Trattamento della pre-eclampsia

Il trattamento radicale della preeclampsia consiste in un parto rapido, dopo il quale i sintomi della malattia scompaiono. Fino ad allora, è importante correggere l'ipertensione arteriosa, il deficit di BCC, i disturbi della coagulazione del sangue e prevenire e bloccare le convulsioni.

Terapia dell'ipertensione arteriosa

Bisogna fare una netta distinzione tra la natura dell’ipertensione arteriosa:

• ipertensione arteriosa, contro la quale si verifica la gravidanza;
• ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza.

La prima variante di ipertensione arteriosa è ipervolemica, la seconda è volume-dipendente, ovvero quando si esegue una terapia ipotensiva, è necessario un adeguato reintegro del deficit di BCC. Il trattamento dell'ipertensione arteriosa dipende dal tipo di emodinamica della donna in gravidanza:

• ipercinetico - CI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dine x cm-5 x s-1;
• eucinetico - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 din x cm-5x s-1;
• ipocinetico - CI < 2,5 l/min/m2;
• OPSS fino a 5000 dyn x cm-5 x s-1.

L'obiettivo della terapia ipotensiva è quello di convertire i tipi di circolazione sanguigna ipercinetica e ipocinetica in eucinetica.

In caso di emodinamica ipercinetica, sono indicati i beta-bloccanti (propranololo) e i calcioantagonisti (verapamil). È importante ricordare che propranololo e verapamil hanno un'attività potenziante rispetto agli analgesici narcotici e non narcotici: il primo ha un effetto attivante il travaglio e il secondo un effetto tocolitico. Il propranololo, come il verapamil, riduce la richiesta di ossigeno del miocardio, essendo un agente antistress. Se necessario, il farmaco viene somministrato per via endovenosa alla dose appropriata:

Verapamil per via orale 1,7-3,4 mg/kg (fino a 240 mg/die), la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica, oppure Propranololo per via orale 1,5-2 mg/kg (fino a 120 mg/die), la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica. In caso di emodinamica ipocinetica, i farmaci di scelta sono idralazina e clonidina. È importante ricordare che la circolazione sanguigna ipocinetica è accompagnata da una ridotta contrattilità del miocardio (è necessaria un'ecocardiografia con determinazione della frazione di eiezione: normale - 55-75%).

Idralazina per via endovenosa 6,25-12,5 mg, poi per via orale 20-30 mg ogni 6 ore, a seconda della pressione arteriosa, oppure Clonidina per via orale 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 volte al giorno o per via endovenosa 1,5-3,5 mcg/kg; la frequenza e la durata della somministrazione sono determinate dalla fattibilità clinica. La clonidina ha un effetto antistress, aumenta significativamente la sensibilità agli analgesici narcotici, agli ansiolitici e ai neurolettici (un potente analgesico che agisce sulla componente vegetativa del dolore) e ha un effetto tocolitico. Con l'uso prolungato di clonidina da parte di una donna incinta, il neonato può sviluppare una crisi ipertensiva - sindrome da astinenza, che si manifesta con gravi sintomi neurologici (avvertire il neonatologo).

Nella variante emodinamica eucinetica, a seconda del valore della FE, vengono utilizzati beta-bloccanti (propranololo), calcio antagonisti (verapamil), clonidina o metildopa:

Verapamil per via orale 1,7-3,4 mg/kg (fino a 240 mg/die), la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica, oppure Clonidina per via orale 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 volte al giorno o per via endovenosa 1,5-3,5 mcg/kg, la frequenza e la durata di somministrazione sono determinate dall'appropriatezza clinica, oppure Metildopa per via orale 12,5 mg/kg/die, la durata di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica, oppure Propranololo per via orale 1,5-2 mg/kg (fino a 120 mg/die), la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica. Per emodinamica di tipo eu- e ipocinetico, in aggiunta ai farmaci indicati o in monoterapia, è indicato l'uso di calcioantagonisti diidropiridinici:

Nimodipina per via endovenosa 0,02-0,06 mg/kg/h, a seconda della gravità della condizione e del risultato desiderato (indicazioni speciali: eclampsia e preeclampsia) o nifedipina per via orale, sublinguale o transbucale 0,05 mg/kg/die (20-40 mg/die); la durata della somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica. Se è necessario il controllo della normotensione, sono indicati nitroprussiato di sodio e trifosadenina. È importante ricordare che i calcioantagonisti, la clonidina e i nitrati sono tocolitici e i beta-bloccanti sono stimolanti della contrattilità uterina. Questo aspetto deve essere tenuto in considerazione nella scelta della terapia antipertensiva per evitare ipo- o ipertonicità del miometrio.

La metildopa in dosi superiori a 2 g/die può provocare lo sviluppo di ileo da meconio nei neonati prematuri.

Non bisogna tollerare un brusco calo della pressione sanguigna, poiché ciò influirebbe sul flusso sanguigno utero-placentare e cerebrale.

Trattamento infusionale della preeclampsia

È ovvio che la maggior parte delle soluzioni utilizzate per la terapia infusionale nelle donne in gravidanza è iperosmolale e iperoncotica. Il volume plasmatico medio nelle donne in gravidanza con gestosi lieve è inferiore del 9% rispetto al normale e del 40% nei casi gravi. Di conseguenza, la normalizzazione del volume plasmatico è il compito più importante della terapia infusionale. Va ricordato che l'eclampsia è, prima di tutto, un danno endoteliale generalizzato con un forte aumento della sua permeabilità e iperidratazione interstiziale. A questo proposito, l'infusione di soluzioni di albumina (edema polmonare), destrani a basso e medio peso molecolare e gelatina è estremamente pericolosa. I colloidi (destrani) causano spesso reazioni allergiche, possono causare coagulopatia (provocano e potenziano la fibrinolisi, alterano l'attività del fattore VIII), riducono la concentrazione di Ca2+ ionizzato e causano diuresi osmotica (a basso peso molecolare). In caso di sepsi, ARDS/OLP, preeclampsia ed eclampsia, i colloidi possono aggravare la sindrome da perdita capillare. Le soluzioni di gelatina devono essere usate con grande cautela. La gelatina aumenta il rilascio di IL-1β e riduce la concentrazione di fibronectina, contribuendo a un ulteriore aumento della porosità endoteliale. È possibile l'infezione da "mucca pazza": il patogeno non muore con le modalità di sterilizzazione utilizzate.

