del valore di soglia del 150-200%. Si considera il posizionamento ottimale della parte distale dell'elettrodo nei muscoli trabecolari della punta del ventricolo destro. L'intensità di soglia degli impulsi è solitamente da 0,8 a 1 mA e la potenza di lavoro non supera 1,5-2 mA. La disposizione impropria degli elettrodi porta ad un aumento della corrente di soglia. Questo metodo è abbastanza semplice e può essere applicato (se è disponibile l'attrezzatura appropriata) nella fase preospedaliera.

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Durata dell'evento

La durata dell'elettrostimolazione dipende dalla natura e dalla durata dei disturbi del ritmo. Dopo aver ripristinato il ritmo cardiaco, l'elettrodo dovrebbe rimanere in posizione per 2-3 giorni (in caso di recidiva). Se dopo la cessazione della stimolazione elettrica ci sono segni pronunciati di insufficienza circolatoria, è necessario decidere la questione di impiantare un pacemaker permanente.

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Pacemaking intrapidesofageo

L'elettrodo è guidato attraverso l'esofago ed è posizionato nella posizione che fornisce la migliore "cattura" dell'attività cardiaca. Questo metodo è usato raramente nella rianimazione.

Pacemy con alcuni disturbi del ritmo e della conduzione del cuore

Pacemy è appropriato non solo per l'asistolia, ma per una frequenza cardiaca inferiore a 50 al minuto. Tipicamente, si è condotta sotto completo blocco atrioventricolare, bradicardia e bradiaritmie (sindrome del seno malato, incompleto blocco atrioventricolare grado elevato). Con gravi disturbi emodinamici, è anche necessario a 50-60 battiti al minuto.

Pacemy viene utilizzato per arrestare tachiaritmie parossistiche in caso di terapia farmacologica inefficace. Sono utilizzate le seguenti opzioni di elettrostimolazione:

• pacemaking superfluo (soppressione dei foci ectopici di eccitazione mediante stimolazione cardiaca transesofagea super-rapida con una frequenza di 500-1000 impulsi al minuto);
• programmato stimolazione impulso elettrico singolo (stimolazione prodotta singolo impulso temporale che è sincronizzato con il dente R, in cui la distanza tra il dente e lo stimolo elettrico viene aumentata automaticamente fino al successivo impulso non strappare paroxysm tachicardia applicazione);
• pacificazione del ritmo (applicazione di stimoli accoppiati, impulso ogni secondo, non accompagnato da una contrazione del cuore, prolunga il periodo refrattario dopo la precedente eccitazione indipendente, riducendo il numero di contrazioni ventricolari).

Pacemaking in pazienti con infarto miocardico

La stimolazione temporanea in pazienti con infarto miocardico ha le sue peculiarità, condizionate dalla natura transitoria dei disordini che ne derivano. Pertanto, la pacificazione deve essere effettuata tenendo in considerazione l'attività elettrica disponibile del cuore del paziente. Non dovremmo permettere alla situazione che il cuore sia stato contemporaneamente influenzato dal pacemaker naturale (nodo sinusale) e dal pacemaker. Si ritiene che questa situazione sia gravida dallo sviluppo di gravi violazioni del ritmo cardiaco (fino alla fibrillazione ventricolare).

Pacemaking in pazienti con infarto del miocardio è indicato quando:

• Attacchi di Adams-Stokes-Morgagni;
• marcato, insufficienza circolatoria particolarmente progressiva;
• blocco atrioventricolare, accompagnato da altri disturbi del ritmo (parossismi di tachicardia ventricolare);
• numero di contrazioni ventricolari inferiori a 40-45 al minuto.

La durata dell'elettrostimolazione endocardica temporanea dipende dalla durata dei disturbi del ritmo. Di solito, con infarto miocardico acuto, i disturbi della conduzione atrioventricolare sono temporanei. Molto spesso, i blocchi che si verificano nel periodo acuto passano indipendentemente o sotto l'influenza del trattamento farmacologico. Meno spesso, la conduzione atrioventricolare non viene ripristinata.

Se dopo aver disabilitato l'elettrostimolatore ci sono segni di insufficienza circolatoria o altri problemi alla funzione di pompaggio del cuore, si dovrebbe pensare all'impianto di un driver di pacemaker costante.

