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Trattamento del sanguinamento nasale
Ultima recensione: 23.04.2024
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Lo scopo del trattamento del sanguinamento nasale
Fermare il sangue dal naso.
Farmaci farmacologici per l'epistassi
La causa più comune di sanguinamento nasale negli adulti è l'ipertensione arteriosa. Il sanguinamento nasale si verifica più spesso in uno scenario di crisi ipertensiva, che richiede la nomina di una terapia antipertensiva.
Epistassi ricorrenti ipertensione essenziale insorgono a causa della presenza di DIC cronica e relativa carenza dei fattori della coagulazione di plasma sanguigno a causa erythrocytosis - policitemia (cioè, la mancanza di fattori della coagulazione per unità di globuli) conseguente formazione di coaguli sciolto eritrociti. Facilmente strappato quando si rimuove il tampone dalla cavità nasale. Per correggere questi disturbi deve agenti antipiastrinici gocciolamento endovena e mezzi che forniscono emodiluizione: aktovegin (400 mg per 200 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e 250 ml di soluzione di infusione), {pentossifillina 100 mg per cloruro di sodio 200 mi di 0,9% cloruro) reomakrodeks (200 mL). Quando refrattari, epistassi ricorrenti possono assegnare trasfusione di plasma fresco congelato e del fattore VIII della coagulazione del sangue. Introduzione di una soluzione al 5% della EACA è pazienti controindicata.
Il principale metodo di trattamento delle emorragie emofiliche è la terapia sostitutiva. Va osservato che il fattore VIII è labile e sostanzialmente non memorizzate nel sangue dalle banche e plasma nativo in tale contesto adatto per la terapia sostitutiva solo gemopreparaty preparata in conformità con le condizioni in cui è assicurata la sicurezza VIII.
Il mezzo di scelta per il trattamento dell'emorragia massiva in pazienti con emofilia è il farmaco attivato con etkakog alfa - fattore di coagulazione VIIa ricombinante.
Questo farmaco in dosi farmacologiche è associato a una grande quantità di fattore tissutale, formando un complesso di fattore tissutale eptactor, che migliora l'attivazione iniziale del fattore X. Inoltre, alfa eptakog in presenza di ioni calcio e fosfolipidi anionici può attivare il fattore X sulla superficie delle piastrine attivate, agendo "bypassando" sistema a cascata della coagulazione, che lo rende un agente emostatico universale. Eptakog alfa agisce solo nel centro del sanguinamento e non causa un'attivazione sistemica del processo di coagulazione del sangue. È disponibile in polvere per la preparazione di soluzioni di iniezione. Dopo la diluizione, il farmaco viene somministrato per via endovenosa per 2-5 minuti come iniezione in bolo. La dose del farmaco è 3-6 KED / kg di peso corporeo. Il farmaco viene somministrato ogni 2 ore fino all'inizio dell'effetto clinico. Effetti collaterali: brividi, mal di testa, nausea, vomito, debolezza, alterazioni della pressione sanguigna, arrossamento, prurito. Controindicazioni Ipersensibilità alle proteine di mucche, topi, criceti. In gravidanza, appuntamento per la vita. I casi di sovradosaggio e interazione farmacologica non sono indicati.
Trattamento trombocitopenia deve essere rigorosamente patogeni, inclusi trombocitopenia acquisita sono le lesioni del sistema immunitario più comuni che richiedono la nomina di glucocorticoidi. La dose giornaliera di prednisolone è 1 mg / kg di peso corporeo: è divisa in 3 dosi divise. Dopo la normalizzazione del numero di piastrine iniziano a ridurre la dose di glucocorticoidi fino alla completa abolizione degli ormoni.
La terapia sostitutiva della sindrome emorragica trombocitopenica suggerisce una trasfusione della massa piastrinica. Le indicazioni per la trasfusione della massa piastrinica sono determinate dal medico in base alla dinamica del quadro clinico. In assenza di sanguinamento spontaneo e chirurgica vista basso pianificazione, anche livello critico di piastrine (meno 30h10 9 / l) non serve come indicazione per trasfusione di piastrine. Se l'emorragia dal naso trombocitopenia non può essere fermato per 1 ora. Necessario versare 15-20 dosi di piastrine (I dose piastrinica contiene 10 8 piastrine) indipendentemente dal numero di piastrine nel saggio.
