Tracheotomia

La tracheotomia è un intervento chirurgico urgente, e in altri casi programmato, eseguito in caso di ostruzione respiratoria della laringe o della trachea che porta al soffocamento. L'obiettivo principale della tracheotomia urgente è salvare la vita del paziente, e successivamente può essere eseguita l'anestesia per l'intubazione, la somministrazione di farmaci nella trachea e nei bronchi, l'aspirazione del contenuto patologico dallo spazio sottoglottico e dalle sezioni sottostanti, ecc.

La tracheotomia si divide in superiore e inferiore, a seconda che la trachea venga dissezionata sopra o sotto l'istmo tiroideo. Il sito di apertura della trachea deve sempre essere al di sotto del sito del suo restringimento, altrimenti l'operazione non raggiunge il suo scopo. Anche l'età viene presa in considerazione: nei bambini, la distanza tra l'istmo tiroideo e lo sterno è relativamente maggiore rispetto agli adulti, nei quali il fisiologico spostamento verso il basso della laringe durante il suo sviluppo è già stato completato; inoltre, nei bambini piccoli, l'istmo ricopre gli anelli superiori della trachea ed è saldamente attaccato tramite una fascia al bordo inferiore della cartilagine cricoide, motivo per cui è impossibile tirarlo verso il basso per eseguire una tracheotomia superiore; pertanto, nei bambini, è preferibile eseguire una tracheotomia inferiore e negli adulti una tracheotomia superiore, tecnicamente più comoda. Tuttavia, in caso di gravi fenomeni infiammatori a carico della laringe, in particolare in caso di tonsillite laringea, ascessi e flemmoni della laringe, pericondrite, è consigliabile eseguire una tracheotomia inferiore, allontanandosi così dalla fonte dell'infiammazione.

In casi di emergenza, la tracheotomia viene eseguita con misure preparatorie minime, a volte anche senza, senza anestesia e persino al letto del paziente o sul campo con mezzi improvvisati. Così, una volta O. Khilov dovette aprire la trachea sul pianerottolo con una forchetta da tavola; il risultato fu positivo.

È più comodo eseguire una tracheotomia "su tubo", ovvero con la trachea intubata. Di solito, tale tracheotomia viene eseguita quando il tubo di intubazione è in trachea per più di 5-7 giorni e il paziente continua a necessitare di ventilazione artificiale o può essere trasferito alla respirazione autonoma, cosa che, tuttavia, non può essere fatta naturalmente. Il trasferimento del paziente alla respirazione "tracheotomica" previene la formazione di piaghe da decubito nella laringe e consente di eseguire diversi interventi, se necessario.

Esistono due tipi di apertura della trachea per consentire la respirazione paralaringea al paziente: la tracheotomia e la tracheostomia. La tracheotomia si limita all'apertura della trachea (trasversalmente o longitudinalmente) per l'utilizzo temporaneo di una cannula tracheale o di un tubo di intubazione. La tracheostomia viene utilizzata quando è necessario un utilizzo a lungo termine o permanente dell'apertura praticata nella trachea, ad esempio in caso di imminente intervento di chirurgia plastica alla laringe o dopo la sua asportazione dovuta a cancro. In quest'ultimo caso, viene praticata un'apertura con un diametro fino a 10-12 mm nella parete della trachea e i suoi bordi vengono suturati alla cute. In questo modo, si realizza una tracheostomia per un utilizzo a lungo termine. Quando la necessità di una tracheostomia non è più necessaria, questa viene chiusa plasticamente con un lembo cutaneo su una gamba in fase di alimentazione.

Gli strumenti principali utilizzati per eseguire una tracheotomia sono un bisturi appuntito (da tracheotomia), un dilatatore Trousseau a due o tre lame, un set di tubi da tracheotomia di diverse dimensioni (n. 1-7 mm, n. 2-8 mm, n. 3-9 mm, n. 4-10 mm, n. 5-10,75 mm, n. 6-11,75 mm), nonché una serie di strumenti ausiliari (uncino monoforo, uncini, retrattori, pinze di Kocher e Pean, ecc.).

