Trattamento del mal di schiena nocicettivo

Il trattamento della sindrome del dolore nocicettivo coinvolge tre aspetti:

• limitazione del flusso nocicettivo nel sistema nervoso centrale dal sito della lesione,
• soppressione della sintesi e della secrezione di algogeni,
• attivazione dell'antinocicezione.

Limitazione degli impulsi nocicettivi

Dal sito della lesione vengono utilizzati anestetici locali, i più comuni dei quali sono la procaina (novocaina) e la lidocaina. Il loro meccanismo d'azione consiste nel bloccare i canali del sodio della membrana neuronale e dei suoi processi. Senza l'attivazione del sistema del sodio, la generazione del potenziale d'azione e, di conseguenza, l'impulso nocicettivo è impossibile.

Per interrompere l'afferentazione nocicettiva, vengono utilizzati metodi di blocco della conduzione lungo i nervi periferici e il midollo spinale. In questo manuale non ci proponiamo di presentare dettagliatamente i metodi corrispondenti, che sono trattati in dettaglio nella letteratura specialistica sui metodi di analgesia. Riportiamo brevemente i metodi di blocco utilizzati:

• Anestesia superficiale
• Anestesia infiltrativa
• Anestesia regionale (blocco dei nervi periferici)
• Blocco centrale

L'anestesia superficiale mira a bloccare l'eccitazione dei nocicettori quando la causa del dolore è localizzata superficialmente nella pelle. Nella pratica terapeutica o neurologica generale, è possibile utilizzare un'infiltrazione tipo "buccia di limone" con una soluzione di novocaina allo 0,5-0,25%. È possibile utilizzare anestetici locali sotto forma di unguenti e gel.

L'anestesia infiltrativa viene utilizzata per iniettare l'anestetico negli strati profondi della pelle e dei muscoli scheletrici (ad esempio, nelle zone di presa miogeniche). La procaina è l'agente di scelta.

L'anestesia regionale (blocco dei nervi periferici) deve essere eseguita da specialisti con formazione specialistica. Le complicanze gravi del blocco dei nervi periferici includono apnea, depressione circolatoria e crisi epilettiche. Per una diagnosi precoce e un trattamento efficace delle complicanze gravi, è necessario seguire gli stessi standard di monitoraggio di base dell'anestesia generale. Attualmente vengono utilizzati blocchi del plesso brachiale (sovraclaveare e succlavio), blocchi dei nervi intercostali, blocchi dei nervi muscolocutanei, blocchi dei nervi radiale, mediano e ulnare, blocchi dei nervi digitali dell'arto superiore, anestesia regionale endovenosa di Birou dell'arto superiore, blocchi dei nervi femorale, otturatorio e Selasch. blocco dei nervi del cavo popliteo, anestesia regionale del piede, anestesia regionale endovenosa dell'arto inferiore secondo Bier, blocco dei nervi intercostali, plesso cervicale, blocco toracico parevertebrale, blocco dei nervi ileoinguinali, ileoipogastrici, femoro-genitali, anestesia per infiltrazione del pene.

L'anestesia spinale, epidurale e caudale comportano la somministrazione di un anestetico locale in stretta prossimità del midollo spinale, per questo vengono collettivamente definite "blocco centrale".

L'anestesia spinale prevede l'iniezione di una soluzione anestetica locale nello spazio subaracnoideo del midollo spinale. Viene utilizzata per interventi chirurgici agli arti inferiori, all'articolazione dell'anca, al perineo, al basso ventre e alla colonna lombare. L'anestesia spinale può essere eseguita solo in una sala operatoria completamente attrezzata per il monitoraggio, l'anestesia generale e la rianimazione.