Aminocaproico relativamente piccole dosi (0,2 g / kg o 8.12 g per paziente adulto al giorno) riduce il sanguinamento in molti trombotsitopaty dizagregatsionnyh, aumenta la reazione di rilascio fattori intracitoplasmatici riduce il sanguinamento capillare. Effetto emostatico amminocapronitrile conto non solo il suo effetto stimolante sulla funzione piastrinica e l'effetto inibitorio sulla fibrinolisi, audio e altri effetti - effetto normalizzante sulla permeabilità capillare e resistenza, l'inibizione del fattore di Hageman e ponte callicreina tra VII e XII fattore. Questo, apparentemente, si spiega con il fatto che l'acido aminocaproico riduce il sanguinamento non solo nei difetti piastrinici qualitative, ma anche per la trombocitopenia. Il trattamento con questo farmaco non è indicato per makrogemagurni e DIC. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa con 100 ml di soluzione 6,5%.
Simili agli effetti farmacoterapeutici dell'acido aminocaproico hanno amminoacidi ciclici: acido amminometilbenzoico, acido tranexamico. Questi farmaci riducono significativamente il sanguinamento del tipo microcircolatorio (nasale, sanguinamento uterino). Il più comune era l'acido tranexamico. È prescritto per bocca 500-1000 mg 4 volte al giorno. In caso di emorragia massiva, vengono iniettati per via endovenosa 1000-2000 mg del farmaco diluito in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. In futuro, la dose e il metodo di somministrazione del farmaco sono determinati dalla situazione clinica e dai parametri di laboratorio del processo di coagulazione del sangue.
Con emorragia trombocitopenica e trombocitopenica si usa ztamzilate. Il farmaco non ha praticamente alcun effetto sul numero e sulla funzione delle piastrine, ma aumenta la resistenza della membrana degli endoteliociti, correggendo così la vasopatia secondaria sullo sfondo dell'emostasi derivata dalle piastrine. Di solito ztatzilat nominano o nominano dentro 0,5 g 3-4 volte al giorno; con emorragie nasali massicce, viene prescritta una iniezione endovenosa di fluido del 12,5% di soluzione 2 ml 2 volte al giorno e un aumento della dose a 4 ml (3-4 volte al giorno).
Se nosebleeds causate da malattia epatica (compresa alcolica) necessaria per compensare la carenza di vitamina K. La deficienza di fattore K vitaminozavisimyh necessita di terapia intensiva a causa della rapida progressione della malattia. Un buon effetto si ottiene con la trasfusione del plasma del donatore o mediante somministrazione endovenosa di concentrato K-vitamina-dipendente. Contemporaneamente, viene prescritta la somministrazione di menadione sodio bisolfito alla dose di 1-3 mg. Il trattamento con questo farmaco solo insufficiente a causa del suo effetto sul livello dei fattori K vitaminozavisimyh inizia dopo 10 ore e il loro marcato aumento si verifica dopo 16-24 ore e test di miglioramento protrombina -. Solo 48-72 ore dopo l'inizio del trattamento. Pertanto, il sanguinamento in atto richiede sempre una terapia trasfusionale.
Quando massiccia emorragia causata dalla ricezione di anticoagulanti indiretti, prodotti trasfusione di plasma in grandi quantità (fino a 1,0-1,5 l e giorno 2-3 ore e.), Aumento della dose menadione sodio bisolfito di 20-30 mg al giorno ( casi gravi - fino a 60 mg). L'azione del menadione sodio bisolfito è potenziata dal prednisolone (fino a 40 mg al giorno). La vitamina P, l'acido ascorbico e i preparati di calcio in questi casi non sono efficaci.
In caso di sanguinamento causato da un sovradosaggio di eparina sodica, è necessario ridurre la dose di quest'ultimo o saltare 1-2 iniezioni e quindi annullarla, riducendo gradualmente la dose. Insieme a questo, può essere prescritta la somministrazione di una soluzione all'1% di protamina solfato per via endovenosa alla dose di 0,5-1 mg per ogni 100 UI di sodio eparina.
