Trattamento dell'epistassi

L'obiettivo del trattamento delle epistassi

Arrestare le emorragie nasali.

Trattamento farmacologico per le epistassi

La causa più comune di epistassi negli adulti è l'ipertensione arteriosa. Le epistassi si verificano più spesso in concomitanza con una crisi ipertensiva, che richiede la somministrazione di una terapia ipotensiva.

Epistassi ricorrenti in pazienti ipertesi sono dovute alla sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) cronica e a una relativa carenza di fattori della coagulazione plasmatica causata da eritrocitosi - policitemia (ovvero carenza di fattori della coagulazione per unità di cellule del sangue), che porta alla formazione di trombi eritrocitari molli, facilmente rigettabili durante la rimozione dei tamponi nasali. Per correggere questi disturbi, è necessaria la somministrazione per via endovenosa di agenti antiaggreganti piastrinici e agenti emodiluitivi: actovegin (400 mg per 200 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o 250 ml di soluzione per infusione), pentossifillina (100 mg per 200 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%), reomacrodex (200 ml). In caso di epistassi ricorrenti e persistenti, può essere prescritta la trasfusione di plasma fresco congelato e di fattore VIII della coagulazione del sangue. La somministrazione di una soluzione al 5% di acido aminocaproico è controindicata in questo gruppo di pazienti.

Il principale metodo di trattamento delle emorragie emofiliche è la terapia sostitutiva. È importante notare che il fattore VIII è labile e non si conserva praticamente nel sangue conservato e nel plasma nativo. A questo proposito, solo gli emoderivati preparati in condizioni che garantiscano la conservazione del fattore VIII sono adatti alla terapia sostitutiva.

Il farmaco di scelta per il trattamento delle emorragie massive nei pazienti affetti da emofilia è l'eptacog alfa attivato, un fattore di coagulazione del sangue VIIa ricombinante.

Questo farmaco, a dosi farmacologiche, si lega a una grande quantità di fattore tissutale, formando un complesso eptacog-fattore tissutale, che potenzia l'attivazione iniziale del fattore X. Inoltre, l'eptacog alfa, in presenza di ioni calcio e fosfolipidi anionici, è in grado di attivare il fattore X sulla superficie delle piastrine attivate, agendo "bypassando" la cascata della coagulazione, il che lo rende un agente emostatico universale. L'eptacog alfa agisce solo nel sito di sanguinamento e non causa l'attivazione sistemica del processo di coagulazione del sangue. È disponibile come polvere per la preparazione di una soluzione iniettabile. Dopo la diluizione, il farmaco viene somministrato per via endovenosa per 2-5 minuti come iniezione in bolo. La dose del farmaco è di 3-6 KED/kg di peso corporeo. Il farmaco viene somministrato ogni 2 ore fino all'insorgenza dell'effetto clinico. Effetti collaterali: brividi, mal di testa, nausea, vomito, debolezza, alterazioni della pressione sanguigna, arrossamento, prurito. Controindicazioni: ipersensibilità alle proteine di mucca, topo e criceto. Durante la gravidanza, usare per indicazioni vitali. Casi di sovradosaggio e interazioni farmacologiche non sono indicati.

Il trattamento della trombocitopenia deve essere rigorosamente patogenetico; tra le trombocitopenie acquisite, le lesioni immunitarie che richiedono glucocorticoidi sono le più comuni. La dose giornaliera di prednisolone è di 1 mg/kg di peso corporeo, suddivisa in 3 dosi. Dopo la normalizzazione della conta piastrinica, la dose di glucocorticoidi viene ridotta fino alla completa sospensione degli ormoni.

La terapia sostitutiva per la sindrome emorragica trombocitopenica prevede la trasfusione di piastrine. Le indicazioni alla trasfusione di piastrine sono determinate dal medico in base alla dinamica del quadro clinico. In assenza di emorragia spontanea e di prospettive di interventi chirurgici programmati, un livello basso, anche critico, di piastrine (inferiore a 30x10 ⁹ /l) non costituisce un'indicazione alla trasfusione di piastrine. Se le emorragie nasali in presenza di piastrinopenia non possono essere arrestate entro 1 ora, è necessario trasfondere 15-20 dosi di piastrine (1 dose di piastrine contiene 10 ⁸ piastrine), indipendentemente dal numero di piastrine analizzate.

