Tracheotomia

La tracheotomia si riferisce a urgenza, in altri casi e interventi chirurgici programmati, prodotti dall'occorrenza di ostruzione respiratoria della laringe o della trachea, con conseguente soffocamento. Fabbricazione tracheotomia d'urgenza ha come principale obiettivo - salvare la vita del paziente, e poi - per l'anestesia intubazione, l'iniezione di droga nella trachea e nei bronchi di podskladochnogo spazio di aspirazione e le parti inferiori dei contenuti patologica ecc ...

La tracheotomia è divisa in superiore e inferiore, a seconda che la trachea sia sezionata sopra o sotto il collo della tiroide. L'ubicazione dell'apertura della trachea dovrebbe sempre essere al di sotto del sito della sua costrizione, altrimenti l'operazione non raggiunge l'obiettivo. Anche prendere in considerazione l'età: i bambini la distanza tra l'istmo della ghiandola tiroidea e lo sterno è relativamente maggiore che negli adulti, nei quali lo spostamento fisiologico della laringe verso il basso nel processo di sviluppo è già stato completato; Inoltre, nei neonati istmo anello superiore copre la trachea e saldamente fissato al bordo inferiore della fascia della cartilagine cricoide, per cui tirare verso il basso per la fabbricazione tracheotomia superiore fallisce; così i bambini preferiscono fare la tracheotomia più bassa, e negli adulti - superiore, tecnicamente più conveniente. Tuttavia, quando espressi in fenomeni infiammatori laringe, soprattutto quando i laringe angina, ascessi e flemmoni laringe perihondritah conveniente effettuare la tracheotomia inferiore, così le distanze dal fuoco infiammatorio.

In casi di emergenza, la tracheotomia viene eseguita con misure preparatorie minime, a volte senza di loro, senza anestesia e anche al capezzale del paziente o in condizioni di campo con mezzi improvvisati. Quindi, una volta O. Khilov ha dovuto aprire la trachea sulla scala con l'aiuto di una forchetta; il risultato è stato positivo.

Fare una tracheotomia è più conveniente "sul tubo", cioè con una trachea intubata. Tipicamente, tale tracheotomia viene eseguita quando il tubo di intubazione si trova nella trachea per più di 5-7 giorni e il paziente continua ad aver bisogno di ventilazione o può essere passato a respirazione indipendente, che tuttavia non può essere eseguito in modo naturale. Il trasferimento del paziente alla respirazione "tracheotomica" previene le lesioni da decubito nella laringe e consente di effettuare vari interventi se necessario.

L'autopsia della trachea per fornire al paziente una respirazione paralaringale è di due tipi: tracheotomia e tracheotomia. La tracheotomia è limitata solo all'apertura della trachea (trasversale o longitudinale) per l'uso temporaneo della cannula tracheotomica o del tubo di intubazione. La tracheotomia viene utilizzata quando è necessario un uso prolungato o continuo di un foro nella trachea, ad esempio, nella futura chirurgia plastica sulla laringe o dopo la sua estirpazione per cancro. In quest'ultimo caso, un foro con un diametro fino a 10-12 mm viene tagliato nella parete della trachea e i suoi bordi sono cuciti sulla pelle. Quindi forma una tracheotomia per l'uso a lungo termine. Quando la necessità di una tracheotomia passa, viene chiusa da un lembo di plastica della pelle sulla gamba di alimentazione.

Per eseguire tracheotomia strumenti di base sono copped (tracheotomia) bisturi, spalmatore due o tre lame Tissaurd impostare tubi tracheali di diverse dimensioni (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, n. 6-11,75 mm), nonché un numero di utensili ausiliari (gancio a denti singoli, ganci, divaricatori, pinze Kocher e Pean, ecc.).