Quando si trattano streptochinasi o urochinasi, possono verificarsi epistassi nasali con una rapida diminuzione del fibrinogeno nel sangue inferiore a 0,5-1,0 g / l. In questi casi, con l'annullamento della streptochinasi, è necessario somministrare eparina di sodio e un'infusione con lo scopo di sostituzione del plasma appena congelato, che contiene una quantità significativa di plasminogeno e antitrombina III. Tale terapia richiede un monitoraggio giornaliero del livello di antitrombina III del sangue.
Per migliorare l'emostasi, vengono anche utilizzati i preparati di calcio, poiché la presenza di ioni Ca 2+ è necessaria per la conversione della protrombina in trombina, polimerizzazione della fibrina e aggregazione e adesione piastrinica. Tuttavia, il calcio nel sangue è contenuto in quantità sufficienti per la coagulazione del sangue. Anche con convulsioni ipocalcemiche, la coagulazione del sangue e l'aggregazione piastrinica non vengono violate. A questo proposito, l'introduzione di sali di calcio non influisce sulle proprietà di coagulazione del sangue, ma riduce la permeabilità della parete vascolare.
[Metodi per fermare il sanguinamento nasale
Prima di tutto è necessario rassicurare il paziente e lo alleviare da ogni serraggio collo e oggetti torso (cravatte, cinture, choker), invia una posizione diseduta. Poi, messo sul retro della bolla naso con ghiaccio o acqua fredda, e una piastra elettrica gambe. Con nosebleeds minori delle parti anteriori del setto nasale del naso di una delle due metà è introdotto in esso tampone di cotone con soluzione di perossido di idrogeno al 3% e dita compressi narici pochi minuti. Se la localizzazione è impostato sanguinamento accuratamente recipiente (in un pulsante "fontana"), dopo l'applicazione anestesia dikaina soluzione 3-5% in miscela con qualche goccia di epinefrina (1: 1000), questo dente di arresto vaso (cauterizzazione) lyapisnoy cosiddetto "gioiello" cauterio elettrico o laser YAG-niodim; è anche possibile utilizzare il metodo di criodistruzione. Rendere "perla" come segue: la punta di fili di alluminio stanno guadagnando cristalli di nitrato d'argento e riscaldato delicatamente sul loro fiamma alcol-lampada per fondere e la formazione di un cordone arrotondata, che è strettamente priplavlyaetsya l'estremità del filo di alluminio. Cauterizzazione viene eseguita solo sul lato del vaso sanguinante, ma, se necessario, questa procedura e, dall'altro, per impedire la formazione della perforazione del setto nasale viene effettuato non prima che dopo i primi 5-8 giorni dopo cauterizzazione. Dopo cauterizzazione paziente non dovrebbe tesa, soffiarsi il naso, e fornire loro le sollecitazioni meccaniche sulla crosta formata sulla parete del naso. Dopo cauterizzazione nella cavità nasale 2-3 volte al giorno, il bastone tamponi di cotone imbevuti di paraffina liquida, karotolin o olio di olivello spinoso.
Se la curvatura del setto nasale o della sua cresta è un ostacolo all'arresto del sanguinamento nasale, allora è possibile una resezione preliminare della parte deformata. Spesso, per la fermata radicale del sanguinamento nasale ricorrere al distacco della membrana mucosa con pericondrio e tagliando i vasi del setto del naso. Se è stata stabilita la presenza di un polipo sanguinante del setto nasale, viene rimosso insieme all'area sottostante della cartilagine.
Per fermare il sanguinamento nasale è spesso ricorso al tamponamento anteriore, posteriore o combinato del naso.
Il tamponamento frontale naso utilizzato nei casi in cui la localizzazione della fonte di sanguinamento è evidente (anterior setto nasale) e fermare nosebleeds metodi semplici inefficace.
Esistono diversi modi di tamponamento anteriore del naso. Per la sua realizzazione richiede impregnato con olio di vaselina e l'ampio spettro garze antibiotici 1-2 cm di lunghezza diversa (da 20 cm a 1 m), specchi nasali di diversa lunghezza, nasali o dell'orecchio pinza, soluzione cocaina (10%) o tetracaina (5 %) in una miscela con diverse gocce di adrenalina cloruro (1: 1000) per l'applicazione di anestesia.
