Trattamento della malattia di Willebrand

Come ogni malattia ereditaria, la malattia di von Willebrand non può essere curata; è possibile solo trattarla o prevenirne le manifestazioni.

Effetto emostatico specifico (concentrati del fattore di von Willebrand, desmopressina).

I preparati a base di fattore di von Willebrand sono indicati per il tipo 3 e per gli altri tipi gravi di malattia di von Willebrand.

L'introduzione del plasma fresco congelato (PFC) nella malattia di von Willebrand a scopo emostatico non è razionale a causa della concentrazione relativamente bassa di fattore di von Willebrand in esso contenuta. Il fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato) contiene una quantità di fattore di von Willebrand 10 volte superiore per unità di volume. I suoi svantaggi sono l'elevato rischio di infezioni trasfusionali e il contenuto di un gran numero di sostanze di supporto, comprese quelle con spiccata attività immunogena. Pertanto, nonostante il basso prezzo, il suo utilizzo è irrazionale.

Il metodo più efficace è l'uso di concentrati purificati e inattivati dal virus (fattore VIII della coagulazione del sangue + fattore di von Willebrand).

Desmopressina

Un analogo sintetico dell'ormone antidiuretico vasopressina, la 1-deamino-8-D-arginina vasopressina (desmopressina), stimola il rilascio del fattore di von Willebrand dal deposito, con conseguente aumento della concentrazione del fattore nel plasma sanguigno. La desmopressina è più efficace nella malattia di von Willebrand di tipo 1, ma è possibile un effetto anche nel tipo 2A. Il farmaco viene somministrato una volta al giorno per via endovenosa a goccia alla dose di 0,3 mcg/kg in 50-100 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio per 20-30 minuti, oppure per via sottocutanea alla stessa dose senza diluizione. Esistono spray dosati contenenti desmopressina ad alta concentrazione per somministrazione intranasale alla dose di 150-300 mcg. L'uso a lungo termine (per diversi giorni consecutivi) porta alla formazione di tachifilassi dovuta alla deplezione del fattore di von Willebrand nel deposito. Non raccomandato per l'uso nei bambini di età inferiore ai 3 anni.

Antifibrinolitici

L'acido aminocaproico viene somministrato per via endovenosa a una dose di 100 mg/kg durante la prima ora, poi a 30 mg/kg all'ora. La dose massima giornaliera è di 18 g. Può essere assunto per via orale. L'acido tranexamico può essere assunto per via orale o endovenosa a una dose di 20-25 mg/kg ogni 8-12 ore. Indicazioni d'uso: sanguinamento uterino, sanguinamento delle mucose del cavo orale, sanguinamento nasale e gastrointestinale. L'acido tranexamico viene solitamente utilizzato in combinazione con un trattamento emostatico specifico, ma nei casi lievi come farmaco principale.

In caso di sanguinamento delle vie urinarie, l'uso di antifibrinolitici è severamente controindicato a causa del rischio di ostruzione delle vie urinarie da parte di coaguli di sangue.

Farmaci emostatici locali

I farmaci emostatici locali - colla di fibrina, acido aminometilbenzoico (spugna emostatica con amben) e altri - sono indicati per il trattamento chirurgico e nella pratica odontoiatrica. L'etamsilato (dicinone) viene utilizzato come farmaco emostatico aggiuntivo per arrestare le emorragie di varie eziologie, spesso efficace per prevenire le epistassi. Il farmaco viene somministrato per via parenterale alla dose di 3-5 mg/kg 3 volte al giorno. In caso di somministrazione enterale, la dose può essere aumentata di 1,5-2 volte.

Complicanze del trattamento della malattia di von Willebrand

L'introduzione del fattore di von Willebrand a scopo emostatico in pazienti con malattia di von Willebrand di tipo 3 causa la formazione di un inibitore (anticorpi bloccanti) nel 10-15% dei casi. In presenza di un inibitore, l'introduzione di concentrati di fattore di von Willebrand è controindicata a causa del rischio di sviluppare reazioni anafilattiche post-infusione.

Per l'emostasi, è possibile utilizzare il concentrato attivato ricombinante di fattore VII (Eptacog alfa attivato, NovoSeven) a una dose media di 90 mcg/kg ogni 2-4 ore fino all'arresto dell'emorragia. È indicato l'uso di antifibrinolitici e di terapie mirate all'eliminazione dell'inibitore (uso di ormoni, plasmaferesi, somministrazione endovenosa di immunoglobuline, ecc.).

Trattamento della malattia di von Willebrand acquisita

Trattamento sintomatico e/o prevenzione delle emorragie. In alcuni casi, desmopressina e concentrato di fattore VIII + fattore di von Willebrand (fattore VIII della coagulazione del sangue + fattore di von Willebrand) sono efficaci. Possono essere utilizzati un complesso anti-inibitore della coagulazione (Feiba Team 4 Immuno) ed eptacog [alfa attivato] (NovoSeven). Il trattamento patogenetico include il trattamento della patologia di base.

Dosi raccomandate di preparati a base di fattore di von Willebrand per situazioni cliniche selezionate nei bambini

Natura del sanguinamento	Dose, UI/kg	Numero di voci	Livello plasmatico richiesto
Interventi chirurgici importanti, adenotonsillotomie (prevenzione delle emorragie)	50-70	Una volta al giorno	>50% prima delle riparazioni
Piccoli interventi chirurgici (prevenzione delle emorragie)	30-60	Una volta al giorno	>30-50% prima delle riparazioni
Piccoli interventi chirurgici (prevenzione delle emorragie)	30-60	Una volta al giorno	>30-50% 2-3 giorni
Sanguinamento uterino	50-80	Una volta al giorno	>50% prima della risoluzione
Epistassi	30-60	Una volta	>30-50%