Pneumotorace

Lo pneumotorace è la presenza di aria nella cavità pleurica, che porta al collasso parziale o completo del polmone. Può svilupparsi spontaneamente o in concomitanza con malattie polmonari preesistenti, lesioni o procedure mediche. È un segno di una violazione dell'ermeticità polmonare, che può verificarsi in caso di rottura di bolle e cisti nell'enfisema bolloso, rottura durante pleurodesi adesiva, cedimento del moncone dopo resezioni, trauma toracico dovuto a rottura (in caso di trauma toracico chiuso) o lesione (in caso di trauma toracico penetrante), danno o distacco del bronco.

Lo pneumotorace può essere puro, quando si verifica solo un accumulo di aria, o associato a essudati, ad esempio l'emopneumotorace. La diagnosi di pneumotorace si basa sull'esame obiettivo e sulla radiografia del torace. La maggior parte dei pneumotoraci richiede l'aspirazione o il drenaggio della cavità pleurica.

La pressione intrapleurica è normalmente negativa (inferiore alla pressione atmosferica); questo garantisce l'espansione autonoma del polmone quando il torace si espande. Nello pneumotorace, l'aria entra nella cavità pleurica attraverso una parete toracica danneggiata o il lume degli organi mediastinici. Di conseguenza, la pressione intrapleurica aumenta, limitando l'espansione polmonare.

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Cause del pneumotorace

A seconda del volume del collasso polmonare, lo pneumotorace può essere piccolo (fino al 25%), medio (50-75%), totale (100%) e teso, in caso di spostamento del mediastino. A seconda del tipo di aria che entra nella cavità pleurica e del suo movimento al suo interno, si distinguono:

• pneumotorace chiuso con ingresso di aria dai bronchi nella cavità pleurica durante l'inspirazione (la più favorevole, ma in presenza di infiammazione dei bronchi la cavità pleurica può infettarsi);
• pneumotorace aperto, quando c'è sufficiente comunicazione tra la cavità pleurica e la superficie del torace e l'aria entra attraverso la ferita durante l'espirazione (pericoloso solo a causa di infezione);
• pneumotorace valvolare, quando l'aria proveniente dal bronco entra nella cavità pleurica durante l'inspirazione e durante l'espirazione un pezzo di polmone o pezzi di bolla ostruiscono l'apertura del bronco e impediscono all'aria di fuoriuscire nell'albero bronchiale, collassando sempre di più a ogni inspirazione (il tipo più pericoloso, poiché la compressione del polmone aumenta rapidamente con lo spostamento del mediastino e lo sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare). Il più delle volte, il pneumotorace è monolaterale, ma può anche essere bilaterale.

I tipi di pneumotorace includono l'emopneumotorace e il piopneumotorace, che sono accompagnati dallo sviluppo di una sindrome cardiopolmonare marcata, clinicamente simile all'infarto del miocardio, e da insufficienza respiratoria. Il piopneumotorace si sviluppa quando un ascesso fuoriesce dal polmone, quando il moncone bronchiale cede dopo resezione polmonare e quando si forma una fistola broncopleurica. Oltre all'accumulo di pus, il collasso del polmone è assicurato dal flusso d'aria. Il piopneumotorace, soprattutto nei bambini piccoli, deve essere differenziato dall'ernia diaframmatica (segni di ostruzione intestinale) e dall'enfisema lobare (con conseguente spostamento del mediastino). Negli adulti, è necessario tenere presente la possibilità di una cisti polmonare di grandi dimensioni, ma non si tratta di intossicazione.

Lo pneumotorace spontaneo primario si verifica in individui senza patologie polmonari sottostanti, in particolare giovani adulti alti e magri di età inferiore ai 20 anni. Si ritiene che derivi dalla rottura diretta di bolle o vescicole apicali subpleuriche dovute al fumo o a fattori ereditari. Lo pneumotorace si verifica solitamente a riposo, sebbene alcuni casi si verifichino con sforzi per raggiungere o allungare oggetti. Lo pneumotorace spontaneo primario può verificarsi anche durante le immersioni e il volo ad alta quota a causa di variazioni di pressione irregolari all'interno del polmone.

