Pneumotorace

Pneumotorace - la presenza di aria nella cavità pleurica, che porta ad un collasso parziale o totale del polmone. Può svilupparsi spontaneamente o sullo sfondo di malattie polmonari esistenti, lesioni o procedure mediche. Una violazione segno luce ermetica che può verificarsi a rottura bolle e cisti a enfisema bolloso, angoscia quando aderenze pleurodesi, incoerenza moncone dopo la resezione, con trauma toracico a causa di rottura (trauma toracico chiuso) o lesioni (per trauma penetrante del torace), danni o distacco del bronco.

Il pneumotorace può essere in forma pura, quando c'è solo accumulo di aria, e in combinazione con essudati, ad esempio, l'emopneumotorace. La diagnosi di pneumotorace si basa sui dati provenienti dall'esame obiettivo e dalla radiografia degli organi del torace. La maggior parte del pneumotorace richiede l'aspirazione o il drenaggio della cavità pleurica.

La pressione intraorale è normalmente negativa (inferiore alla pressione atmosferica); questo fornisce un'espansione indipendente del polmone con l'espansione del torace. Nel pneumotorace, l'aria penetra nella cavità pleurica attraverso una parete toracica danneggiata o un lume degli organi mediastinici. Di conseguenza, aumenta la pressione intrapleurica, che porta a una restrizione della dilatazione dei polmoni.

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Cause del pneumotorace

Dal volume di collasso del polmone, il pneumotorace può essere piccolo (fino al 25%), medio (50-75%), totale (100%) e stretto, quando c'è uno spostamento del mediastino. Secondo il tipo di flusso d'aria nella cavità pleurica e il suo movimento in esso si distinguono:

• pneumotorace chiuso con l'ingresso di aria dal bronco nella cavità pleurica durante l'inspirazione (più favorevole, ma in presenza di infiammazione bronchiale la cavità pleurica può essere infettata);
• pneumotorace aperto, quando vi è una sufficiente comunicazione della cavità pleurica con la superficie del torace e l'aria che penetra attraverso la ferita durante l'espirazione (è pericoloso solo per l'infezione);
• pneumotorace valvola, quando l'aria dal bronchi entra nella cavità pleurica durante l'inspirazione e durante piece scadenza del polmone o scarti tori coprire il foro nel bronco e non permette la fuoriuscita dell'aria nell'albero bronchiale, con ogni respiro più kollabiruya (il tipo più pericoloso, comprime rapidamente il polmone con uno spostamento nel mediastino e lo sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare). Più spesso pneumotorace monofacciale, ma può essere e bilaterale.

Le varietà di pneumotorace dovrebbero includere gemopnevmotoraks pneumoempyema e che sono accompagnati dallo sviluppo della sindrome cardio-polmonare pronunciata, secondo clinica come infarto miocardico e insufficienza respiratoria. Pneumoempyema sviluppato con ascesso svolta di insufficienza polmonare moncone bronchiale dopo resezione polmonare, la formazione di una fistola broncopleurica. Con esso, oltre all'accumulo di pus, il collasso del polmone è fornito dall'assunzione di aria. Pneumoempyema, soprattutto nei bambini piccoli, è necessario distinguere con diafragmalnry ernia (fenomeni segni di ostruzione intestinale), lobare enfisema (se ne ha uno spostamento del mediastino). Gli adulti dovrebbero essere consapevoli della possibilità di un'enorme cisti polmonare, ma con essa non c'è intossicazione.

Lo pneumotorace spontaneo primario si verifica in persone che non soffrono di malattie polmonari, in particolare nei giovani alti e magri di età inferiore ai 20 anni. Si ritiene che ciò sia dovuto alla rottura immediata di vescicole apicali subpleuriche o tori dovuti a fattori fumatori o ereditari. Di solito il pneumotorace si sviluppa a riposo, sebbene alcuni casi si sviluppino con un carico associato al tentativo di ottenere o allungare vari oggetti. Lo pneumotorace spontaneo primario può anche svilupparsi durante l'immersione e il volo ad alta quota a causa di variazioni di pressione irregolari nel polmone.