Con una tracheotomia pianificata (di routine), sono previste le seguenti misure preparatorie (secondo VK Suprunov, 1963). Alla vigilia del paziente prescrivi sedativi, di notte - sonniferi. 20 minuti prima dell'intervento, viene effettuata una premedicazione standard con la somministrazione di atropina e difenidramina. Di solito il paziente viene posto sulla schiena con la testa buttata all'indietro e un rullo viene posto sotto la schiena all'altezza delle scapole. Se il paziente ha difficoltà a respirare a causa dell'ostruzione della laringe, allora questa situazione aumenta drammaticamente questa difficoltà, in questi casi, questa posizione viene data al paziente immediatamente prima dell'incisione. Dopo il trattamento della pelle con alcol lungo la linea mediana, il lato posteriore dell'estremità del bisturi viene applicato con un graffio verticale, indicando così la linea della futura incisione.

L'anestesia è stata prodotta iniettando la soluzione di anestetico sotto la pelle e il tessuto profondo, guidato dalla posizione della laringe e trachea (20-30 mL di 0,5-1% soluzione novocaine con aggiunta di 1 goccia per 1 ml di soluzione di Novocaina di epinefrina 1: 1000). La posizione delle iniezioni e le direzioni di iniezione della soluzione anestetica è mostrata in Fig. 353, a.

Top tracheotomia tecnica

Il chirurgo si alza dal lato destro del paziente, l'assistente - dall'altra parte l'infermiera operativa - al tavolo per gli strumenti chirurgici - a destra dell'assistente. Il chirurgo I e III con le dita fissa la laringe e II dito inserisce lo spazio tra la tiroide e la cartilagine cricoide. Ciò garantisce una fissazione affidabile della laringe e la sua ritenzione nel piano mediano. Un'incisione cutanea viene effettuata lungo la linea mediana pianificata; inizia sotto la sporgenza della cartilagine tiroidea e continua verso il basso di 4-6 cm negli adulti e 3-4 cm nei bambini. Sezionare la pelle con tessuto sottocutaneo e aponeurosi; il sanguinamento da arterie e vene è fermato bloccando con pinze emostatiche e bendato.

Sequenza corretta: prima, la fine della cannula viene inserita nel lume della trachea dal lato; solo dopo che la cannula è entrata nella trachea, il tubo tracheotomico viene trasferito nella posizione verticale, mentre lo scudo cannula viene installato orizzontalmente.

Portando la tracheotomia superiore, è necessario evitare di ferire la cartilagine cricoide, così può portare alla sua condropericondrite e al successivo verificarsi di stenosi persistenti. Le navi sanguinanti, se le condizioni del paziente lo consentono, è meglio bendare prima di aprire la trachea, altrimenti dovrebbero essere lasciate sotto i morsetti. La mancata osservanza di questa norma porta alla penetrazione di sangue nella trachea, che causa tosse, aumento della pressione intratoracica e arteriosa e aumento del sanguinamento.

Tracheotomia inferiore

La tracheotomia inferiore è un'operazione più complicata di quella superiore, poiché la trachea a questo livello devia profondamente indietro e viene intrecciata da una fitta rete di vasi venosi. Nel 10-12% dei casi in questa area è presente una nave anomala a. Thyroidea ima è l'arteria più bassa e più profonda, la cui ferita causa gravi emorragie difficili da fermare.

Tagliare la pelle dal bordo inferiore della cartilagine cricoide lungo la linea mediana fino alla fossa giugulare. Dopo la dissezione della cute, sottocute e fascia stupidamente penetrano in profondità tra i muscoli grudinopodyazychnymi digeriti tessuto connettivo lasso, che si trova sulla trachea, esponendo la trachea.

