Trattamento della scoliosi

Secondo i concetti moderni, la prevenzione della scoliosi idiopatica è praticamente impossibile a causa della mancanza di una teoria generalmente accettata e basata sull'evidenza sulla sua origine, pertanto il trattamento della scoliosi richiede tempestività.

L'unica cosa di cui possiamo parlare è la prevenzione dello sviluppo di forme gravi della malattia. A tal fine, è necessario condurre esami di screening universali sui bambini in età prescolare e scolare. Il metodo migliore è riconosciuto come il metodo KOMOT, la cui apparecchiatura è stata sviluppata sia in versione fissa che mobile. Durante l'esame di screening, vengono identificati diversi gruppi di bambini.

• I primi sono bambini sani che necessitano solo di controlli preventivi di routine.
• Il secondo gruppo è costituito da bambini che presentano una chiara violazione del rilievo della superficie dorsale del corpo. Necessitano di una visita specialistica da parte di un ortopedico, nonché di una spondilografia in posizione eretta. I dati della spondilografia ci permettono di identificare tre sottogruppi di pazienti che necessitano di diverse strategie di trattamento.
• I pazienti con deformità inferiori a 20° necessitano di osservazione dinamica da parte di un ortopedico fino al raggiungimento dell'età di completamento della formazione scheletrica con spondilografia di controllo periodica (una volta ogni 6 mesi).
• Per deformazioni da 20 a 40° è indicato un trattamento conservativo complesso della scoliosi.
• La scoliosi con un angolo di Cobb superiore a 40° è considerata un'indicazione all'intervento chirurgico.

Trattamento conservativo della scoliosi

Se l'arco scoliotico iniziale inferiore a 20° progredisce, il paziente passa al secondo sottogruppo, che richiede un trattamento conservativo. Oggi, il trattamento ottimale per la scoliosi in questi pazienti è considerato in un collegio specializzato, dove i bambini sono sotto la costante supervisione di un ortopedico e ricevono una terapia complessa, che tradizionalmente include un regime ortopedico con scarico della colonna vertebrale durante l'orario scolastico, esercizi terapeutici correttivi e generali, massaggi, nuoto, fisioterapia e supporto psicologico. È importante sottolineare che l'uso di tecniche di medicina manuale o simili per correggere la forma della colonna vertebrale è severamente controindicato per qualsiasi tipo di deformità spinale.

Il collegio dovrebbe essere dotato di un'unità di tomografia computerizzata, che consenta di ridurre il carico di radiazioni durante gli esami di controllo. In presenza di una progressione documentata della deformazione scoliotica, è indicata la terapia corsettistica, che prevede l'utilizzo di corsetti correttivi (non fissi!), consentendo un'azione attiva sulla colonna vertebrale deformata. La terapia corsettistica, che prevede il monitoraggio costante dello stato del corsetto e degli sforzi correttivi, viene eseguita anche in un collegio specializzato e in un collegio. Se il trattamento conservativo complesso della scoliosi non ha successo a causa dell'elevato potenziale di progressione della deformazione, il cui valore supera i 40° secondo Cobb, è necessario considerare la possibilità di un ricovero del paziente in una clinica vertebrologica per il trattamento chirurgico.

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Terapia con corsetto per la scoliosi idiopatica

Quando si sviluppano i principi per la costruzione di dispositivi protesici e ortopedici per il trattamento di pazienti affetti da scoliosi, l'interesse maggiore è rivolto alla comprensione degli schemi biomeccanici che determinano il mantenimento della posizione verticale del corpo.

Nella scoliosi idiopatica, la massa corporea, che crea un momento statico sul piano frontale, è contrastata non dallo stesso, ma da sforzi diversi dei muscoli paravertebrali. Di conseguenza, un paziente con scoliosi è caratterizzato da un'azione asimmetrica della massa corporea e da un lavoro antigravitazionale unilaterale di muscoli e legamenti.