L'acido aminocaproico a dosi relativamente piccole (0,2 g/kg o 8-12 g per paziente adulto al giorno) riduce il sanguinamento in molte trombocitopatie da disaggregazione, potenzia la reazione di rilascio dei fattori intraplasmatici e riduce il tempo di sanguinamento capillare. L'effetto emostatico dell'acido aminocaproico è spiegato non solo dal suo effetto stimolante sulla funzionalità piastrinica e dall'effetto inibitorio sulla fibrinolisi, ma anche da altri effetti: effetto normalizzante sulla permeabilità e sulla resistenza capillare, inibizione del fattore di Hageman e del ponte callicreinico tra i fattori XII e VII. Questo, apparentemente, spiega il fatto che l'acido aminocaproico riduce il sanguinamento non solo in caso di difetti qualitativi delle piastrine, ma anche in caso di trombocitopenia. Il trattamento con questo farmaco non è indicato in presenza di macroemorragia e sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID). Il farmaco viene somministrato per via endovenosa per fleboclisi, 100 ml di soluzione al 5-6%.

Gli amminoacidi ciclici, acido aminometilbenzoico e acido tranexamico, hanno effetti farmacoterapeutici simili a quelli dell'acido aminocaproico. Questi farmaci riducono significativamente le emorragie microcircolatorie (epistassi, sanguinamento uterino). L'acido tranexamico è il più utilizzato. Viene prescritto per via orale alla dose di 500-1000 mg 4 volte al giorno. In caso di emorragia massiva, vengono somministrati per via endovenosa 1000-2000 mg del farmaco diluiti in soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. La dose e la via di somministrazione vengono quindi determinate in base alla situazione clinica e ai parametri di laboratorio del processo di coagulazione del sangue.

In caso di emorragia trombocitopatica e trombocitopenica, viene utilizzato lo ztamzilato. Il farmaco non ha praticamente alcun effetto sul numero e sulla funzionalità delle piastrine, ma aumenta la resistenza della membrana delle cellule endoteliali, correggendo così la vasopatia secondaria a fronte di disturbi dell'emostasi piastrinica. Generalmente, lo ztamzilato viene prescritto per via orale alla dose di 0,5 g 3-4 volte al giorno; in caso di epistassi massiva, viene prescritta un'iniezione endovenosa a getto di una soluzione al 12,5% di 2 ml 2 volte al giorno; è anche consentito un aumento della dose a 4 ml (3-4 volte al giorno).

In caso di epistassi causata da danno epatico (incluso l'alcol), è necessario compensare la carenza di vitamina K. La carenza di fattori K-dipendenti richiede una terapia intensiva a causa della rapida progressione della malattia. Un buon effetto si ottiene con la trasfusione di plasma di un donatore o la somministrazione endovenosa di un concentrato di fattori K-dipendenti. Contemporaneamente, viene prescritto il bisolfito di sodio menadione alla dose di 1-3 mg. Il trattamento con questo farmaco da solo non è sufficiente, poiché il suo effetto sui livelli di fattori K-dipendenti inizia dopo 10 ore e il loro aumento evidente si verifica dopo 16-24 ore, mentre il miglioramento degli indicatori del test di protrombina solo dopo 48-72 ore dall'inizio del trattamento. Pertanto, un'emorragia persistente richiede sempre una terapia trasfusionale.

In caso di emorragia massiva causata dall'assunzione di anticoagulanti indiretti, si eseguono trasfusioni di plasma in grandi quantità (fino a 1,0-1,5 l al giorno in 2-3 dosi), aumentando la dose di menadione bisolfito sodico a 20-30 mg al giorno (nei casi gravi, fino a 60 mg). L'effetto del menadione bisolfito sodico è potenziato dal prednisolone (fino a 40 mg al giorno). Vitamina P, acido ascorbico e preparati a base di calcio non sono efficaci in questi casi.

In caso di emorragia causata da sovradosaggio di eparina sodica, è necessario ridurre la dose di quest'ultima o saltare 1-2 iniezioni, per poi interromperla gradualmente. In alternativa, è possibile prescrivere l'introduzione di una soluzione di solfato di protamina all'1% per via endovenosa alla dose di 0,5-1 mg per ogni 100 UI di eparina sodica.