Durante una tracheotomia programmata (normale), vengono previste le seguenti misure preparatorie (secondo V.K. Suprunov, 1963). Il giorno prima, al paziente vengono prescritti sedativi e la sera un sonnifero. 20 minuti prima dell'intervento chirurgico, viene somministrata una premedicazione standard con atropina e difenidramina. Di solito, il paziente viene posizionato supino con la testa reclinata all'indietro e un cuscino viene posizionato sotto la schiena all'altezza delle scapole. Se il paziente ha difficoltà respiratorie a causa di un'ostruzione della laringe, questa posizione ne aumenta notevolmente la difficoltà; in tal caso, il paziente viene posto in questa posizione immediatamente prima dell'incisione. Dopo aver trattato la cute con alcol, viene praticato un graffio verticale lungo la linea mediana con la parte posteriore del bisturi, segnando così la linea della futura incisione.

L'anestesia viene prodotta iniettando una soluzione anestetica sottocutanea e nei tessuti più profondi, concentrandosi sulla posizione di laringe e trachea (20-30 ml di soluzione di novocaina allo 0,5-1% con l'aggiunta di 1 goccia di soluzione di adrenalina 1:1000 per 1 ml di novocaina). I siti di iniezione e le direzioni di iniezione della soluzione anestetica sono mostrati nella Figura 353, a.

Tecnica di tracheotomia superiore

Il chirurgo è in piedi sul lato destro del paziente, l'assistente dall'altro lato, l'infermiere di sala operatoria al tavolo per gli strumenti chirurgici alla destra dell'assistente. Il chirurgo fissa la laringe con il primo e il terzo dito e posiziona il secondo dito nello spazio tra la cartilagine tiroidea e quella cricoidea. Ciò garantisce un fissaggio affidabile della laringe e la sua ritenzione sul piano mediano. Viene praticata un'incisione cutanea lungo la linea mediana precedentemente segnata; inizia sotto la protrusione della cartilagine tiroidea e prosegue verso il basso per 4-6 cm negli adulti e 3-4 cm nei bambini. La cute con il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi vengono dissezionati; l'emorragia da arterie e vene viene arrestata pinzando con pinze emostatiche e bendando.

La sequenza corretta è: per prima cosa, l'estremità della cannula viene inserita lateralmente nel lume della trachea; solo dopo che l'estremità della cannula è entrata nella trachea, il tubo tracheotomico viene spostato in posizione verticale, mentre la protezione della cannula viene installata orizzontalmente.

Quando si esegue una tracheotomia superiore, è necessario evitare lesioni alla cartilagine cricoide, poiché ciò può portare a condropericondrite con conseguente sviluppo di stenosi persistente. I vasi sanguinanti, se le condizioni del paziente lo consentono, sono meglio legati prima di aprire la trachea, altrimenti devono essere lasciati sotto clamp. Il mancato rispetto di questa regola porta all'ingresso di sangue nella trachea, che causa tosse, aumento della pressione intratoracica e arteriosa e aumento del sanguinamento.

Tracheotomia inferiore

La tracheotomia inferiore è un intervento più complicato di quella superiore, poiché la trachea a questo livello devia profondamente all'indietro ed è intrecciata con una fitta rete di vasi venosi. Nel 10-12% dei casi, un vaso anomalo (ad esempio la tiroide) attraversa quest'area, l'arteria più bassa e profonda, la cui lesione causa gravi emorragie difficili da arrestare.

La cute viene incisa dal bordo inferiore della cartilagine cricoide lungo la linea mediana fino alla fossa giugulare. Dopo l'incisione della cute, del tessuto sottocutaneo e dell'aponeurosi, viene praticata un'incisione smussa tra i muscoli sternoioidei, il tessuto connettivo lasso che si trova sulla trachea viene sezionato e la trachea viene esposta.