La superficie anteriore dei tessuti molli del collo comportamento di incisione in modo da non recare l'istmo della tiroide, e proveniente da lui instabile processo piramidale. Quando la tracheotomia superiore deve essere consapevoli del fatto che il bordo superiore si trova a livello dell'istmo 1 tracheale cartilagine raramente - II o III. Nei bambini si trova un po 'più in alto, toccando la cartilagine cricoide e coprendola. L'istmo copre 2-3 anelli tracheali superiori, quindi quando si tratta di tracheotomia è vyseparovyvayut e tira giù il gancio smussato. Nel condurre questa operazione etano dovrebbe essere notato che la parte anteriore è coperto da muscoli un istmo grudinopodyazychnymi sul quale è piastra pretracheale ulteriormente - piastra superficiale fascia cervicale, e infine la pelle. Secondo la linea mediana del collo, rispettivamente, la distanza tra i bordi mediali grudiiopodzychnyh muscoli istmo coperto solo adnations in questo luogo con fogli fasciale e la pelle. Per istmo vyseparovki e spostare verso il basso per esporre gli anelli tracheali superiori destra e sinistra grudinopodyazychnye muscolari da smussare spingendo pre fasciale liberandoli dal letto, fibre poi sezionato collegano istmo con fogli fasciale e la cute. Nudi quindi II e III anelli tracheali sezionato alto conficca lama verso l'esterno in modo da non danneggiare la parete posteriore della trachea cartilagine privo (tracheotomia longitudinale). Quando i tessuti molli longitudinale apertura trasversale della trachea possibile (tracheotomia longitudinale-trasversale da V.I.Voyacheku) prodotta tra anelli II e III, con il bisturi vengono iniettati nella fessura fra di essi, composta da tessuto fibroso denso, il bordo laterale verso l'alto per La profondità, permettendo immediatamente di penetrare nella cavità della trachea. Un segno di questo è l'uscita dell'aria attraverso l'incisione, accompagnata da spruzzi di muco e sangue, così come un colpo di tosse. Questo passo è estremamente responsabile, come in alcune malattie infiammatorie e infettive tracheale sua mucosa particolarmente facilmente pelato dalla pericondrio, che potrebbe creare una falsa impressione di intrusione nel lume della trachea, comportando grave errore - l'inserimento del tubo tracheale non è nel lume della trachea, e tra la sua parete e la mucosa esfoliata. Per tracheostomia nella parete anteriore della trachea assistente gancio tira la trachea anteriormente e mantiene rigorosamente sulla linea mediana, e il chirurgo apre la sua incisione longitudinale o trasversale.

Caratteristiche, difficoltà e complicanze della tracheotomia

Con una grave stenosi della laringe, posizionando la piastra sotto le spalle del paziente e inclinando la testa, la stenosi aumenta drammaticamente, fino all'asfissia. In questi casi, la tracheotomia viene eseguita in posizione seduta: la testa del paziente viene leggermente arretrata e in questa posizione l'assistente la tiene, e il medico operativo si siede su uno sgabello basso di fronte al paziente. Tutte le altre azioni sono eseguite come descritto sopra.

A volte, se l'assistente, catturando la trachea con tessuti molli, la sposta di lato, c'è una difficoltà nel trovare la trachea. La situazione in questi casi può diventare minacciosa, soprattutto con la tracheotomia urgente. Se l'ire trachea si trova entro 1 minuto e il paziente si trova in uno stato di ostruzione completa o quasi completa delle vie aeree, viene immediatamente eseguito uno dei seguenti interventi chirurgici:

1. dissezione dell'arco della cartilagine cricoide insieme a lig. Cricothyroideum;
2. dissezione della cartilagine tiroidea (tireotomia);
3. tagliò la gola (thyrochondrotomy), e poi, quando la respirazione viene ripristinato e effettuato la rianimazione necessario produrre una tracheotomia tipico, e le parti della laringe viene suturato in strati.

Se la tracheotomia non riesce a bypassare la ghiandola tiroidea nettamente allargata, allora il suo istmo viene incrociato tra due clamp emostatici pre-imposti. Tale intervento chirurgico sulla trachea è chiamato tracheotomia media o intermedia

In alcuni casi, se si consente le modifiche anatomiche nella laringe, per produrre un'intubazione tracheotomia con ventilazione meccanica e, dopo qualche miglioramento nel paziente produrre una tracheotomia "nel tubo", e poi una tracheotomia in condizioni di "comodo".

Le complicazioni durante la tracheotomia di solito si verificano sia a causa della sua tardiva conduzione (la cosiddetta tracheotomia sul "cadavere", cioè durante l'insorgenza o l'inizio della morte clinica, o nell'insufficienza cardiovascolare acuta). Nel primo caso è necessario aprire il più rapidamente possibile la trachea, per avviare il ventilatore e rianimazione in quest'ultimo caso contemporaneamente all'apertura del termine trachea, e rendendo l'ossigeno trasportato complesso terapia per mantenere le prestazioni cardiache. Altre complicazioni ed errori includono il ferimento della parete posteriore della trachea, un grande vaso, il distacco della mucosa e l'inserimento di un tubo tra esso e gli anelli trachea, che aumenta drammaticamente l'asfissia. Nel primo caso, non viene intrapresa alcuna azione, poiché la cannula inserita copre il danno, che si chiude spontaneamente attraverso il processo di guarigione. In altri casi, gli errori vengono eliminati durante l'intervento chirurgico.