Durante il trattamento con streptochinasi o urochinasi, possono verificarsi epistassi con un rapido calo dei livelli di fibrinogeno nel sangue al di sotto di 0,5-1,0 g/l. In questi casi, alla sospensione della streptochinasi, è necessario prescrivere eparina sodica e infondere plasma fresco congelato, che contiene una quantità significativa di plasminogeno e antitrombina III, a scopo di sostituzione. Tale terapia richiede il monitoraggio giornaliero dei livelli di antitrombina III nel sangue.

I preparati di calcio vengono utilizzati anche per migliorare l'emostasi, poiché la presenza di ioni Ca2 ⁺ è necessaria per la conversione della protrombina in trombina, la polimerizzazione della fibrina e l'aggregazione e l'adesione delle piastrine. Tuttavia, il calcio è presente nel sangue in quantità sufficienti per la coagulazione. Anche in caso di convulsioni ipocalcemiche, la coagulazione del sangue e l'aggregazione piastrinica non vengono compromesse. A questo proposito, l'introduzione di sali di calcio non influisce sulle proprietà coagulative del sangue, ma riduce la permeabilità della parete vascolare.

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Tecniche per fermare le epistassi

Innanzitutto, è necessario calmare il paziente e liberarlo da tutti gli oggetti che gli stringono il collo e il corpo (cravatta, cintura, indumenti stretti), mettendolo in posizione semi-seduta. Quindi, applicare un impacco di ghiaccio o acqua fredda sul dorso del naso e un termoforo ai piedi. In caso di epistassi minori provenienti dalle sezioni anteriori del setto nasale di una delle due metà del naso, inserire un batuffolo di cotone con una soluzione al 3% di perossido di idrogeno e premere le ali del naso con le dita per diversi minuti. Se la localizzazione del vaso sanguinante viene stabilita con precisione (mediante una "fontana" pulsante) precisa, dopo l'applicazione dell'anestesia con una soluzione al 3-5% di dicaina mescolata con alcune gocce di adrenalina (1:1000), questo vaso viene cauterizzato (cauterizzazione) con la cosiddetta "perla" di lapislazzuli, l'elettrocauterizzazione o il laser YAG al neodimio; è possibile anche utilizzare la criodistruzione. La "perla" viene realizzata come segue: i cristalli di nitrato d'argento vengono raccolti sulla punta di un filo di alluminio e riscaldati con cura alla fiamma di una lampada a spirito fino a quando non si fondono e formano una perla rotonda, che viene saldamente fusa all'estremità del filo di alluminio. La cauterizzazione viene eseguita solo sul lato del vaso sanguinante; tuttavia, se questa procedura è necessaria e, d'altra parte, per prevenire la formazione di una perforazione del setto nasale, viene eseguita non prima di 5-8 giorni dalla prima cauterizzazione. Dopo la cauterizzazione, il paziente non deve sforzarsi, soffiarsi il naso o esercitare autonomamente effetti meccanici sulle croste formate sul setto nasale. Dopo la cauterizzazione, tamponi di cotone imbevuti di olio di vaselina, carotina o olio di olivello spinoso vengono inseriti nella cavità nasale 2-3 volte al giorno.

Se la curvatura del setto nasale o della sua cresta rappresenta un ostacolo all'arresto delle epistassi, è possibile una resezione preliminare della parte deformata. Spesso, per arrestare radicalmente le epistassi, si ricorre all'esfoliazione della mucosa con il pericondrio e al taglio dei vasi del setto nasale. Se si riscontra la presenza di un polipo sanguinante del setto nasale, questo viene rimosso insieme alla porzione cartilaginea sottostante.

Per arrestare le epistassi si ricorre spesso al tamponamento nasale anteriore, posteriore o combinato.

Il tamponamento nasale anteriore viene utilizzato nei casi in cui la localizzazione della fonte dell'emorragia è evidente (parti anteriori del setto nasale) e l'arresto delle epistassi con metodi semplici risulta inefficace.

Esistono diversi metodi di tamponamento nasale anteriore. Per eseguirlo, sono necessari tamponi di garza larghi 1-2 cm e di diverse lunghezze (da 20 cm a 1 m) imbevuti di olio di vaselina e un antibiotico ad ampio spettro, specchietti nasali di diverse lunghezze, pinze nasali o auricolari, una soluzione di cocaina (10%) o dicaina (5%) miscelata con alcune gocce di cloruro di adrenalina (1:1000) per l'applicazione dell'anestesia.