Metodo di Mikulich
Un tampone lungo 70-80 cm nella direzione della choana viene inserito nella cavità nasale e densamente posto sotto forma di anelli. L'estremità anteriore del tampone è avvolta su un batuffolo di cotone che forma un "ancoraggio". Sopra imporre una benda simile a una fionda. Quando le medicazioni sono intrise di sangue, vengono sostituite senza rimuovere il tampone. Lo svantaggio di questo tipo di tamponamento è che l'estremità posteriore del tampone può penetrare nella faringe e causare un riflesso di vomito, e se entra nella laringe, i segni della sua ostruzione.
La via di Lawrence - Likhachev
È un metodo migliorato di Mikulich. All'estremità interna del tampone è legata filo, che rimane all'esterno insieme con l'estremità anteriore del tampone ed è attaccato all'ancora, impedendo così lo slittamento della estremità posteriore del tampone nella faringe. A.G.Lihachev migliorato modo per Lawrence che ha proposto di stringere l'estremità posteriore del tampone nella parte posteriore del naso, e quindi non solo impedire che cada nel nasofaringe, ma anche per sigillare il tamponamento naso nella parte posteriore della spina dorsale.
Metodo V.Voyachek
In una delle metà del naso nella sua profondità massima, viene inserito un tampone ad anello, le cui estremità rimangono all'esterno. Nel ciclo risultante, i tamponi corti (inseriti) vengono costantemente inseriti nell'intera profondità della cavità nasale senza raccoglierli in pieghe. Pertanto, nella cavità vengono inseriti diversi tamponi inseriti, estendendo un tampone ad anello e esercitando una pressione sui tessuti del naso interno. Questo metodo può essere attribuito al più parsimonioso, poiché la successiva rimozione dei tamponi di inserimento non è associata al loro "distacco" dai tessuti del naso, ma si verifica nell'ambiente di altri tamponi. Prima di rimuovere il tampone ad anello, la sua superficie interna viene irrigata con un anestetico e una soluzione al 3% di perossido di idrogeno, in conseguenza della quale, dopo una certa esposizione, viene facilmente rimosso mediante trazione oltre l'estremità laterale.
Con il tamponamento anteriore del naso, i tamponi vengono conservati per 2-3 giorni, dopo di che vengono rimossi, se necessario, si ripete il tamponamento. È anche possibile rimuovere parzialmente il tampone (o tamponi sotto il metodo di Voyachek) per rilassarli e una successiva rimozione più indolore.
Il modo in cui Seyffert. R.Zeyffert (R.Seiffert), e successivamente da altri autori suggerito un modo più delicato per il tamponamento musetto, consiste nel fatto che la metà del suo sanguinamento gonfiato sacchetto di gomma (ad esempio un dito da un guanto chirurgico che è associato al tubo metallico o gomma con un dispositivo di bloccaggio), che riempiva tutti i passaggi nasali e comprimeva i vasi sanguinanti. Dopo 1-2 giorni, l'aria è stata rilasciata dal pallone, e se l'emorragia non è ripresa, è stata rimossa.
Se il tamponamento anteriore del naso è inefficace, viene eseguito un tamponamento posteriore del naso.
Tamponamento posteriore del naso
Spesso, il tamponamento posteriore del naso viene effettuato nel trattamento di emergenza del paziente con forti emorragie dalla bocca e da entrambe le metà del naso, quindi la procedura richiede al dottore determinate abilità. Il metodo sviluppato Zh.Bellok (J.Bcllock 1732-1870.) - grande chirurgo francese, che ha proposto per la parte posteriore del tubo ricurvo speciale naso tamponamento, che si trova all'interno di un lungo stiletto flessibile con un pulsante alla fine. Il tubo con il mandrino viene iniettato attraverso il naso al khoan, e il mandrone viene spinto nella bocca. Quindi, per legare i mandroni, i fili del tampone sono attaccati e il tubo, insieme al mandrino, viene estratto dal naso insieme ai fili; quando si tira i fili, il tampone viene inserito nel rinofaringe. Invece del tubo Belloc, viene utilizzato un catetere neurale neurale. Questo metodo è stato modificato fino ai giorni nostri.