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Principi di base della costruzione del corsetto

In primo luogo, il trattamento della scoliosi dovrebbe prevedere una riduzione dell'effetto deformante del peso corporeo. Il momento statico del peso corporeo può essere ridotto mediante supporti esterni, attraverso i quali parte del peso corporeo viene trasferito direttamente al bacino. Questo principio di costruzione dei corsetti è noto da tempo. Ma un notevole effetto di scarico è stato ottenuto con l'introduzione di un supporto per la testa collegato tramite stecche longitudinali alla guaina pelvica. Esempi includono il corsetto Milwaukee e il corsetto TsNIIPP.

Il secondo modo per ridurre l'effetto deformante del peso corporeo è quello di avvicinare la linea lungo la quale il peso corporeo esercita un carico alla sezione curva della colonna vertebrale. Questo si ottiene modificando la relazione tra le parti del corpo nel corsetto. Quando il paziente mantiene la postura corretta, il momento statico del peso corporeo diminuisce, il che comporta una diminuzione degli sforzi antigravitari dei muscoli paravertebrali. Di conseguenza, la pressione sulle vertebre diminuisce.

La maggior parte dei corsetti oggi utilizzati è dotata di stecche trasversali. Da queste stecche agiscono sul corpo tre forze orizzontali. Una di queste agisce sul corpo nella zona dell'apice della curvatura, le altre due sono dirette nella direzione opposta, sopra e sotto la curvatura.

Esistono quindi diversi principi biomeccanici di base per la costruzione dei corsetti: lo scarico della colonna vertebrale, la correzione della curvatura, il mantenimento del massimo movimento del busto e il mantenimento attivo della postura nel corsetto.

La maggior parte dei modelli di corsetti moderni combina diversi effetti sulla colonna vertebrale. Tuttavia, la massima importanza viene data a quelli che assicurano un'attività muscolare attiva nel corsetto.

Tra i sistemi più ampiamente utilizzati vi sono il corsetto Milwaukee, il sistema di corsetti Boston, il corsetto Stagnfra, il gruppo di dispositivi ortopedici Shede e i corsetti TsNIIPP.

Il programma standard di utilizzo del corsetto per la scoliosi idiopatica è di 23 ore al giorno, ma in realtà pochissimi pazienti adolescenti accettano questo programma. I programmi di utilizzo parziale del corsetto possono essere più efficaci di quelli di utilizzo completo. In pratica, questo avviene come segue: utilizzo completo del corsetto per circa 9 mesi (o con correzione iniziale - 90%) - per 6 mesi. Se a questo punto tutti i fattori sono favorevoli, al paziente è consentito completare il programma di utilizzo del corsetto indossandolo per 16-18 ore al giorno.

Un altro tipo di programma di utilizzo parziale del corsetto è quello che prevede l'uso solo durante il sonno notturno. A questo scopo, a metà degli anni '80 è stato sviluppato il dispositivo ortopedico toracolombare-sacrale "Charleston". I risultati iniziali ottenuti con questo dispositivo sono paragonabili a quelli ottenuti con altri dispositivi ortopedici a basso profilo.

Tutti i programmi di terapia con corsetto esistenti rimangono imperfetti perché non riescono a eliminare la causa della malattia, ma agiscono solo su alcune delle sue manifestazioni meccaniche.

Si può parlare di esito positivo del trattamento con corsetto solo dopo un lungo periodo (in media 5 anni) dalla fine dell'utilizzo del corsetto, se tale risultato viene ottenuto in pazienti con rischio di progressione significativa dell'arco e se dopo la fine dell'effetto del corsetto l'entità dell'arco scoliotico non è maggiore rispetto a prima dell'inizio del trattamento.

