Trattamento della malattia granulomatosa cronica

Il trattamento per i pazienti affetti da malattia granulomatosa cronica comprende:

• Prevenzione delle infezioni mediante vaccinazione ed evitando il contatto con possibili fonti di infezione.
• Uso preventivo continuo di trimetoprim-sulfametossazolo alla dose di 5 mg/kg al giorno di trimetoprim e farmaci antimicotici (itraconazolo 200 mg/giorno per os, ma non più di 400 mg/giorno).
• In caso di complicanze infettive, è necessario iniziare la terapia antibatterica e antimicotica per via parenterale ad alte dosi il prima possibile. La durata della terapia dipende dalla gravità della malattia e può variare da diverse settimane (per la linfoadenite purulenta) a diversi mesi (per gli ascessi epatici).

In caso di aspergillosi, in passato veniva utilizzata una terapia a lungo termine con amfotericina (preferibilmente liposomiale) alla dose di 1-1,5 mg/kg al giorno. Tuttavia, la frequenza di resistenza all'amfotericina da parte dell'aspergillosi rimane elevata; inoltre, il profilo di sicurezza del farmaco rappresenta un fattore limitante per il suo utilizzo. Pertanto, negli ultimi anni, si sono diffusi nuovi farmaci antifungini, che hanno dimostrato la loro attività in numerosi studi clinici su diversi gruppi di pazienti immunocompromessi affetti da micosi sistemiche: voriconazolo (del gruppo dei nuovi azoli) e caspofungina (del gruppo delle echinocandine). In alcuni casi, si raccomanda la terapia di combinazione con entrambi i farmaci (ad esempio, in caso di manifestazione di un'infezione fungina dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche).

Per la nocardiosi ( Nocardia asteroides ) - dosi elevate di TMP/SMK, se inefficaci - minociclina o amikacina+IMP. Nocardia brasiliensis - AMK/CL o amikacina+ceftriaxone.

4. Trattamento chirurgico in caso di ascessi superficiali (linfadenite purulenta): l'uso di questo metodo è significativamente limitato. In caso di ascessi epatici e polmonari, il trattamento conservativo con alte dosi di antibiotici e farmaci antimicotici è efficace nella maggior parte dei casi, e l'apertura chirurgica è spesso accompagnata da suppurazione della ferita postoperatoria e dalla formazione di nuovi focolai. In questo caso, è possibile il drenaggio dell'ascesso tramite puntura sotto controllo ecografico.
5. Utilizzo di massa granulocitaria ottenuta da donatori stimolati con G-CSF.
6. L'uso di dosi elevate di g-interferone (dose per adulti 50 mcg/m2 ^{per via sottocutanea} 3 volte a settimana, per bambini: con una superficie corporea <0,5 m2 ^- 1,5 mcg/kg per via sottocutanea 3 volte a settimana, con una superficie corporea >0,5 m2 ^- 50 mcg/m2 ^{per via sottocutanea} 3 volte a settimana) in alcuni pazienti riduce la frequenza e la gravità delle manifestazioni infettive.
7. Nella formazione di granulomi ostruenti: glucocorticoidi insieme alla terapia antibatterica.

Trapianto di midollo osseo/trapianto di cellule staminali emopoietiche

In precedenza, il trapianto di midollo osseo (BMT) o il trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) nei pazienti con malattia granulomatosa cronica era associato a un tasso di insuccesso piuttosto elevato. Inoltre, ciò era spesso associato a uno stato pre-trapianto insoddisfacente dei pazienti, in particolare alla presenza di un'infezione fungina che, come è noto, insieme alla GVHD, occupa uno dei primi posti nella struttura della mortalità post-trapianto. Tuttavia, recentemente, grazie all'ampliamento dell'arsenale di farmaci antifungini efficaci e alla diminuzione della frequenza di micosi fatali, nonché allo sviluppo della tecnologia HSCT stessa (ciò riguarda, ad esempio, nuovi regimi di condizionamento non mieloablativo a conservazione d'organo, nonché il miglioramento della tipizzazione HLA e, a tal proposito, un utilizzo più ampio ed efficace dell'HSCT da donatori non consanguinei compatibili), i problemi di mortalità associati all'HSCT nei pazienti con malattia granulomatosa cronica, secondo recenti pubblicazioni, possono essere risolti. In molti casi, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) dovrebbe essere considerato la terapia di scelta per i pazienti con CGD, consentendo di eliminare la causa stessa della sua insorgenza. I risultati migliori si ottengono nel caso di trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) da donatore familiare HLA compatibile, mentre l'età precoce del paziente è associata a una prognosi migliore (minore rischio di complicanze infettive e GVHD).

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Terapia genica

Attualmente, sono in corso ricerche attive, non solo sperimentali ma anche cliniche, che hanno dimostrato la fondamentale possibilità di utilizzo della terapia genica, sia nelle forme legate al cromosoma X che in quelle autosomiche recessive di malattia granulomatosa cronica. Sono state pubblicate le prime segnalazioni di casi di successo della terapia genica in pazienti affetti da malattia granulomatosa cronica.

Previsione

Negli ultimi 20 anni, la prognosi per i pazienti con malattia granulomatosa cronica è migliorata significativamente. L'aspettativa di vita media è di 20-25 anni con un tasso di mortalità del 2-3% annuo. La prognosi per i pazienti i cui primi sintomi sono comparsi dopo un anno è significativamente migliore rispetto a quelli la cui malattia è iniziata nella prima infanzia. La mortalità più elevata si osserva nella prima infanzia. Le complicanze infettive sono la causa di morte più comune. È importante notare che la malattia granulomatosa cronica è una malattia clinicamente eterogenea e la sua gravità varia ampiamente. In particolare, dipende dal tipo di ereditarietà della malattia: è generalmente accettato che i pazienti con forme di malattia granulomatosa cronica legate al cromosoma X abbiano a priori una prognosi peggiore rispetto ai pazienti con forme autosomiche recessive, ma sono state descritte anche eccezioni a questa regola.

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