Dopo la tracheotomia, le complicanze più comuni sono l'enfisema sottocutaneo e la polmonite da aspirazione. Enfisema sottocutaneo si verifica dopo la cucitura densa bordi avvolto intorno alla cannula, e quest'ultimo è chiuso perfettamente nella trachea fatto aprendo l'aria e si estende parzialmente tra la cannula e il bordo dell'apertura nel tessuto. L'enfisema è un paziente di visualizzazione disattento (ispezione dopo tracheotomia eseguita ogni 10-15 minuti per la prossima ora) può essere spalmato su una grande superficie del corpo (torace, addome, schiena), che, in generale, non gravido di conseguenze gravi per il paziente. Allo stesso tempo, la diffusione dell'enfisema al mediastino è una seria complicazione, poiché causa la compressione di vasi, polmoni e cuore di grandi dimensioni.

L'enfisema sottocutaneo di solito appare immediatamente dopo l'applicazione della medicazione e viene riconosciuto dal gonfiore cutaneo sulla parete anteriore del collo e dalla caratteristica crepitazione quando si avverte questo gonfiore. In questo caso, è necessario rimuovere la benda, allentare parzialmente le cuciture e applicare una nuova benda in forma indebolita.

Minacciare complicazione tracheotomia è pneumotorace che si pone come risultato di parietale rottura o pleura viscerale, gli alveoli o bronchi. Questa complicanza può verificarsi quando mal eseguito una tracheotomia alla quale un meccanismo a valvola - un respiro leggero e mancanza di respiro. Pneumotorace - accumulo di aria nella cavità pleurica a causa di sigillare fallimento del polmone, trachea o bronchi. Se durante l'aria inspiratoria viene aspirata nella cavità pleurica durante l'espirazione e può ostacolare la sua uscita (verificare meccanismo valvolare) per chiudere un difetto si verifica valvola (valvola stressante) pneumotorace. Pneumotorace risultante da una tracheotomia può essere attribuita sia spontaneo e un pneumotorace traumatico. I sintomi principali sono dolore al petto improvviso pneumotorace spontaneo, sensazione di mancanza d'aria a causa della compressione del polmone nella cavità accumulare aria toracica o svanisce. A volte c'è cianosi, tachicardia, in rari casi è possibile un calo della pressione arteriosa. All'esame, si nota il ritardo di metà del torace durante la respirazione. Nei bambini piccoli, a volte si nota il rigonfiamento della metà del seno colpita. Sul lato della lesione non è determinato dalla voce la palpazione tremore sonora riscontrato inscatolato percussioni, suoni respiratori indebolito o non viene sfruttato. La diagnosi finale è fissato a esame a raggi X (accumulo di gas rilevato nella cavità pleurica e rispettivamente atelettasia). Per anestesia, morfina, omnopon; effettuare l'ossigenoterapia. A deteriorarsi progressivamente condizioni del paziente (aumentare dispnea, cianosi, un brusco calo della pressione sanguigna, ecc), causa il pneumotorace valvola, pleurico urgente necessità di effettuare una foratura nel secondo spazio intercostale alla linea medioclavicolare, attraverso la quale l'aria aspirata situato nella cavità pleurica. Tali pazienti vengono evacuati al reparto di chirurgia toracica, dove vengono forniti cure specialistiche.

L'emergenza della polmonite da aspirazione è impedita dall'implementazione di un'emostasi completa prima di aprire la trachea e la nomina di antibiotici. Di complicanze emorragiche rare dovrebbero menzionare il rapido (pochi minuti) di fatale tronco brachiocefalico danneggiati durante l'intervento chirurgico o risultato successivamente in decubito della parete del vaso cannula tracheale o arrosion come conseguenza di infezione.

