Tossicosi infettiva

La tossicosi infettiva è una condizione di emergenza che può verificarsi in caso di qualsiasi infezione batterica o virale acuta nei bambini dai 3 mesi ai 2 anni. I pazienti con tossicosi infettiva rappresentano il 7-9% di tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva per patologie infettive.

Secondo alcuni dati, nel 53% delle osservazioni nei bambini con tossicosi infettiva è stata dimostrata la forma invasiva di infezioni intestinali acute e nel 27% associazioni virus-batteriche di batteri patogeni con virus respiratori.

Il collegamento principale nella patogenesi della tossicosi infettiva è la crisi simpatico-surrenale.

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Sintomi di tossicosi infettiva

Nella maggior parte dei bambini, la malattia inizia improvvisamente e violentemente con un aumento della temperatura corporea a 39-40 °C, vomito, ansia, feci molli 3-4 volte al giorno. Solo nell'11% dei casi i genitori notano che il giorno prima del ricovero il bambino era capriccioso, mangiava male e si contorceva nel sonno. Nel 53,4% delle osservazioni, i bambini sviluppano convulsioni toniche cliniche o spasmi convulsivi e nel 26,6% iniziano a casa.

Tutti i pazienti con una fontanella grande non chiusa vengono ricoverati in presenza di una delle tre seguenti condizioni: la fontanella è piena, sporgente o pulsante. Questo è un segno caratteristico che ci permette di distinguere la tossicosi infettiva dall'essicosi intestinale, in cui la fontanella grande si abbassa sempre.

Tutti i bambini sono caratterizzati da ipertermia da 38,8 a 40,5 °C, tachicardia 180-230 al minuto, ipertensione, dispnea 60-100 al minuto, che indicano un aumento dell'attività simpato-surrenale. Il colorito della pelle varia dall'iperemia al pallore pronunciato con cianosi delle unghie. Si nota pastosità delle palpebre e delle tibie, la pressione venosa centrale (CVP) è normale o aumentata. Un segno costante di tossicosi infettiva è la riduzione della diuresi, sebbene venga osservata anche in altre condizioni di urgenza.

Tutti i pazienti sviluppano disturbi neurologici. Nel 58,6% dei casi si notano negativismo e grave ansia, pianto monotono e ipercinesia. I restanti pazienti vengono ricoverati in stato di torpore. Tutti i bambini presentano un aumento dei riflessi tendinei e del tono degli arti. Nel 43,1% dei casi si riscontra rigidità dei muscoli occipitali, nel 38% strabismo convergente con pupille contratte. I pazienti sviluppano un aumento della pressione arteriosa sistolica e diastolica di 20-40 mm Hg. Il quadro clinico della tossicosi infettiva è molto vario a causa delle patologie a carico di molti organi e sistemi. Vengono descritti solo i sintomi che si sviluppano nella quasi totalità dei pazienti.

Segni di tossicosi infettiva nei bambini

Segnali	Valori degli attributi
Disturbi neurologici
Coscienza	Ansia, stupore, coma
Tono muscolare	Ipercinesia, aumento del tono muscolare, rigidità dei muscoli occipitali
Attività fisica
Crampi	Spesso - spasmi convulsivi, crisi tonico-cloniche, crisi che non si fermano
Riflessi tendinei	Iperreflessia
Circolazione
INFERNO	Aumento di 100/70-140/90 mm Hg
CVP	Normale o elevato
Frequenza cardiaca	Tachicardia o tachicardia parossistica 180-230 bpm
Grande fontanella	Fatto, gonfio, pulsante
Temperatura	Ipertermia 38 8-40,5 C
Segni di essicosi	Non espresso
Sistema urinario	Minzione poco frequente, azotemia, proteinuria
Dispnea	Tachipnea - 60-100 al minuto
KOS
PH	Acidosi metabolica 7.22-7.31
VE	Deficit di base -8 -17
RS02	Ipocapnia 23,6-26,8 mm Hg
LII	2.9-14
Leucociti	12,8-16x10 9 /l
Sindrome DIC	Stadi I-II-III

Da un punto di vista tattico, è opportuno distinguere le seguenti varianti cliniche di tossicosi infettiva: forma encefalica, edema cerebrale e tachicardia parossistica. L'identificazione di queste forme è necessaria per la scelta della terapia patogenetica. Se la terapia intensiva non viene somministrata tempestivamente, la tachicardia parossistica è complicata da shock cardiogeno.