A differenza dell'anestesia spinale, che provoca un blocco motorio completo, l'anestesia epidurale può offrire diverse opzioni, dall'analgesia con un blocco motorio debole all'anestesia profonda con un blocco motorio completo, a seconda della scelta dell'anestetico, della sua concentrazione e del dosaggio. L'anestesia epidurale viene utilizzata in vari interventi chirurgici, nel primo periodo del travaglio, per il trattamento del dolore postoperatorio. L'anestesia epidurale può essere eseguita solo se si dispone di una fornitura completa di apparecchiature e farmaci necessari per il trattamento di possibili complicanze, dall'ipotensione arteriosa lieve all'arresto circolatorio.

L'anestesia caudale prevede la somministrazione di anestetico attraverso lo iato sacrale, un difetto osseo mediano nella parte inferiore del sacro, coperto dal denso legamento sacro-coccigeo. Nel 5-10% dei pazienti, lo iato sacrale è assente, quindi l'anestesia caudale non è possibile. Come lo spazio epidurale della colonna lombare, il canale sacrale è riempito di plesso venoso e tessuto connettivo lasso.

Soppressione della sintesi e della secrezione di algogeni

Uno dei meccanismi della sensibilizzazione periferica e dell'iperalgesia primaria è la sintesi e la secrezione di algogeni nel sito della lesione. Quando i tessuti vengono danneggiati, la fosfolipasi A2 metabolizza i fosfolipidi delle membrane cellulari in acido arachidonico, che a sua volta viene ossidato dall'enzima cicloossigenasi (COX) in endoperossidi ciclici, che vengono convertiti dagli enzimi prostaglandina isomerasi, trombossano sintetasi e prostaciclina sintetasi in prostaglandine, trombossano A2 e prostacicline, rispettivamente. Le prostaglandine (PG) possono sia stimolare direttamente i nocicettori periferici (PGE2, PGI2) sia sensibilizzarli (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). A seguito dell'aumento del flusso nocicettivo afferente alle strutture del midollo spinale e dell'encefalo, si verifica un aumento NMDA-dipendente della concentrazione di calcio intracellulare, causando l'attivazione della fosfolipasi A2, che stimola la formazione di acido arachidonico libero e la sintesi di prostaglandine nei neuroni, aumentando a sua volta l'eccitabilità dei neuroni nocicettivi del midollo spinale. La COX è inibita dai farmaci appartenenti al gruppo dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Nonostante l'ampia varietà di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), tutti i farmaci "standard" di questa classe presentano proprietà positive e negative comuni. Ciò è dovuto al meccanismo molecolare universale della loro attività farmacologica, ovvero l'inibizione della COX. Esistono due isoforme della COX: l'enzima "strutturale" COX-1, che regola la produzione di PG, garantendo l'attività fisiologica delle cellule, e l'isoenzima inducibile COX-2, che partecipa alla sintesi di PG nel focolaio infiammatorio. È stato dimostrato che gli effetti analgesici dei FANS sono determinati dall'inibizione della COX-2, mentre gli effetti collaterali (danni al tratto gastrointestinale, disfunzione renale e aggregazione piastrinica) sono determinati dall'inibizione della COX-1. Esistono dati su altri meccanismi dell'attività analgesica dei FANS. Tra questi: azione antinocicettiva centrale di tipo oppioide, blocco dei recettori NMDA (aumento della sintesi dell'acido chinurenico), cambiamenti nella conformazione delle subunità delle proteine G, soppressione dei segnali afferenti del dolore (neurochinine, glutammato), aumento del contenuto di serotonina, attività anticonvulsivante.

Attualmente, nella pratica clinica vengono utilizzati inibitori non selettivi della COX che bloccano entrambe le isoforme dell'enzima e inibitori "selettivi" della COX-2. Secondo le raccomandazioni della FDA (2005), i FANS selettivi per la COX-2 sono i coxib; i farmaci antinfiammatori non steroidei non selettivi per la COX-2 sono Diclofenac, Diflunisal, Etodolac, Fenoprofene, Flurbiprofene, Ibuprofene, Indometacina, Ketoprofene, Ketorolac, Acido Mefenamico, Meloxicam, Nabumetone, Naprossene, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, Salsalato, Sulindac, Tolmetina.