Lo pneumotorace spontaneo secondario si verifica in individui con patologie polmonari preesistenti ed è causato più spesso dalla rottura di bolle o vescicole in pazienti con BPCO grave (volume espiratorio forzato in 1 secondo < 1 L), infezione da Pneumocystis jiroveci (precedentemente chiamata P. carinii) in pazienti con infezione da HIV, fibrosi cistica o qualsiasi altra malattia polmonare parenchimale. Lo pneumotorace spontaneo secondario è solitamente più grave dello pneumotorace spontaneo primario perché si verifica in pazienti anziani con minore riserva compensatoria della funzione polmonare e cardiaca.

Lo pneumotorace catameniale è una rara forma di pneumotorace spontaneo secondario che si sviluppa entro 48 ore dall'inizio del ciclo mestruale nelle donne in premenopausa e occasionalmente nelle donne in postmenopausa che assumono estrogeni. È causato da endometriosi intratoracica, probabilmente dovuta alla migrazione dell'endometrio addominale attraverso difetti del diaframma o all'embolizzazione delle vene pelviche. Durante le mestruazioni, si forma un difetto nella pleura a causa dello sfaldamento dell'endometrio.

Lo pneumotorace traumatico è una complicazione comune delle ferite toraciche contundenti e penetranti.

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Cause di pneumotorace spontaneo

Primario

Rottura delle bolle sottopleuriche indotta dal fumo

Secondario

Più spesso

• asma bronchiale
• BPCO
• Fibrosi cistica
• Polmonite necrotizzante
• Infezione da Pneumocystis jiroveci (precedentemente chiamata P. carinii)
• Tubercolosi

Meno spesso

• malattie polmonari
  • Fibrosi polmonare idiopatica
  • granulomatosi a cellule di Langerhans
  • cancro ai polmoni
  • Linfangioleiomiomatosi
  • Sarcoidosi
• Malattie del tessuto connettivo
  • Spondilite anchilosante
  • sindrome di Ehlers-Danlos
  • sindrome di Marfan
  • Polimiosite/dermatomiosite
  • Artrite reumatoide
  • Sarcoma
  • sclerosi sistemica
  • Endometriosi della cavità toracica
  • sclerosi tuberosa

Lo pneumotorace iperteso è uno pneumotorace che causa un aumento progressivo della pressione intrapleurica a valori superiori alla pressione atmosferica durante tutto il ciclo respiratorio, con conseguente collasso polmonare, spostamento mediastinico e compromissione del ritorno venoso al cuore. L'aria continua a entrare nello spazio pleurico ma non può fuoriuscire. Senza un trattamento adeguato, il ridotto ritorno venoso può causare ipotensione sistemica e arresto respiratorio e cardiaco nel giro di pochi minuti. Questa condizione si verifica solitamente nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica con pressione espiratoria positiva (soprattutto durante la rianimazione). Raramente, è una complicanza dello pneumotorace traumatico, in cui una ferita della parete toracica agisce come una valvola unidirezionale che consente a volumi sempre maggiori di aria di entrare nello spazio pleurico durante l'inspirazione, che non può quindi fuoriuscire.

Lo pneumotorace iatrogeno è causato da interventi medici tra cui l'aspirazione transtoracica con ago, la toracentesi, il posizionamento di un catetere venoso centrale, la ventilazione meccanica e la rianimazione cardiopolmonare.

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Sintomi del pneumotorace

Il quadro clinico dipende dal grado di collasso polmonare, ma è abbastanza pronunciato: il dolore al petto è moderato, costante, la connessione con la respirazione e la tosse è debole, si sviluppa una respirazione accelerata, con collasso di oltre il 25% del volume, mancanza di respiro, compare cianosi del viso e delle labbra.

Durante la respirazione, il torace rimane indietro sul lato del pneumotorace, gli spazi intercostali si gonfiano, soprattutto durante un respiro profondo e la tosse; in caso di pneumotorace iperteso, sono gonfi.

Percussione: con un collasso fino al 25% del volume - timpanite chiara; con volumi elevati - suono a scatola. Auscultazione: con un collasso fino al 25% del volume - respiro fortemente indebolito; con volumi elevati - polmone "silenzio". Con pneumotorace iperteso, marcata insufficienza polmonare-cardiaca con alterazioni all'ECG simili a quelle dell'infarto miocardico.