La cura per i pazienti tracheotomizzati in assenza di una condizione patologica diversa che richiede cure speciali è semplice. Producendo pulizia periodica del tubo interno, seppellendo enzima proteolitico per liquefare l'essiccazione di scarico delle mucose, se necessario - mescolati con antibiotici per ridurre l'edema postoperatorio idrocortisone mucosa. In alcuni casi, con abbondante scarico dalla trachea, vengono aspirati con un catetere di gomma sottile. La necessità di cambiare il tubo esterno appare raramente, principalmente nei primi giorni dopo l'operazione. Quando si cambia il tubo esterno del paziente viene posto nonché durante l'intervento chirurgico, e diluita prima ganci ferita tubo somministrazione e l'apertura tracheale - Tissaurd espansore. Va ricordato che il foro tracheale senza essere in esso la cannula è possibile una rapida, nel giro di pochi minuti, chiudendo così l'estrazione del tubo esterno e la sua sostituzione con un nuovo dovrebbe avvenire quasi immediatamente, è particolarmente importante in tracheotomia inferiore quando tracheotomia il buco è in una profonda ferita.

Dopo l'operazione, viene applicata una benda speciale, due bende lunghe di garza sono passate nelle orecchie della cannula tracheotomica, che formano 4 estremità legate intorno al collo con un nodo con un "arco" sul lato. Sotto lo scudo da sotto metti le cosiddette mutandine - parecchi tovaglioli di garza piegati insieme con una tacca nel mezzo a metà, in cui si trova il tubo. Sotto le estremità superiori di questo tovagliolo giaceva un secondo tovagliolo piegato in diversi strati. Quindi, una benda dalla benda di garza è posta sopra l'apertura del tubo tracheotomico. Dopodiché, direttamente sotto lo scudo viene fornito un ritaglio per il tubo "grembiule" dalla tela cerata medica, in modo che lo scarico da esso non impregni la benda. "Grembiule" con lacci attaccati alle estremità superiori legate al collo allo stesso modo della cannula tracheotomica.

È importante prendersi cura della cute intorno alla tracheotomia, che anche in condizioni adeguate viene spesso sottoposta a macerazione e infiammazione. La medicazione deve essere sempre asciutta e la pelle deve essere densamente lubrificata con unguento di zinco in combinazione con corticosteroidi e antibiotici prima di applicare la medicazione o quando viene sostituita (se ci sono complicazioni pustolose).

Importante nel trattamento di un paziente tracheotomico è la condotta di decanulazione - estrazione della cannula tracheotomica. Decannulazione resistente eseguita a ripristinare la pervietà laringe e trachea, come determinato dalla capacità del paziente di respirare tubo liberamente e definitivamente chiuso esterno orifizio o rimuoverlo, nonché la presenza di voce e dati modello laringea corrispondente sonora.

Come notato V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., Nelle malattie acute laringe e trachea decannulazione spesso può essere eseguita dopo diverse ore o giorni sotto la condizione di ostacoli rimozione stabili causato stenosi laringeo ( corpo estraneo o edema infiammatorio) mediante appropriate misure terapeutiche. Solo la laringe e trachea tessuti lesione profonda (intubazione prolungata e rimanere corpi estranei, trauma e la distruzione dello scheletro di supporto della laringe, pericondrio, ecc) impediscono decannulazione presto. Come notato A.I.Kolomiychenko (1958), a volte più spesso nei bambini detubation è difficile sulla base di alcuni disturbi funzionali (spazmofiliya et al.): Il bambino subito dopo decannulazione inizia a soffocare, la protesta è diventata meno conveniente per lui il percorso dell'aria. Questa installazione è possibile sopprimere i riflessi vincoli di tempo periodici respirare attraverso un tubo, dopo di che il bambino percepisce la rimozione dell'ultimo di sollievo. Quando cronicamente verificano processi, causando lo stand> Kie modifiche della laringe (tumore infiltra skleromnye, papillomatosi, cicatriziale paralisi processo e altri.) Decannulazione all'inizio impossibile, e in periodi successivi sempre più o meno difficile.

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