Secondo le raccomandazioni per l'uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei (2009), gli inibitori selettivi della COX-2 includono i coxib e alcuni altri FANS (meloxicam, nimesulide, nabumetone, etololac).

Il "gold standard" tra i FANS tradizionali rimane il diclofenac sodico, disponibile in tutte le forme farmaceutiche necessarie: iniezione, compresse e supposte. In termini di rapporto rischio-beneficio, il diclofenac occupa una posizione intermedia tra i coxib e gli altri FANS tradizionali.

Nonostante le differenze nella selettività dei farmaci, la FDA ha sviluppato delle raccomandazioni generali per l'uso degli inibitori della COX:

• Si riconosce che con l'uso dell'intera classe dei FANS (escluse le basse dosi di aspirina) è possibile un aumento delle complicanze cardiovascolari.
• Si raccomanda di aggiungere ulteriori avvertenze sulla possibilità di sviluppare complicazioni cardiovascolari e gastrointestinali alle istruzioni di tutti i FANS, sia selettivi che tradizionali, comprese le formulazioni da banco.
• Quando si prescrivono tutti i FANS, si raccomanda di utilizzare la dose minima efficace per il periodo di tempo più breve possibile.
• Tutti i produttori di FANS tradizionali devono fornire una revisione e i risultati degli studi clinici per la successiva analisi e valutazione dei rischi cardiovascolari associati all'uso di FANS.
• Tali decisioni si applicano anche alle formulazioni di FANS da banco.

Nel 2002, DLSimmons et al. hanno segnalato la scoperta di una terza isoforma della cicloossigenasi, la COX-3, che è espressa prevalentemente nei neuroni e non è direttamente coinvolta nell'infiammazione tissutale, ma svolge un ruolo nella modulazione del dolore e nella genesi della febbre; un inibitore specifico della COX-3 è il paracetamolo.

Il paracetamolo ha un effetto analgesico senza una significativa componente antinfiammatoria locale ed è uno degli analgesici non oppioidi raccomandati dall'OMS per il trattamento del dolore cronico, incluso il dolore oncologico. Come analgesico, è leggermente inferiore ai FANS e al metilsulfazolo, ma può essere utilizzato in combinazione con uno di essi con risultati migliori.

Il metamizolo sodico ha un buon effetto analgesico, paragonabile a quello dei FANS, ma si differenzia da questi ultimi per il suo debole effetto antinfiammatorio. In molti paesi stranieri, il metamizolo è vietato per uso clinico a causa di possibili reazioni ematotossiche fatali durante la terapia a lungo termine (agranulocitosi). Tuttavia, gravi complicazioni, anche fatali, sono possibili anche con l'uso di FANS (emorragia indotta da FANS, insufficienza renale, shock anafilattico) e paracetamolo (insufficienza epatica, anafilassi). Il rifiuto dell'uso clinico del metamizolo in questa fase deve essere considerato prematuro, poiché amplia le possibilità della terapia non oppioide del dolore acuto e cronico, soprattutto in caso di controindicazioni all'uso di FANS e paracetamolo. Gli effetti collaterali del metamizolo possono manifestarsi come reazioni sclerali di varia gravità, soppressione dell'ematopoiesi (agranulocitosi) e compromissione della funzionalità renale (specialmente nei pazienti disidratati). Metamizolo e FANS non devono essere prescritti contemporaneamente a causa del rischio di effetti nefrotossici combinati.

Attualmente, la classificazione degli analgesici non narcotici in relazione alle isoforme della COX è la seguente:

Gruppi di farmaci	Esempio
Inibitori non selettivi della COX	FANS, acido acetilsalicilico ad alte dosi
Inibitori selettivi della COX-2	Coxib, meloxicam, nimesulide, nabumetone, etodolac
Inibitori selettivi di NOG-3	Paracetamolo, metamizolo
Inibitori selettivi della COX-1	Basse dosi di acido acetilsalicilico (blocca l'aggregazione dipendente da COX-1 Piastrine, ma non ha attività antinfiammatoria e analgesica)

Attivazione dell'antinocicezione

Con farmaci appartenenti a classi diverse è possibile uno spostamento dell'equilibrio tra l'attività del sistema nocicettivo e quello antinocicettivo verso quest'ultimo, sia inibendo la secrezione di amminoacidi eccitatori (glutammato, aspartato) sia attivando la secrezione di quelli inibitori (GABA).