Gli pneumotoraci non traumatici sono talvolta asintomatici. In altri casi, si sviluppano sintomi di pneumotorace come dispnea, dolore toracico pleurico e ansia. La dispnea può svilupparsi improvvisamente o gradualmente, a seconda della velocità di sviluppo e del volume del pneumotorace. Il dolore può simulare un'ischemia miocardica, lesioni muscoloscheletriche (con irradiazione alla spalla) o patologie addominali (con irradiazione all'addome).

I classici cambiamenti fisici includono l'assenza del fremito vocale, l'aumento dei suoni percussivi e la riduzione dei suoni respiratori sul lato del pneumotorace. In caso di pneumotorace significativo, il lato interessato può essere dilatato e la trachea può essere notevolmente dislocata sul lato opposto.

Complicanze del pneumotorace

I tre principali problemi riscontrati nel trattamento dello pneumotorace sono l'aspirazione di aria nella cavità pleurica, l'incapacità di ottenere l'espansione polmonare e l'edema polmonare da riventilazione.

L'aria viene solitamente aspirata nella cavità pleurica attraverso il difetto primario, ma può verificarsi anche attraverso il sito di drenaggio toracico se la ferita non viene suturata e sigillata correttamente. È più comune nei pneumotoraci spontanei secondari che in quelli primari. La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente in meno di una settimana.

La mancata riespansione polmonare è solitamente dovuta alla presenza persistente di aria nella cavità pleurica, all'ostruzione endobronchiale, alla presenza di un polmone corazzato o al posizionamento improprio del drenaggio pleurico. Se l'aria nella cavità pleurica o l'espansione incompleta persistono per più di una settimana, è necessaria una toracoscopia o una toracotomia.

L'edema polmonare si verifica a causa della sua iperestensione e rapida espansione dopo il tentativo di creare una pressione negativa nella cavità pleurica dopo che il polmone è rimasto in stato di collasso per più di 2 giorni. L'ossigenoterapia, l'uso di diuretici e la terapia di supporto per la funzionalità polmonare e cardiaca sono efficaci.

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Diagnosi di pneumotorace

La diagnosi di "pneumotorace" si basa sulla radiografia del torace eseguita durante l'inspirazione in posizione verticale, quando si evidenzia l'accumulo di aria radiotrasparente e l'assenza di tessuto polmonare nello spazio tra l'intero polmone collassato o un suo lobo e la pleura parietale. Nei pneumotoraci di grandi dimensioni, si visualizza anche la dislocazione della trachea e del mediastino.

La dimensione del pneumotorace è definita come la percentuale del volume dell'emitorace occupata dall'aria e si calcola come 1 - il rapporto tra la larghezza del polmone elevata alla terza potenza e la larghezza dell'emitorace interessato, anch'essa elevata alla terza potenza. Ad esempio, se la larghezza dell'emitorace è di 10 cm e la larghezza del polmone è di 5 cm, il rapporto tra i cubi di queste dimensioni è 5/10 = 0,125. Pertanto, la dimensione del pneumotorace corrisponde a: 1 - 0,125 = 0,875 o 87,5%. La presenza di aderenze tra il polmone e la parete toracica impedisce il collasso simmetrico del polmone, per cui il pneumotorace può apparire atipico o frammentato, il che interferisce con i calcoli.

Tra gli esami strumentali, il più informativo è la radiografia del torace (per determinare la presenza di una condizione come il pneumotorace e il grado di collasso polmonare); la toracoscopia per identificarne la causa (se i mezzi tecnici sono disponibili, è possibile la chiusura polmonare in un unico tempo). Per identificare la chiusura polmonare e la sindrome da compressione polmonare, viene eseguita una puntura pleurica. Il pneumotorace iperteso è caratterizzato dal fatto che l'aria entra sotto pressione. Se la fistola nel polmone si è chiusa, l'aria viene rimossa con difficoltà e il polmone si raddrizza, il che sarà confermato da una radiografia di controllo.

L'emotorace e l'emopneumotorace sono accompagnati da manifestazioni cliniche di pleurite essudativa non purulenta. Il danno al dotto linfatico toracico è accompagnato dallo sviluppo di chilotorace, che si manifesta clinicamente come pleurite, ma quando la cavità pleurica viene perforata, si ottiene un liquido chiloso (simile a un'emulsione di grasso).

La diagnosi differenziale iniziale del danno viene eseguita mediante radiografia del torace. La puntura pleurica con analisi di laboratorio dell'essudato è una condizione obbligatoria per la diagnosi differenziale del processo patologico. La toracoscopia offre la massima efficacia diagnostica.