Vengono illustrate varianti di emodiluizione ipervolemica e normovolemica con soluzioni di HES al 6 e 10% in combinazione con normotensione arteriosa controllata e metodi di trattamento efferenti. Le soluzioni di HES non penetrano la placenta, sono efficaci nei casi di disturbi della circolazione utero-placentare e influenzano significativamente la sindrome da permeabilità capillare e l'edema tissutale, sigillando i pori nell'endotelio che si manifestano in varie forme di danno.

Criteri di sicurezza per i metodi di diluizione:

• il valore della CODpl non deve essere inferiore a 15 mm Hg;
• velocità di infusione - non più di 250 ml/h;
• velocità di diminuzione della pressione sanguigna media: non più di 20 mm Hg/h;
• Il rapporto tra velocità di infusione e produzione di urina deve essere inferiore a 4.

L'uso di diuretici osmotici nella preeclampsia e soprattutto nell'eclampsia è estremamente pericoloso!

La gravidanza aumenta la filtrazione di liquidi nell'interstizio polmonare, creando le condizioni ideali per lo sviluppo di iperidratazione polmonare interstiziale. È necessario un rigoroso controllo del volume di solventi somministrati (ossitocina, insulina, eparina, ecc. vengono spesso somministrati non tramite pompa infusionale, ma per via endovenosa, senza tenere conto del volume di solvente e rispettando rigorosamente il rapporto dose/tempo). L'ipertrasfusione di cristalloidi può essere accompagnata da ipercoagulazione.

Le soluzioni ipertoniche (soluzione di cloruro di sodio al 7,5%) hanno un effetto positivo sulla MC, non causano edema e stabilizzano rapidamente l'emodinamica, soprattutto in combinazione con colloidi, grazie allo spostamento del fluido dallo spazio extracellulare al lume dei vasi.

L'inclusione del destrosio nella terapia infusionale nelle donne in gravidanza richiede il controllo glicemico.

Trattamento della preeclampsia finalizzato alla correzione dei disturbi della coagulazione del sangue

È necessario valutare lo stato del sistema emostatico, soprattutto in caso di preeclampsia grave. Potrebbe essere necessaria la trasfusione di plasma fresco congelato (PFC), massa piastrinica, ecc. Rischio di trasmissione di infezioni: epatite C - 1 caso ogni 3.300 dosi trasfuse, epatite B - 1 caso ogni 200.000 dosi, infezione da HIV - 1 caso ogni 225.000 dosi. Edema polmonare da trasfusione - 1 ogni 5.000 trasfusioni, la cui causa è la reazione di leucoagglutinazione. In una dose di plasma, il numero di leucociti del donatore varia da 0,1 a 1 x 108. La reazione innesca o contribuisce alla progressione della SIRS e a ulteriori danni all'endotelio. Il plasma preparato dal sangue di donne che hanno avuto parti gemellari causa più spesso le complicazioni elencate. A questo proposito, il PFC deve essere utilizzato secondo le indicazioni più rigorose: la necessità di ripristinare i fattori della coagulazione!

È necessaria la correzione farmacologica della sintesi di trombossano A2 e prostaciclina:

• stimolazione della sintesi di prostaciclina (basse dosi di nitrati, dipiridamolo, nifedipina);
• rallentamento del metabolismo della prostaciclina (piccole dosi di furosemide, solo in assenza di controindicazioni, sono indicate nelle donne in gravidanza con gestosi sullo sfondo di ipertensione, è necessario il monitoraggio del BCC);
• terapia sostitutiva con prostaciclina sintetica (epoprostenolo);
• diminuzione della sintesi del trombossano A2.

Prescritto:

• Acido acetilsalicilico per via orale 50-100 mg 1 volta al giorno, a lungo termine.

Trattamento anticonvulsivante per la preeclampsia

Se si ha tendenza alle convulsioni si usa il solfato di magnesio.

Solfato di magnesio per via endovenosa 2-4 g in 15 minuti (dose di carico), poi per via endovenosa per flebo 1-2 g/h, mantenendo un livello terapeutico di magnesio nel sangue di 4-8 mcg/l.

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Trattamento sedativo della preeclampsia

Barbiturici e neurolettici vengono utilizzati per la sedazione. L'uso di ansiolitici (tranquillanti) può causare depressione respiratoria, ipotensione muscolo-scheletrica, ritenzione urinaria e fecale e ittero nei neonati. È inoltre necessario ricordare gli effetti collaterali del droperidolo (sindrome di Kulenkampf-Tarnow): ipercinesia parossistica - spasmi parossistici dei muscoli masticatori, spasmi tonici dei muscoli del collo, difficoltà di articolazione, iperreflessia, ipersalivazione, bradipnea. È possibile lo spasmo dei muscoli del tronco e degli arti (posizioni bizzarre), accompagnato da eccitazione, ansia, sensazione di paura con stato di coscienza lucido. La sindrome non è pericolosa per la vita, ma a causa di una diagnosi eccessiva di eclampsia, provoca un parto prematuro.