L'incisione dei tessuti molli della superficie anteriore del collo viene eseguita in modo da non ledere l'istmo della tiroide e il processo piramidale instabile che ne deriva. In caso di tracheotomia superiore, è importante sapere che il bordo superiore dell'istmo si trova a livello della prima cartilagine tracheale, meno frequentemente della II o III. Nei bambini, si trova leggermente più in alto, a contatto con la cartilagine cricoidea e la ricopre. L'istmo ricopre 2-3 anelli superiori della trachea, pertanto, in caso di tracheotomia superiore, viene separato e tirato verso il basso con un uncino smusso. Nell'esecuzione di questa fase dell'intervento, è importante tenere presente che l'istmo è coperto anteriormente dai muscoli sternoioidei, sopra i quali si trova la lamina pretracheale, quindi la lamina superficiale della fascia cervicale e, infine, la cute. Lungo la linea mediana del collo, corrispondente all'intervallo tra i margini mediali dei muscoli sternoioidei, l'istmo è coperto solo da aderenze in questo punto con i foglietti fasciali e la cute. Per separare l'istmo e spostarlo verso il basso per esporre gli anelli superiori della trachea, i muscoli sternoioidei destro e sinistro vengono divaricati smussando, dopo averli prima liberati dal letto fasciale, quindi vengono dissezionate le fibre che collegano l'istmo ai foglietti fasciali e alla cute. Il II e il III anello della trachea, così esposti, vengono dissezionati dal basso verso l'alto, perforando il bisturi con la lama rivolta verso l'esterno per non lesionare la parete posteriore della trachea, priva di cartilagine (tracheotomia longitudinale). Con un'incisione longitudinale dei tessuti molli, è possibile un'apertura trasversale della trachea (tracheotomia longitudinale-trasversale secondo VI Voyachek), eseguita tra il II e il III anello, mentre il bisturi viene inserito lateralmente, con la lama rivolta verso l'alto, nello spazio tra di essi, costituito da tessuto fibroso denso, fino a una profondità che consenta l'immediata penetrazione nella cavità tracheale. Un segno di ciò è la fuoriuscita di aria attraverso l'incisione, accompagnata da schizzi di muco e sangue, nonché da tosse. Questa fase è estremamente importante, poiché in alcune malattie infiammatorie e infettive della trachea, la sua mucosa si stacca con particolare facilità dal pericondrio, il che può creare una falsa impressione di penetrazione nel lume tracheale, comportando un errore grossolano: l'inserimento del tubo tracheale non nel lume tracheale, ma tra la sua parete e la mucosa staccata. Per la tracheostomia nella parete anteriore della trachea, l'assistente tira la trachea in avanti con un uncino e la tiene strettamente lungo la linea mediana, quindi il chirurgo la apre con un'incisione longitudinale o trasversale.

Caratteristiche, difficoltà e complicazioni della tracheotomia

In caso di stenosi laringea grave, posizionare un cuscino sotto le spalle del paziente e inclinare la testa all'indietro aumenta notevolmente la stenosi, fino all'asfissia. In questi casi, la tracheotomia viene eseguita in posizione seduta: la testa del paziente viene leggermente inclinata all'indietro e mantenuta in questa posizione da un assistente, mentre il medico operatore siede su una sedia bassa di fronte al paziente. Tutte le altre operazioni vengono eseguite come descritto sopra.

Talvolta, se l'assistente, dopo aver afferrato la trachea insieme ai tessuti molli, la sposta lateralmente, può sorgere difficoltà nel reperirla. La situazione in questi casi può diventare pericolosa, soprattutto in caso di tracheotomia urgente. Se la trachea viene individuata entro 1 minuto e il paziente si trova in uno stato di ostruzione completa o quasi completa delle vie respiratorie, viene immediatamente eseguito uno dei seguenti interventi chirurgici:

1. dissezione dell'arco cartilagineo cricoideo insieme al lig. cricotiroideo;
2. dissezione della cartilagine tiroidea (tireotomia);
3. dissezione dell'intera laringe (laringotomia), quindi, una volta ripristinata la respirazione e adottate le misure di rianimazione necessarie, si esegue una tipica tracheotomia e le parti sezionate della laringe vengono suturate strato per strato.

Se una tracheotomia non riesce a bypassare una tiroide notevolmente ingrossata, l'istmo viene attraversato tra due pinze emostatiche precedentemente applicate. Questo intervento chirurgico sulla trachea è chiamato tracheotomia media o intermedia.

In alcuni casi, se le modifiche anatomiche della laringe lo consentono, prima della tracheotomia si esegue l'intubazione tracheale con ventilazione artificiale e, dopo un certo miglioramento delle condizioni del paziente, la tracheotomia viene eseguita "sul tubo", per poi procedere con la tracheotomia in condizioni "confortevoli".

Le complicazioni durante la tracheotomia di solito si verificano o perché viene eseguita tardivamente (la cosiddetta tracheotomia "su cadavere", ovvero in fase di morte clinica imminente o già avvenuta, o in caso di insufficienza cardiovascolare acuta). Nel primo caso, è necessario aprire la trachea il prima possibile, avviare la ventilazione artificiale e le misure di rianimazione; nel secondo caso, contemporaneamente all'apertura urgente della trachea e alla somministrazione di ossigeno, viene eseguita una terapia complessa per mantenere l'attività cardiaca. Altre complicazioni ed errori includono lesioni alla parete posteriore della trachea, un grosso vaso, il distacco della mucosa e l'inserimento di un tubo tra questa e gli anelli tracheali, che aumenta notevolmente l'asfissia. Nel primo caso, non viene intrapreso alcun intervento, poiché la cannula inserita copre la lesione, che si richiude spontaneamente durante il processo di guarigione. In altri casi, gli errori vengono corretti durante l'intervento chirurgico.