Il metodo di Mikulich

Un tampone lungo 70-80 cm viene inserito nella cavità nasale in direzione della coana e avvolto strettamente a forma di anello. L'estremità anteriore del tampone viene avvolta attorno a un batuffolo di cotone, formando un'"ancora". Sulla parte superiore viene applicata una benda a fionda. Quando la benda è impregnata di sangue, viene sostituita senza rimuovere il tampone. Lo svantaggio di questo tipo di tampone è che l'estremità posteriore del tampone può penetrare nella faringe e causare un riflesso faringeo e, se penetra nella laringe, segni di ostruzione.

Metodo Lawrence-Likhachev

Si tratta di una versione migliorata del metodo di Mikulich. Un filo viene legato all'estremità interna del tampone, che rimane all'esterno insieme all'estremità anteriore del tampone ed è fissato all'ancoraggio, impedendo così all'estremità posteriore del tampone di scivolare nella faringe. AG Likhachev ha migliorato il metodo di Lawrence suggerendo di tirare l'estremità posteriore del tampone nelle sezioni posteriori del naso e quindi non solo impedirne la caduta nel rinofaringe, ma anche di compattare il tampone nasale nelle sue sezioni posteriori.

Il metodo di VI Voyachek

Un tampone ad ansa viene inserito in una delle due metà del naso per tutta la sua profondità, le cui estremità rimangono all'esterno. Tamponi corti (di inserimento) vengono successivamente inseriti nell'ansa risultante per tutta la profondità della cavità nasale, senza raccoglierli in pieghe. In questo modo, vengono posizionati diversi tamponi di inserimento nella cavità, allontanando il tampone ad ansa ed esercitando una pressione sui tessuti della parte interna del naso. Questo metodo può essere considerato il più delicato, poiché la successiva rimozione dei tamponi di inserimento non è associata al loro "strappo" dai tessuti del naso, ma avviene nell'ambiente di altri tamponi. Prima di rimuovere il tampone ad ansa, la sua superficie interna viene irrigata con un anestetico e una soluzione al 3% di perossido di idrogeno, per cui, dopo una certa esposizione, può essere facilmente rimosso tramite trazione sull'estremità laterale.

Nel tamponamento nasale anteriore, i tamponi vengono tenuti per 2-3 giorni, dopodiché vengono rimossi e il tamponamento viene ripetuto se necessario. È anche possibile rimuovere parzialmente il tampone (o i tamponi nel metodo Voyachek) per allentarli e rendere la successiva rimozione più indolore.

Metodo di Seiffert. R. Seiffert, e in seguito altri autori, proposero un metodo più delicato di tamponamento nasale anteriore, che consisteva nel gonfiare un palloncino di gomma nella metà sanguinante (ad esempio, un dito di un guanto chirurgico legato a un tubo di metallo o di gomma con un dispositivo di bloccaggio), che riempiva tutte le vie nasali e comprimeva i vasi sanguinanti. Dopo 1-2 giorni, l'aria veniva rilasciata dal palloncino e, se l'emorragia non riprendeva, veniva rimosso.

Se il tamponamento nasale anteriore non è efficace, si procede con il tamponamento nasale posteriore.

Tamponamento nasale posteriore

Il tamponamento nasale posteriore viene spesso eseguito in situazioni di emergenza quando un paziente sanguina copiosamente dalla bocca e da entrambe le metà del naso, quindi la procedura richiede determinate competenze da parte del medico. Il metodo fu sviluppato da J. Belloc (1732-1870), un eminente chirurgo francese che propose uno speciale tubo curvo per il tamponamento nasale posteriore, al cui interno è presente un lungo mandrino flessibile con un bottone all'estremità. Il tubo con il mandrino viene inserito attraverso il naso fino alle coane e il mandrino viene spinto in bocca. Quindi i fili del tampone vengono legati al bottone del mandrino e il tubo insieme al mandrino vengono rimossi dal naso insieme ai fili; una volta tirati i fili, il tampone viene inserito nel rinofaringe. Attualmente, al posto del tubo di Belloc viene utilizzato un catetere urologico di gomma di Nelaton. Questo metodo è sopravvissuto fino a oggi in una forma modificata.