Per la parte posteriore del naso tamponamento richiede catetere gomma Nelatona No. 16 e speciale tampone nasofaringeo di garza densamente in forma di parallelepipedo legato trasversalmente due forti seta spessore lunghezza del filo 60 cm, formando dopo la produzione del tampone 4 attraverso. Le dimensioni medie di un tampone per uomini è 2x3,7x4,4 cm per donne e ragazzi 1,7x3x3,6 vedere. Dimensione individuale del tampone corrisponde a due ripiegato I falange distale delle dita. Tampone nasofaringeo impregnato di paraffina liquida, e dopo la spremitura l'ultimo del suo ulteriore impregnato con una soluzione antibiotica.
Dopo l'applicazione dell'anestesia della mucosa della corrispondente metà della cavità nasale, il catetere viene trascinato fino a che la sua estremità nella faringe appare a causa del palato molle. L'estremità del catetere viene estratta dal forcipe dalla cavità orale e si lega saldamente ad essa con due corde del tampone che, con l'aiuto di un catetere, vengono espulse attraverso il naso. Con un leggero sorso, viene inserito un tampone nella bocca. Con l'aiuto del secondo dito della mano sinistra, un tampone viene attivato dal cielo morbido, e simultaneamente tirato dalla mano destra dai fili al supporto. Perciò è necessario guardare, che all'atto d'introduzione di un tampone insieme con lui o lui il palato morbido non è stato avvolto in un nasopharynx, altrimenti può venire la necrosi. Dopo che il tampone nasofaringeo è strettamente fissato ai fori del khohan, l'assistente tiene le corde in una posizione tesa, e il medico tiene il tamponamento anteriore del naso, ma a VI Voyachek. Tuttavia, il tamponamento anteriore del naso non può essere effettuato. In questo caso, i filamenti sono fissati con tre nodi sull'ancora di garza, strettamente fissati alle narici. Gli altri due fili che escono dalla bocca (o uno, se il secondo è tagliato) sono fissati in una posizione senza corda con un cerotto alla zona degli zigomi. Questi fili serviranno in seguito a rimuovere il tampone, che di solito viene effettuato dopo 1-3 giorni. Se necessario, il tampone può essere conservato nel rinofaringe per altri 2-3 giorni sotto la "copertura" di antibiotici, ma in questo caso aumenta il rischio di complicanze da tubo e orecchio medio.
La rimozione del tampone viene eseguita come segue. Innanzitutto, rimuovere l'ancora tagliando i fili di fissaggio. Quindi rimuovere i tamponi di inserzione dalla cavità nasale, irrigandolo con una soluzione di perossido di idrogeno al 3%. Dopo averli rimossi, il tampone dall'interno è abbondantemente impregnato di perossido di idrogeno e trattenuto per un po 'per immergerlo e allentare la connessione dalla mucosa nasale. Quindi asciugare il tampone di garza asciutta asciugare la cavità del tampone di inserzione e irrigarlo con una soluzione al 5% di dicaina e diverse gocce della soluzione di adrenalina cloridrato (1: 1000). Dopo 5 minuti, continuando a spazzare il ciclo tampone con perossido di idrogeno, rimuoverlo con attenzione. Convinto che il sanguinamento non è stato ripreso (con sanguinamento minore è fermato con perossido di idrogeno, soluzione di adrenalina, ecc.), Procedendo a rimuovere il tampone nasofaringeo. In nessun caso può essere fortemente tirato dai fili che emergono dalla cavità orale, poiché è possibile ferire il palato molle. È necessario afferrare saldamente il filo, pendendo dal rinofaringe, sotto il controllo della visione, e abbassarlo con un movimento discendente, tirare il tampone nella faringe e rimuoverlo rapidamente.
Disturbi sangue nelle varie eziologie tamponamento naso e cauterizzazione dei vasi sanguinanti sono spesso inefficaci. In questi casi, alcuni autori raccomandano impregnati tamponi cavallo o siero difterite, inserito nella cavità nasale con spugna sacchetti di garza emostatica o pellicola fibrina in combinazione con radiazioni di raggi X del naso e la milza, una volta ogni tre giorni, solo 3 volte. Quando le tecniche di inefficienza sopra descritte ricorrono a esterno legatura dell'arteria carotide e in casi estremi, per motivi di salute - alla legatura dell'arteria carotide interna, con gravi complicazioni neurologiche (emiplegia), e persino la morte sul tavolo operatorio.