Dopo la tracheotomia, le complicanze più comuni sono l'enfisema sottocutaneo e la polmonite ab ingestis. L'enfisema sottocutaneo si verifica a seguito di una sutura stretta dei bordi della ferita attorno alla cannula, che non aderisce perfettamente al foro praticato nella trachea, e l'aria penetra parzialmente tra la cannula e il bordo del foro nei tessuti. L'enfisema, in caso di esame disattento del paziente (l'esame dopo la tracheotomia viene eseguito ogni 10-15 minuti per l'ora successiva), può diffondersi ad ampie zone del corpo (torace, addome, schiena), il che, in genere, non comporta gravi conseguenze per il paziente. Allo stesso tempo, la diffusione dell'enfisema al mediastino è una grave complicanza, poiché causa la compressione di grandi vasi, polmoni e cuore.

L'enfisema sottocutaneo di solito compare subito dopo l'applicazione del bendaggio ed è riconoscibile dal gonfiore cutaneo sulla parete anteriore del collo e dal caratteristico crepitio alla palpazione del gonfiore. In questo caso, è necessario rimuovere il bendaggio, allentare parzialmente i punti di sutura e applicare un nuovo bendaggio più allentato.

Una grave complicazione della tracheotomia è lo pneumotorace, che si verifica a seguito di una rottura della pleura parietale o viscerale, degli alveoli o dei bronchi. Questa complicanza può verificarsi in caso di tracheotomia eseguita male, in cui si verifica un meccanismo valvolare: un'inspirazione facile e un'espirazione difficile. Lo pneumotorace è un accumulo di aria nella cavità pleurica dovuto a una violazione della tenuta del polmone, della trachea o dei bronchi. Se durante l'inspirazione l'aria viene aspirata nella cavità pleurica e durante l'espirazione si verifica un ostacolo alla sua uscita (un meccanismo valvolare di ritegno) a causa della chiusura del difetto, si verifica uno pneumotorace valvolare (da tensione, valvolare). Lo pneumotorace derivante da tracheotomia può essere classificato come pneumotorace spontaneo e traumatico. I principali sintomi dello pneumotorace spontaneo sono dolore toracico improvviso, sensazione di mancanza d'aria dovuta alla compressione del polmone da parte dell'aria che si accumula nella cavità toracica o al suo collasso. Talvolta si verificano cianosi e tachicardia, in rari casi è possibile un calo della pressione sanguigna. Durante l'esame, si nota un ritardo respiratorio in una metà del torace. Nei bambini piccoli, a volte si nota una protrusione della metà interessata del torace. Dal lato interessato, non è presente un fremito vocale palpabile, si riscontra un suono di percussione a scatola, i suoni respiratori sono indeboliti o non udibili. La diagnosi definitiva viene stabilita mediante esame radiografico (si rileva un accumulo di gas nella cavità pleurica e, di conseguenza, un collasso polmonare). Per alleviare il dolore, vengono somministrati morfina e omnopon; viene eseguita l'ossigenoterapia. In caso di progressivo peggioramento delle condizioni del paziente (aumento della dispnea, cianosi, brusco calo della pressione sanguigna, ecc.) causato da pneumotorace valvolare, è necessario eseguire urgentemente una puntura pleurica nel secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare, attraverso la quale viene aspirata l'aria presente nella cavità pleurica. Questi pazienti vengono evacuati nel reparto di chirurgia toracica, dove ricevono cure specialistiche.

La polmonite da aspirazione può essere prevenuta con un'accurata emostasi prima dell'apertura della trachea e con la prescrizione di antibiotici. Rare complicanze includono emorragie con esito fatale rapido (entro pochi minuti) dal tronco brachiocefalico, danneggiate durante l'intervento chirurgico o in seguito a ulcere da pressione causate dalla cannula tracheale o erosione della parete vascolare dovuta a infezione.