Per il tamponamento nasale posteriore, si utilizzano un catetere in gomma Nelaton n. 16 e uno speciale tampone nasofaringeo in garza parallelepipeda strettamente pressata, legata trasversalmente con due robusti fili di seta spessi lunghi 60 cm, che formano 4 estremità una volta applicato il tampone. La dimensione media di un tampone per gli uomini è di 2x3,7x4,4 cm, per donne e adolescenti di 1,7x3x3,6 cm. La dimensione di un tampone individuale corrisponde a due falangi distali del primo dito piegate insieme. Il tampone nasofaringeo è imbevuto di olio di vaselina e, dopo aver spremuto quest'ultimo, viene ulteriormente imbevuto di una soluzione antibiotica.

Dopo aver anestetizzato la mucosa della metà corrispondente della cavità nasale, il catetere viene inserito al suo interno fino a quando la sua estremità non fuoriesce dalla faringe, da dietro il palato molle. L'estremità del catetere viene estratta dalla cavità orale con una pinza e ad essa vengono saldamente legati due fili del tampone, che vengono estratti attraverso il naso con l'aiuto del catetere. Il tampone viene inserito nella cavità orale tirando leggermente i fili. Utilizzando il secondo dito della mano sinistra, il tampone viene inserito dietro il palato molle e contemporaneamente tirato dai fili con la mano destra fino alle coane. È necessario assicurarsi che durante l'inserimento del tampone, il palato molle non si pieghi insieme ad esso nel rinofaringe, altrimenti potrebbe verificarsi la sua necrosi. Dopo che il tampone nasofaringeo è stato fissato saldamente alle aperture delle coane, l'assistente mantiene i fili in posizione tesa e il medico esegue il tamponamento nasale anteriore secondo V.I. Voyachek. Tuttavia, il tamponamento nasale anteriore potrebbe non essere eseguito. In questo caso, i fili vengono fissati con tre nodi su un'ancora di garza, saldamente fissata alle narici. Altri due fili che fuoriescono dalla cavità orale (o uno, se il secondo viene tagliato), in posizione rilassata, vengono fissati con nastro adesivo alla regione zigomatica. Questi fili serviranno in seguito per la rimozione del tampone, che di solito avviene dopo 1-3 giorni. Se necessario, il tampone può essere mantenuto nel rinofaringe per altri 2-3 giorni sotto la "copertura" di antibiotici, ma in questo caso aumenta il rischio di complicazioni dovute al tubo di espettorato e all'orecchio medio.

Il tampone viene rimosso come segue. Innanzitutto, l'ancoraggio viene rimosso tagliando i fili che lo tengono in posizione. Quindi, i tamponi da inserimento vengono rimossi dalla cavità nasale irrigandoli con una soluzione di perossido di idrogeno al 3%. Dopo la rimozione, il tampone ad ansa viene impregnato generosamente dall'interno con perossido di idrogeno e mantenuto in posizione per un po' di tempo per impregnarlo e allentare la connessione con la mucosa nasale. Quindi, la cavità del tampone da inserimento viene asciugata con un tampone di garza sottile asciutto e irrigata con una soluzione di dicaina al 5% e alcune gocce di soluzione di cloridrato di adrenalina (1:1000). Dopo 5 minuti, continuando a impregnare il tampone ad ansa con perossido di idrogeno, viene rimosso con cautela. Dopo essersi assicurati che l'emorragia non sia ripresa (se l'emorragia è di lieve entità, viene arrestata con perossido di idrogeno, soluzione di adrenalina, ecc.), si procede alla rimozione del tampone nasofaringeo. In nessun caso bisogna tirare con forza i fili che fuoriescono dalla cavità orale, poiché ciò può danneggiare il palato molle. È necessario, sotto controllo visivo, afferrare saldamente il filo che pende dal rinofaringe e tirarlo verso il basso, tirare il tampone in gola e rimuoverlo rapidamente.

Nelle emopatie di varia eziologia, il tamponamento nasale e la cauterizzazione dei vasi sanguinanti sono spesso inefficaci. In questi casi, alcuni autori raccomandano l'immersione dei tamponi in siero equino o antidifterico, l'inserimento di sacchetti di garza con spugna emostatica o film di fibrina nella cavità nasale, in combinazione con l'irradiazione radiologica del naso e della milza, una volta ogni tre giorni, per un totale di 3 volte. Se le tecniche sopra descritte risultano inefficaci, si ricorre alla legatura dell'arteria carotide esterna e, in casi estremi, per indicazioni vitali, alla legatura dell'arteria carotide interna, procedura che comporta gravi complicazioni neurologiche (emiplegia) e persino il decesso sul tavolo operatorio.

Previsione

La prognosi è generalmente favorevole.

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