Trattamento della disfunzione erettile con farmaci

Il trattamento della disfunzione erettile (impotenza) persegue i seguenti obiettivi: raggiungere la qualità dell'erezione necessaria per un rapporto sessuale completo. Il paziente deve essere informato sui possibili metodi, sulla loro efficacia e sugli effetti collaterali.

Il trattamento deve essere eziologico e patogenetico. Innanzitutto, questo riguarda diabete mellito, ipertensione arteriosa e sindrome metabolica. Una cura stabile per la disfunzione erettile (impotenza) può essere attesa in caso di disfunzione erettile psicogena (psicoterapia razionale), impotenza arteriogenica post-traumatica nei giovani uomini e disturbi ormonali (ipogonadismo, iperprolattinemia).

La chirurgia vascolare è indicata per i pazienti con lesioni occlusive delle arterie che irrorano gli organi pelvici. La legatura delle vene che drenano i corpi cavernosi viene talvolta utilizzata nei pazienti giovani con disturbi da occlusione venosa.

Il trattamento dell'impotenza dovuta a carenza di androgeni può essere molto efficace grazie al ripristino delle concentrazioni fisiologiche di androgeni nel siero sanguigno mediante la prescrizione di preparati di testosterone di ultima generazione.

Nei casi in cui un esame completo non ha evidenziato la patologia di base, il trattamento della disfunzione erettile viene eseguito secondo determinati standard che tengono conto dell'efficacia del metodo, della sicurezza, dell'invasività, dei costi dei materiali e della soddisfazione del paziente.

Prima di iniziare il trattamento, il paziente viene informato della necessità di eliminare i fattori che influenzano negativamente l'erezione (vedere sopra), nonché di normalizzare lo stile di vita e l'attività sessuale. Si dovrebbe valutare la possibilità di interrompere o sostituire i farmaci che il paziente sta assumendo e che possono influire negativamente sull'erezione.

Il trattamento della disfunzione erettile richiede l'adesione al principio dell'applicazione graduale delle misure terapeutiche.

Il ricovero è indicato solo per esami invasivi complessi e/o interventi chirurgici.

Trattamento della disfunzione erettile: prima linea

Farmaci orali per l'impotenza: inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5.

Lo sviluppo e la disponibilità degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 hanno rivoluzionato il trattamento della disfunzione erettile. Il loro meccanismo d'azione è il seguente: durante la stimolazione sessuale, l'ossido nitrico (NO) viene rilasciato dalle strutture nervose dei corpi cavernosi, attivando l'enzima guanilato ciclasi, che porta a un aumento del contenuto di guanosina monofosfato ciclico nelle cellule dei corpi cavernosi. Il risultato è una diminuzione del contenuto di calcio libero nelle cellule muscolari lisce, il loro rilassamento, un forte aumento del flusso sanguigno e l'espansione delle cellule dei corpi cavernosi. Bloccando la fosfodiesterasi di tipo 5, coinvolta nella degradazione della guanosina monofosfato ciclica, questi farmaci contribuiscono allo sviluppo e al mantenimento dell'erezione durante l'attività sessuale.

Attualmente, tre farmaci di questo gruppo sono utilizzati nel mondo: sildenafil, talalafil e vardenafil, prodotti in compresse e in diversi dosaggi. La loro caratteristica distintiva è l'elevata efficacia in tutte le forme di impotenza e la buona tollerabilità. Gli inibitori della fosfodiesterasi-5 vengono utilizzati episodicamente (al bisogno) per un certo periodo di tempo prima del rapporto sessuale, mentre l'attività sessuale è necessaria affinché l'effetto si manifesti. I vantaggi del sildenafil includono, innanzitutto, la maggiore esperienza d'uso. Il vardenafil si distingue per un rapido inizio d'azione e una minore dipendenza dall'assunzione di cibi grassi e alcol. Una caratteristica del tadalafil è la durata d'azione: 36 ore.

Parametri farmacocinetici chiave degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (in base alle informazioni sui prodotti statunitensi)

Parametro	Sildenafil (Viagra)	Tadalafil (Cialis)	Vardenafil (Levitra)
Tempo per raggiungere la concentrazione massima Tmax		2	1
Emivita T 1/2	4	17.5	4-5

Efficacia clinica degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (Riassunto delle caratteristiche del prodotto UE)

Indicatore	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Inizio dell'azione, min	25	30	25
Durata d'azione, h	5	36	5
Effetto positivo %	66 (50-100 mg)	75 (20 mg)	65 (20 mg)
Intervallo di dose, mg	25 100	20	5-20

In studi comparabili, l'84% dei pazienti ha notato un miglioramento nella capacità di raggiungere un'erezione con la terapia con sildenafil, l'80% con la terapia con vardenafil e l'81% con la terapia con tadalafil.