L'assistenza a un paziente tracheotomizzato in assenza di altre condizioni patologiche che richiedano assistenza speciale è semplice. Viene eseguita la pulizia periodica del tubo interno, vengono instillati enzimi proteolitici per fluidificare la secrezione mucosa secca e, se necessario, vengono somministrati antibiotici miscelati con idrocortisone per ridurre l'edema postoperatorio della mucosa. In alcuni casi, in caso di secrezione abbondante dalla trachea, questa viene aspirata con un sottile catetere di gomma. La necessità di sostituire il tubo esterno si verifica raramente, principalmente nei primi giorni dopo l'intervento. Durante la sostituzione del tubo esterno, il paziente viene posizionato nello stesso modo in cui si è posizionato durante l'intervento chirurgico e, prima di inserire il tubo, la ferita viene dilatata con un uncino e l'apertura della tracheotomia viene dilatata con un dilatatore Trousseau. Bisogna tenere presente che l'apertura della tracheotomia senza cannula ha la capacità di chiudersi rapidamente, in pochi minuti, quindi la rimozione del tubo esterno e la sua sostituzione con uno nuovo dovrebbero avvenire quasi immediatamente, questo è particolarmente importante nel caso di una tracheotomia inferiore, quando l'apertura della tracheotomia si trova in una ferita profonda.

Al termine dell'operazione, viene applicata una speciale benda: due lunghe fasce di garza vengono infilate attraverso le orecchie della protezione della cannula tracheotomica, formando così 4 estremità, che vengono poi legate intorno al collo con un nodo con un "fiocco" laterale. Sotto la protezione, dal basso, vengono posizionati dei cosiddetti "pantaloni": diverse garze piegate insieme con un taglio al centro fino a metà, in cui viene inserito il tubo. Un secondo panno piegato in più strati viene posizionato sotto le estremità superiori di questo panno. Quindi, viene applicata una benda di garza sopra l'apertura della cannula tracheotomica. Successivamente, un "grembiule" di tela cerata medica con un taglio per il tubo viene posizionato direttamente sotto la protezione, in modo che le secrezioni non impregnino la benda. Il "grembiule" viene legato al collo con l'aiuto di fascette fissate alle sue estremità superiori, allo stesso modo della cannula tracheotomica.

È importante prendersi cura della cute peritracheale, che, anche con misure adeguate, è spesso soggetta a macerazione e infiammazione. La medicazione deve essere sempre asciutta e la cute deve essere lubrificata abbondantemente con unguento allo zinco miscelato con corticosteroidi e antibiotici (in caso di complicanze pustolose) prima di applicare la medicazione o quando la si cambia.

La decannulazione, ovvero la rimozione della cannula tracheostomica, è importante nel trattamento di un paziente tracheotomizzato. La decannulazione viene eseguita quando la pervietà della laringe e della trachea è ripristinata in modo persistente, il che è determinato dalla capacità del paziente di respirare liberamente per un lungo periodo con l'orifizio esterno del tubo chiuso o quando viene rimosso, nonché dalla presenza di una voce sonora e dei corrispondenti dati laringoscopici.

Come osservato da V.F. Undrits (1950), AI Kolomiychenko (1958) e altri, nelle patologie acute della laringe e della trachea, la decannulazione può spesso essere eseguita dopo diverse ore o giorni, a condizione che l'ostruzione che ha causato la stenosi laringea (corpo estraneo o edema infiammatorio) venga eliminata stabilmente con appropriate misure terapeutiche. Solo danni ai tessuti profondi della laringe e della trachea (intubazione prolungata e presenza di un corpo estraneo, traumi e lesioni dello scheletro di supporto della laringe, pericondrite, ecc.) impediscono la decannulazione precoce. Come osservato da AI Kolomiychenko (1958), a volte, più spesso nei bambini, la decannulazione è difficoltosa a causa di alcuni disturbi funzionali (spasmofilia, ecc.): subito dopo la decannulazione, il bambino inizia a soffocare, protestando contro il passaggio dell'aria che è diventato meno comodo per lui. Questo riflesso di installazione può essere soppresso mediante periodiche restrizioni temporanee della respirazione attraverso il tubo, dopodiché il bambino percepisce con sollievo la rimozione di quest'ultimo. Nei processi cronici che causano alterazioni persistenti nella laringe (tumori, infiltrati sclerotici, papillomatosi, processi cicatriziali, paralisi, ecc.), la decannulazione nelle fasi iniziali è impossibile, mentre nelle fasi successive è sempre più o meno difficile.

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