In caso di stimolazione temporanea, si consiglia di interromperlo periodicamente per valutare il ritmo cardiaco del paziente.

Tipicamente, l'elettrodo rimane al posto della somministrazione iniziale per 3-5 giorni (fino a due settimane) dopo la normalizzazione del ritmo (a seconda dei disturbi esistenti).

Cardiostimolazione e terapia farmacologica

Nella maggior parte dei casi, la stimolazione di Pacemy consente di "imporre" rapidamente il cuore di quasi tutte le frequenze, e quindi presenta vantaggi significativi rispetto al trattamento farmacologico in pazienti con condizioni di emergenza. Può essere avviato rapidamente e interrotto immediatamente se necessario.

Pacemaking non interferisce in alcun modo con la terapia farmacologica. Viceversa, sullo sfondo dell'elettrostimolazione, non si può avere paura del peggioramento del blocco atrioventricolare causato dall'uso di farmaci antiaritmici e di altro tipo.

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Defibrillatori cardioverter impiantabili

I defibrillatori cardioverter impiantabili sono il mezzo più efficace per prevenire la morte improvvisa in pazienti con aritmie ventricolari potenzialmente letali.

Questi dispositivi sono costituiti da due parti principali: un generatore di impulsi (contiene una fonte di energia, condensatori, circuiti elettronici e memoria) e un sistema di elettrodi a contatto con il cuore. Gli elettrodi forniscono una diagnosi di tachiaritmie grazie al costante monitoraggio della frequenza cardiaca, defibrillazione e cardioversione, e in alcuni modelli e condurre pacemaker frequente per il sollievo di tachiaritmie e vivifica con bradiaritmie.

I dispositivi sono somministrati per via endovenosa. Nelle gallerie create sotto la pelle, gli elettrodi vengono portati a un generatore che viene impiantato nella tasca creata per esso sotto la pelle o sotto il muscolo nella parte superiore dell'addome o, se le dimensioni lo consentono, sotto il grande muscolo pettorale a sinistra.

La presenza di un defibrillatore cardioverter impiantato in un paziente non interferisce con la rianimazione cardiopolmonare.

Stimolazione meccanica

Con pronunciata bradicardia, che determina le manifestazioni cliniche dell'arresto circolatorio, viene mostrata la stimolazione meccanica del miocardio perforando il torace. Questo metodo sarà più efficace nei pazienti con arresto dell'attività ventricolare sullo sfondo della conservazione dell'attività atriale.

Stimolazione meccanica (pugno stimolazione) è effettuata mediante l'applicazione di un pulito battiti precordio alla sinistra dello sterno. Le percosse vengono applicate da un'altezza di circa 10 cm e devono essere tollerate in modo soddisfacente dai pazienti che sono coscienti. Se i primi punzoni non portano alla comparsa (QRS complessi in un elettrocardiogramma, è necessario modificare il punto di attacco, concentrandosi sul aspetto elektrokardiograficheskh segni di contrazione ventricolare. Nello svolgere un "cattura meccanica" ed evidenti segni di contrazioni ventricolari dovrebbe ridurre gli attacchi di forza al minimo al quale l'attività contrattile dei ventricoli persiste ancora.

Il pacemaking meccanico è meno efficace della stimolazione elettrica. Se il ritmo di perfusione non si verifica durante la sua attuazione, le compressioni toraciche e la ventilazione polmonare devono essere avviate immediatamente.

Di solito, il metodo di stimolazione meccanica viene utilizzato durante la consegna e la preparazione di attrezzature per la stimolazione.

Complicazioni del pacing

Le complicanze del pacing sono poche. Le principali ostruzioni della stimolazione endocardica transvenosa sono le flebiti. Nei casi gravi, flebiti e tromboflebiti si sviluppano pochi giorni dopo l'inserimento della sonda (specialmente attraverso le vene periferiche delle estremità), anche se l'intera procedura è stata eseguita in conformità con le regole asettiche e antisettiche. In rari casi, può verificarsi sepsi.

L'irritazione meccanica della parete cardiaca con l'introduzione della sonda può causare extrasistole. Questo raramente provoca altre aritmie fino alla fibrillazione ventricolare.

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