Secondaria pneumotorace spontaneo si verifica nelle persone con malattie polmonari e spesso è causata da rottura di vescicole o bolle in pazienti con BPCO grave (con un volume espiratorio forzato in 1 secondo <1 L) infezione polmonite jiroveci (precedentemente noto come P. Carinii) nei pazienti con infezione da HIV , con fibrosi cistica o qualsiasi altra malattia polmonare parenchimale. Secondaria pneumotorace spontaneo è generalmente più grave rispetto alla spontanea primaria, perché si verifica nei pazienti più anziani, avendo una più piccola funzione di riserva di compensazione dei polmoni e del cuore.

Mestruale pneumotorace - una rara forma di pneumotorace spontaneo secondario che si sviluppa entro 48 ore dopo l'insorgenza di sanguinamento mestruale nelle donne in pre-menopausa, e talvolta in donne in postmenopausa che ricevevano estrogeni. La causa è l'endometriosi intratoracica, probabilmente dovuta alla migrazione dell'endometrio della cavità addominale attraverso difetti diaframmatici o come risultato dell'embolizzazione delle vene pelviche. Durante le mestruazioni nella pleura, si forma un difetto, poiché l'endometrio viene rifiutato.

Lo pneumotorace traumatico è una frequente complicazione di lesioni toraciche acute e penetranti.

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Cause dello pneumotorace spontaneo

Primario

La rottura dei tori subpleurici dovuta al fumo

Secondario

Più spesso

• Asma bronchiale
• XOBL
• Fibrosi cistica
• Polmonite necrotizzante
• L'infezione di Pneumocystis jiroveci (precedentemente chiamata P. Carinii)
• tubercolosi

Meno spesso

• Malattie dei polmoni
  • Fibrosi polmonare idiopatica
  • Granulomatosi da cellule di Langerhans
  • Cancro ai polmoni
  • linfangioleiomiomatosi
  • sarcoidosi
• Malattie del tessuto connettivo
  • Spondiloartrite anchilosante
  • Sindrome di Ehlers-Danlos
  • Sindrome di Marfan
  • Poliomiosite / dermatomiosite
  • Artrite rematoitica
  • sarcoma
  • Sclerosi sistemica
  • Endometriosi della cavità toracica
  • Sclerosi tuberosa

Tensione pneumotorace - pneumotorace, provocando un aumento della pressione intrapleurica progressivo a valori superiori a atmosferica, per tutto il ciclo respiratorio, che porta a kollabirovaniyu polmone, spostamento mediastino e deterioramento del flusso venoso al cuore. L'aria continua a fluire nella cavità pleurica, ma non può uscire da lì. Senza un trattamento adeguato, un ridotto afflusso venoso può causare ipotensione sistemica e arresto respiratorio e cardiaco per diversi minuti. Questa condizione di solito si verifica nei pazienti sottoposti a ventilazione artificiale con pressione di esalazione positiva (specialmente durante la rianimazione). In rari casi, si tratta di una complicazione di pneumotorace traumatico ferita parete toracica agisce come valvola unidirezionale che trasmette volumi sempre maggiori di aria nella cavità pleurica durante l'inalazione, che possono poi uscite.

Pneumotorace iatrogena è causato da interventi medici, inclusi aspirazione transtoracica ago, toracentesi, cateteri venosi centrali, ventilazione meccanica e rianimazione cardiopolmonare.

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I sintomi del pneumotorace

Il quadro clinico dipende dal grado di collasso del polmone, ma molto pronunciato: dolore al petto è moderata, comunicazione costante con la respirazione e tosse espresso poco sviluppa mancanza di respiro, nel crollo di oltre il 25% di mancanza di respiro, cianosi del viso, delle labbra.

Il torace resta indietro nell'atto di respirare dalla parte del pneumotorace, gli spazi intercostali si gonfiano, specialmente con profonda ispirazione e tosse; con intenso pneumotorace - gonfio.

Percutaneamente: quando crolla fino al 25% del volume - timpanite luminosa; a grandi volumi - suono in scatola. Auscultatorio: quando c'è un collasso fino al 25% del volume, respirazione bruscamente ridotta; a grandi volumi - polmone "muto". Con intenso pneumotorace, insufficienza cardiaca polmonare pronunciata con alterazioni dell'ECG, come l'infarto miocardico.

Lo pneumotorace non traumatico a volte è asintomatico. In altri casi, tali sintomi di pneumotorace si sviluppano come: dispnea, dolore pleurico nel petto e ansia. La dispnea può svilupparsi improvvisamente o gradualmente, a seconda del tasso di sviluppo e del volume del pneumotorace. Il dolore può simulare l'ischemia miocardica, la lesione del sistema muscolo-scheletrico (con irradiazione nella spalla) o la patologia della cavità addominale (con irradiazione nell'addome).