A volte è difficile individuare piccoli pneumotoraci alla radiografia del torace. Condizioni che presentano caratteristiche radiografiche identiche includono bolle enfisematose, pliche cutanee e sovrapposizione di ombre gastriche o intestinali sui campi polmonari.

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Trattamento dello pneumotorace

La pleurite secca e le piccole essudazioni non purulente vengono trattate in regime ambulatoriale o in un ospedale terapeutico. La pleurite essudativa di grandi volumi e la pleurite purulenta, l'emopleurite, l'emotorace, lo pneumotorace, comprese le lesioni traumatiche, sono di competenza dei chirurghi toracici e il paziente deve essere ricoverato in un reparto specializzato.

L'ossigenoterapia deve essere somministrata prima dell'esecuzione della radiografia del torace; l'ossigeno accelera il riassorbimento pleurico dell'aria. Il trattamento dello pneumotorace dipende dal tipo, dalle dimensioni e dalle manifestazioni cliniche. Gli pneumotoraci spontanei primari di dimensioni inferiori al 20% e che non causano manifestazioni respiratorie o cardiovascolari possono risolversi in sicurezza senza trattamento se le radiografie del torace di controllo eseguite circa 6 e 48 ore dopo non mostrano progressione. Gli pneumotoraci spontanei primari di grandi dimensioni o sintomatici devono essere evacuati tramite drenaggio pleurico.

Il drenaggio si effettua inserendo un ago endovenoso di piccolo calibro o un catetere pigtail nel secondo spazio intercostale a livello della linea emiclaveare. Il catetere è collegato a un adattatore a tre vie e a una siringa. L'aria viene aspirata dallo spazio pleurico attraverso l'adattatore nella siringa e rimossa. Il processo viene ripetuto fino a quando il polmone non si riespande o fino a quando non sono stati rimossi 4 litri d'aria. Se il polmone si riespande, il catetere può essere rimosso, ma può essere lasciato in sede dopo aver applicato una valvola di Heimlich unidirezionale (che consente la deambulazione del paziente). Se il polmone non si riespande, è necessario il drenaggio pleurico; in entrambi i casi, i pazienti vengono solitamente ricoverati in ospedale per osservazione. Lo pneumotorace spontaneo primario può essere trattato con il posizionamento iniziale di un tubo toracico collegato a un contenitore pieno d'acqua ed eventualmente a un dispositivo di aspirazione. Ai pazienti che sviluppano pneumotorace spontaneo primario deve essere consigliato di smettere di fumare, poiché il fumo rappresenta un importante fattore di rischio per questa condizione.

Gli pneumotoraci secondari e traumatici vengono solitamente trattati con drenaggio pleurico, sebbene alcuni casi di pneumotoraci di piccole dimensioni possano essere trattati ambulatorialmente. Negli pneumotoraci iatrogeni sintomatici, l'aspirazione è il trattamento più appropriato.

Lo pneumotorace iperteso è un'emergenza. Il trattamento dello pneumotorace deve iniziare immediatamente inserendo un ago da 14 o 16 gauge nel secondo spazio intercostale a livello della linea emiclaveare, che viene poi collegato a un catetere. Il suono dell'aria che fuoriesce sotto pressione conferma la diagnosi. Il catetere può essere lasciato aperto o collegato a una valvola di Heimlich. La decompressione d'emergenza deve essere completata inserendo un tubo toracostomico, dopodiché il catetere viene rimosso.

Come prevenire lo pneumotorace?

La recidiva si verifica entro 3 anni dal pneumotorace spontaneo iniziale in circa il 50% dei casi; il pneumotorace è meglio prevenuto con la chirurgia toracoscopica video-assistita, che include la sutura delle bolle, la pleurodesi, la pleurectomia parietale o l'iniezione di talco; la toracotomia viene ancora eseguita in alcuni centri. Queste procedure sono raccomandate in caso di fallimento del drenaggio pleurico nello pneumotorace spontaneo, negli pneumotoraci ricorrenti o nei pazienti con pneumotorace spontaneo secondario. Il tasso di recidiva dopo queste procedure è inferiore al 5%. Quando la toracoscopia non è possibile, la pleurodesi chimica tramite drenaggio toracico è un'opzione. Questa procedura, sebbene molto meno invasiva, riduce il tasso di recidiva solo del 25% circa.