_{Gli agonisti dei} recettori adrenergici α-2 hanno trovato ampia applicazione nella terapia del dolore somatogeno. Uno dei farmaci più efficaci e sicuri di questa serie è la tizanidina. Il suo effetto analgesico è associato all'attivazione dei recettori adrenergici α- ₂ presinaptici spinali, che limita la secrezione di aminoacidi eccitatori dalle terminazioni centrali dei nocicettori. Un'indubbia proprietà positiva della tizanidina è la presenza di un effetto sedativo, importante per la normalizzazione del sonno nei pazienti con dolore acuto e cronico. Inoltre, il farmaco ha un effetto gastroprotettivo dovuto all'inibizione della secrezione gastrica. Recentemente, in Russia è stata registrata una forma di tizanidina a lento rilascio (modificato): Sirdalud MR (Sirdalud MP). La capsula contiene 6 mg di tizanidina, che viene rilasciata lentamente nell'arco di 24 ore. La farmacocinetica del farmaco è più favorevole rispetto a quella del sirdalud tradizionale, poiché consente di mantenere una concentrazione ottimale del farmaco nel sangue per un tempo più lungo, senza picchi di concentrazione elevati che causano sonnolenza.

Pertanto, per la soppressione simultanea della sensibilizzazione periferica e centrale, è consigliabile prescrivere contemporaneamente FANS e Tizanidina, che neutralizza contemporaneamente la gastrotossicità e ha un effetto sedativo e miorilassante.

L'attivazione dell'antinocicezione è possibile anche attraverso il potenziamento della trasmissione GABA-ergica da parte delle benzodiazepine. È stata accertata la presenza di due tipi di recettori per le benzodiazepine: i recettori di tipo 1 predominano nel cervelletto, nel globo pallido e nella corteccia cerebrale, e i recettori di tipo 2 nel nucleo caudato e nel putamen. I recettori di tipo 1 partecipano all'attività ansiolitica, mentre il tipo 2 media l'effetto anticonvulsivante delle benzodiazepine. I recettori per le benzodiazepine sono localizzati sulle membrane postsinaptiche dei sistemi GABA-ergici del sistema nervoso centrale. L'attivazione del recettore GABA da parte del neurotrasmettitore rilasciato porta all'apertura di questo canale, a un aumento della permeabilità di membrana per il cloro e, di conseguenza, a un'iperpolarizzazione della membrana postsinaptica, con conseguente aumento della resistenza della cellula ai segnali eccitatori. Le benzodiazepine prolungano la durata di vita dei canali ionici aperti in risposta al GABA senza influenzare il numero di canali o il movimento degli ioni cloruro.

Recentemente, è stata posta molta attenzione alla carenza di magnesio nella genesi dei disturbi neurologici. Lo ione magnesio è un bloccante fisiologico dei canali del calcio associati ai recettori NMDA. La carenza di magnesio si manifesta con la sensibilizzazione dei recettori, inclusi i nocicettori, che può manifestarsi con parestesie e sensibilizzazione dei neuroni del SNC (sindrome delle gambe senza riposo, aumento della contrattilità muscolare, crampi, atrofia muscoloscheletrica). Un efficace correttore della carenza di magnesio sono i farmaci contenenti sali organici di magnesio, ad esempio il lattato di magnesio (Magnelis B6). I sali organici di magnesio presentano un'elevata biodisponibilità e assenza di effetti collaterali. L'esperienza clinica indica la necessità di correggere la carenza di magnesio nel dolore cronico.