L'apomorfina viene somministrata per via sublinguale al bisogno, in una dose di 2-3 mg; l'effetto si manifesta in 10-20 minuti, in presenza di stimolazione sessuale. Il farmaco è relativamente sicuro, ma significativamente inferiore in efficacia agli inibitori della fosfodiesterasi-5.

La yohimbina cloridrato è un bloccante dei recettori α2-adrenergici e ha la capacità di attivare l'emodinamica e l'erezione del pene. È possibile assumerla sia in modo episodico che ciclico. Una singola dose è di 5 mg per via orale al giorno, fino a un massimo di 15-20 mg.

Metodo del costrittore del vuoto

L'essenza del metodo consiste nel creare una pressione negativa nei corpi cavernosi del pene utilizzando un dispositivo a vuoto. L'aumento del flusso sanguigno provoca un'erezione, per la quale viene posizionato uno speciale anello di compressione alla base del pene, che limita il deflusso venoso. Circa il 30% dei pazienti rifiuta il metodo a causa di dolore, emorragie sottocutanee, difficoltà di eiaculazione e ridotta sensibilità.

Terapia psicosessuale

Qualunque sia la causa della disfunzione erettile (impotenza), la terapia psicosessuale dovrebbe essere una componente obbligatoria del trattamento. In ogni caso, il medico dovrebbe usare la propria influenza per normalizzare o migliorare le relazioni interpersonali dei partner sessuali. È altamente auspicabile che il partner sessuale sia coinvolto nel processo di trattamento, idealmente come co-terapeuta.

Trattamento dell'impotenza: seconda linea

Se i farmaci orali e i dispositivi costrittori a vuoto risultano inefficaci, si possono utilizzare iniezioni intracavernose di farmaci vasoattivi. L'efficacia di questo trattamento è di circa l'85%. Diversi farmaci possono essere utilizzati per la somministrazione intracavernosa in monoterapia o in combinazione (alprostadil, fentolamina, papaverina). La dose iniziale di alprostadil (prostaglandina E1) è di 10 mcg, somministrati in uno dei corpi cavernosi dopo la dissoluzione in 1 ml di cloruro di sodio (soluzione isotonica iniettabile di cloruro di sodio allo 0,9%). Se necessario, la dose può essere aumentata a 20 mcg. L'erezione si verifica 5-15 minuti dopo la somministrazione del farmaco; la sua durata dipende dalla dose, in media circa 90 minuti. Dopo aver selezionato la dose del farmaco e aver ricevuto un'adeguata formazione, il paziente passa alle autoiniezioni con una frequenza non superiore a 2 volte a settimana.

Questo trattamento per la disfunzione erettile (impotenza) presenta numerose controindicazioni ed effetti collaterali. Il paziente deve essere avvisato che se l'erezione persiste per più di 4 ore, deve consultare un medico. L'erezione deve essere risolta perforando i corpi cavernosi e aspirando il sangue e, se necessario, somministrando dosi minime di farmaci adrenomimetici.

Trattamento dell'impotenza: terza linea (protesi peniena)

Nei casi in cui la terapia farmacologica della disfunzione erettile non si è rivelata efficace o il paziente insiste per una soluzione radicale del problema, si ricorre alla falloendoprotesi, ovvero a protesi semirigide o a dispositivi che simulano l'erezione.

Vantaggi e svantaggi dei diversi metodi di trattamento dell'impotenza

Metodo di trattamento, farmaco	Vantaggi	Screpolatura
Inibitori della fosfodiesterasi-5	Alta efficienza, facile da usare	Controindicato durante l'assunzione di nitrati, interazione con il cibo e alcuni farmaci, prezzo relativamente alto
Somministrazione intra-avernosiale di preparati di PGE	Alta efficacia (75-85%), minori effetti collaterali sistemici	La necessità di autoiniezioni richiede una formazione specifica, provoca dolore al pene
Dispositivi costrittori del vuoto	Meno costoso, senza effetti collaterali sistemici	Erezione innaturale, provoca piccole emorragie, gonfiore della pelle del pene, disturbi dell'eiaculazione
Protesi	Altamente efficiente	Richiede un intervento chirurgico, erezione innaturale, sono possibili complicazioni infettive in caso di esito infruttuoso dell'intervento chirurgico, l'uso di altri metodi di disfunzione erettile è impossibile, probabilità di dover sostituire la protesi tra 5-10 anni