I cambiamenti fisici classici sono l'assenza di tremore vocale, aumento dei suoni di percussione e indebolimento della respirazione sul lato del pneumotorace. Con un pneumotorace significativo, il lato interessato può essere ingrandito, la trachea - marcatamente spostata nella direzione opposta.

Complicazioni di pneumotorace

I tre principali problemi incontrati nel trattamento del pneumotorace sono l'aspirazione d'aria nella cavità pleurica, l'incapacità di raggiungere l'espansione polmonare e l'edema polmonare ricorrente.

L'aria viene aspirata nella cavità pleurica, di solito attraverso un difetto primario, ma può essere effettuata attraverso il luogo di installazione del drenaggio pleurico, se questa ferita non è adeguatamente sigillata e non sigillata. È più comune nel pneumotorace secondario che nel pneumotorace spontaneo primario. La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente in meno di 1 settimana.

Incapacità di riespansione del polmone è solitamente dovuta all'ingresso persistente aria nella cavità pleurica, endobronchiale ostruzione polmonare blindati o drenaggio pleurico posizione non corretta. Se il flusso d'aria nella cavità pleurica o l'espansione incompleta viene mantenuto per più di 1 settimana, è necessaria la toracoscopia o la toracotomia.

L'edema polmonare si verifica a causa della sua eccessiva estensione e rapida espansione dopo aver tentato di creare una pressione negativa nella cavità pleurica dopo che un polmone rimane nello stato collassato per più di 2 giorni. Ossigenoterapia efficace, uso di diuretici, terapia di supporto delle funzioni polmonari e cardiache.

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Diagnosi di pneumotorace

Diagnosi "pneumotorace" è impostato sulla base della radiografia del torace per inalazione in posizione verticale del paziente quando la rilevata dell'aria congestione radiotrasparenti e l'assenza di tessuto polmonare nello spazio tra il numero intero kollabirovannym luce o una frazione e pleura parietale. Con il grande pneumotorace viene anche visualizzato lo spostamento della trachea e del mediastino.

Dimensione pneumotorace è definita come la percentuale del volume del torace occupato dall'aria, ed è calcolato come 1 - il rapporto tra larghezza polmone elevato alla terza potenza, e la larghezza della parte interessata del torace è anche elevato alla terza potenza. Ad esempio, se la larghezza di una metà del torace è 10 cm e la larghezza del polmone è 5 cm, il rapporto tra i cubi di queste dimensioni è 5/10 = 0,125. Pertanto, la dimensione del pneumotorace corrisponde a: 1 - 0,125 = 0,875 o 87,5%. La presenza di aderenze tra il polmone e la parete toracica previene il collasso simmetrico del polmone, in quanto il pneumotorace può sembrare atipico o frammentato, il che impedisce calcoli.

Dagli studi strumentali, la radiografia più informativa degli organi del torace (stabilendo la presenza di una condizione come il pneumotorace e il grado di collasso del polmone); toracoscopia per identificare la causa (in presenza di mezzi tecnici è possibile una sigillatura a un stadio del polmone). Per identificare la tenuta del polmone e la sindrome della compressione polmonare, viene eseguita la puntura della cavità pleurica. Il pneumotorace sollecitato è caratterizzato dal fatto che l'aria viene sottoposta a pressione. Se la fistola nel polmone è sigillata da sola - l'aria viene rimossa con difficoltà e il polmone è raddrizzato, il che conferma la radiografia di controllo.

L'emotorace e l'emopneumotorace sono accompagnati da una clinica di pleurite essudativa non pleurica. Il danno al dotto linfatico toracico è accompagnato dallo sviluppo del chilotorace, che si manifesta clinicamente come una pleurite, ma quando viene perforata una cavità pleurica si ottiene un fluido (simile all'emulsione di grasso).

La diagnosi differenziale iniziale delle lesioni viene eseguita mediante radiografie del torace. La puntura pleurica con l'esame di laboratorio dell'essudato è obbligatoria, una condizione per la diagnosi differenziale del processo patologico. Il massimo effetto diagnostico è dato dalla toracoscopia.