La forma encefalica si verifica più frequentemente delle altre (82-83%), l'edema cerebrale fino al 7% e la tachicardia parossistica circa il 10%. In quest'ultimo caso, il problema viene risolto con un ECG o con il monitoraggio.

Nella tachicardia parossistica nei bambini, la frequenza cardiaca supera i 200 battiti al minuto, l'onda P si sovrappone all'onda T a causa delle frequenti contrazioni. Il tratto ST è al di sotto della linea isoelettrica.

L'edema cerebrale nei pazienti è caratterizzato da coma, strabismo convergente e crisi convulsive incontrollabili, che rappresentano il principale segno differenziale. Durante la puntura lombare si osserva un'ipertensione e l'analisi clinica del liquido cerebrospinale non rivela segni caratteristici di meningite o encefalite.

Pertanto, non esistono segni strettamente specifici per la tossicosi infettiva. Tuttavia, la combinazione di dati di laboratorio e funzionali e dei sintomi clinici descritti, con una predominanza di disturbi neurologici e segni di aumentata attività del sistema simpatico-surrenale, consente di diagnosticare questa condizione di emergenza senza particolari difficoltà.

Trattamento della tossicosi infettiva

La terapia patogenetica intensiva della tossicosi infettiva comprende:

• fermare le convulsioni e ripristinare una respirazione adeguata,
• blocco dell'attività simpato-surrenale, ripristino di un'adeguata emodinamica centrale e del ritmo cardiaco,
• prevenzione e trattamento delle possibili complicanze (edema cerebrale, insufficienza respiratoria acuta e disfunzione renale).

Le convulsioni vengono fermate mediante inalazione generale o anestesia endovenosa.

Contemporaneamente, il prednisolone viene somministrato a una dose di 3-5 mg/kg o il desametasone (dexazone) in una dose equivalente per stabilizzare le membrane cellulari.

In caso di convulsioni ricorrenti, è indicata la puntura spinale diagnostica. L'assenza di citosi patologica (fino a 16-20x106 ^/ l) e proteine (fino a 0,033 g/l) nel liquido cerebrospinale esclude la neuroinfezione nei bambini e conferma la tossicosi infettiva.

Il metodo principale per il trattamento dei disturbi emodinamici nelle forme non complicate di tossicosi infettiva nei bambini piccoli è il blocco gangliare.

Il pentamin viene utilizzato alla dose di 5 mg/kg o di qualsiasi altro farmaco con effetto simile, somministrato per via endovenosa (20 gocce al minuto) in 50 ml di soluzione di glucosio al 5%.

Un attacco di tachicardia parossistica può essere arrestato da un beta-bloccante non selettivo o da un calcioantagonista lento: il propranololo viene somministrato con una titolazione di 0,1 mg/kg per 10 ml di glucosio, il verapamil 0,25 mg/kg. I farmaci bloccano l'effetto delle catecolamine sui recettori adrenergici. Clinicamente, ciò si manifesta con una riduzione della dispnea e della tachicardia, una diminuzione della temperatura corporea, una normalizzazione della pressione arteriosa, un aumento della diuresi e un miglioramento del colorito cutaneo.

La terapia infusionale in questa fase viene effettuata con soluzioni non contenenti sali di sodio; il volume medio di infusione è di 80-90 ml/kg. Il volume totale di liquidi per il paziente nel primo giorno non supera i 170-180 ml/kg.

Nei bambini con edema cerebrale, oltre alle misure sopra descritte, la ventilazione artificiale viene eseguita tramite un sondino nasotracheale con pCO2 mantenuta _a 33-34 mmHg. La durata media della ventilazione artificiale è di 32 ore. È importante trasferire tempestivamente il bambino alla ventilazione artificiale e arrestare rapidamente l'edema cerebrale. In questo caso, la stragrande maggioranza dei pazienti può aspettarsi un completo ripristino della funzionalità cerebrale.

Le indicazioni per l'interruzione della ventilazione meccanica includono un'adeguata respirazione indipendente attraverso il tubo endotracheale, l'assenza di convulsioni e il ripristino della coscienza e dei riflessi.

Durante il periodo di riabilitazione, i bambini che hanno sofferto di edema cerebrale vengono sottoposti a terapia e fisioterapia sotto la supervisione di un neurologo.

Una terapia intensiva tempestiva e adeguata di altre forme di tossicosi infettiva è efficace e il periodo di recupero, di norma, non supera i 3-4 giorni.