La rilevazione di un piccolo pneumotorace a volte è difficile con la radiografia del torace. Per condizioni che hanno segni radiografici identici, includono bolle enfisematose, pieghe della pelle e l'imposizione di ombre dello stomaco o dell'intestino sui campi polmonari.

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Trattamento del pneumotorace

Pleurite secca e piccoli volumi essudativi essudativi sono trattati in regime ambulatoriale o in un ospedale terapeutico. Versamento pleurico e grandi quantità di purulenta pleurite, gemoplevrity e emotorace, pneumotorace, tra cui lesioni traumatiche, sono sotto la responsabilità di Chirurgia Toracica, e il paziente devono essere ricoverati in ospedale in un'unità specializzata.

Prima di eseguire la radiografia del torace, è necessaria l'ossigenoterapia; l'ossigeno accelera il riassorbimento d'aria pleurica. Il trattamento del pneumotorace dipende dal tipo, dalle dimensioni e dalle manifestazioni cliniche del pneumotorace. Pneumotorace spontaneo primario, con una dimensione inferiore al 20% e non provoca le manifestazioni cliniche del sistema respiratorio o cardiovascolare, può tranquillamente essere risolta senza trattamento, se la prossima radiografia del torace eseguita dopo circa 6 e 48 ore, nessuna progressione marcata. Lo pneumotorace spontaneo primario significativo o sintomatico deve essere evacuato durante il drenaggio della cavità pleurica.

Il drenaggio viene effettuato inserendo un ago per iniezioni di piccolo diametro per via endovenosa o un catetere a coda di cavallo nel 2 ° spazio intercostale lungo la linea di mezzo incisione. Il catetere è collegato a un adattatore a tre vie e una siringa. L'aria viene prelevata dalla cavità pleurica attraverso l'adattatore nella siringa e rimossa. Il processo viene ripetuto fino a quando il polmone si espande o fino a rimuovere 4 litri di aria. Se il polmone è raddrizzato, il catetere può essere rimosso, ma è anche possibile lasciarlo dopo aver collegato una valvola Heimlich a una via (che consente al paziente di muoversi). Se il polmone non si espande, è necessario il drenaggio della cavità pleurica; in ogni caso, i pazienti sono generalmente ricoverati per il follow-up. Con il pneumotorace spontaneo primario, è possibile l'installazione iniziale del drenaggio pleurico collegato a un contenitore pieno d'acqua e possibilmente un dispositivo di aspirazione. I pazienti che sviluppano pneumotorace spontaneo primario devono essere informati della necessità di smettere di fumare, dal momento che il fumo è un importante fattore di rischio per questa condizione.

Negli pneumotoracei secondari e traumatici, il drenaggio della cavità pleurica viene solitamente eseguito, sebbene alcuni casi di un piccolo pneumotorace possano essere trattati fuori paziente. Con pneumotorace iatrogeno con presenza di manifestazioni cliniche, l'aspirazione è ottimale.

Lo pneumotorace teso è un'emergenza. Trattamento pneumotorace deve iniziare immediatamente, inserendo un ago di diametro di 14 o 16 gauge nei II spazio intercostale in linea medioclavicolare che viene poi collegato ad un catetere. Il suono dell'aria pressurizzata conferma la diagnosi. Il catetere può essere lasciato aperto o collegato alla valvola Heimlich. La decompressione di emergenza deve essere completata installando un tubo per toracostomia, dopodiché il catetere viene rimosso.

Come prevenire il pneumotorace?

Le recidive si osservano entro 3 anni dopo il primo pneumotorace spontaneo in circa il 50% dei casi; il pneumotorace è meglio prevenuto con l'intervento chirurgico videotoracoscopico, durante il quale la sutura della bulla, la pleurodesi, la pleurectomia parietale o l'introduzione di talco; in alcuni centri medici, la toracotomia è ancora eseguita. Queste procedure sono raccomandate in assenza dell'effetto del drenaggio della cavità pleurica con pneumotorace spontaneo, con pneumotorace ricorrente o in pazienti con pneumotorace spontaneo secondario. La frequenza di recidiva dopo queste procedure è inferiore al 5%. Se è impossibile eseguire la toracoscopia, la pleurodesi chimica è possibile attraverso il tubo di drenaggio pleurico. Questa procedura, sebbene significativamente meno invasiva, riduce il tasso di recidiva solo del 25% circa.