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Trattamento chirurgico della scoliosi

Storia del trattamento della scoliosi

La storia del trattamento della scoliosi è molto più lunga di quella dell'ortopedia. Il papiro di Howard Smith (2500 a.C.) descrive le malattie e le lesioni dei costruttori delle piramidi egizie. Già allora, nell'antichità, si faceva riferimento alle deformità spinali e alla loro incurabilità. Ippocrate (460-370 a.C.) formulò i principi di correzione utilizzati per molti secoli dopo di lui: compressione trasversale sulla sommità del gibbo in combinazione con trazione longitudinale. Galeno (131-201) introdusse nella pratica i termini "scoliosi", "cifosi", "lordosi", "strofosi" (rotazione della colonna scoliotica). Nell'Asclepion di Pergamo, dove lavorò, si cercò di correggere le deformità spinali con esercizi attivi e passivi, inclusi esercizi di respirazione. Questi furono i primi passi nell'uso della ginnastica terapeutica. I medici medievali non apportarono modifiche significative a questo approccio.

Ambroise Paré (1510-1590) fu il primo a descrivere la scoliosi congenita e giunse alla conclusione che la compressione del midollo spinale fosse la causa della paraplegia. Utilizzò corsetti metallici per correggere le deformità della colonna vertebrale. Tali corsetti furono descritti dall'autore nel 1575.

Il consulente reale e preside della facoltà di medicina di Parigi, Nicolas Andry (1658-1742), condivideva l'opinione di Ippocrate e sosteneva la necessità di un tavolo speciale per un corretto allungamento della colonna vertebrale. I corsetti, che erano parte integrante della toilette delle giovani donne, secondo il consiglio di Andry, dovevano essere cambiati man mano che la paziente cresceva.

Il medico svizzero Jean-André Venel (1740-1791), ostetrico e ortopedico, fondò nel 1780 nella città di Orbes (Svizzera) la prima clinica ortopedica al mondo.

All'inizio del XIX secolo, quasi tutti i chirurghi più famosi si occupavano del trattamento della scoliosi. Quelli interessati all'ortopedia, ma anche protesisti e ingegneri, ottennero particolare successo. In questo periodo, i fratelli Timothy e William Sheldrake ottennero grande fama in Inghilterra, introducendo nella pratica clinica i corsetti a molle.

Nel XIX secolo, la ginnastica correttiva per il trattamento della scoliosi si diffuse, soprattutto in Germania. Lo svedese Peter Henrik Ling (1776-1839) creò un sistema di esercizi noto come "ginnastica svedese".

Contemporaneamente, iniziò lo sviluppo del trattamento chirurgico della scoliosi. L'anatomista e chirurgo francese Henri-Victor Bouvii (1799-1877) eseguì nel 1835 a Parigi la prima miotomia per la correzione della scoliosi.

Nel 1865, il medico inglese W. Adams descrisse in una sua conferenza la tendenza delle vertebre a ruotare, che porta alla formazione di un gibbo costale nella scoliosi strutturale. Questo approccio diagnostico porta ancora il suo nome.

Un altro contributo significativo al problema del trattamento della scoliosi fu dato dall'inglese J.W. Sayre (1877), che utilizzò busti correttivi in gesso, precedentemente impiegati solo per il morbo di Pott.

La scoperta dei raggi X ha avuto un ruolo fondamentale nello studio delle deformità della colonna vertebrale.

Alla fine del XIX secolo, apparvero metodi chirurgici per il trattamento della scoliosi, ancora oggi utilizzati nella loro forma pura o in varianti. Il famoso chirurgo tedesco Richard von Volkmarm (1830-1889) eseguì la prima toracoplastica. In Russia, la prima toracoplastica per un gibbo costale fu eseguita da RP Vreden, che osservò 15 pazienti entro il 1924.

Fritz Lange (1864-1952) - l'autore del metodo di stabilizzazione della colonna vertebrale nella spondilite tubercolare con fili metallici che fissavano i processi spinosi. Probabilmente, questa fu la prima esperienza di impianto metallico in vertebrologia.

Il trattamento chirurgico moderno della scoliosi iniziò poco prima della Prima Guerra Mondiale. La priorità assoluta spetta al chirurgo americano Russel Hibbs (1869-1932). Nel 1911, descrisse tre casi di tubercolosi trattati con spondilodesi e propose poi di utilizzare questo metodo per la scoliosi. Lo fece nel 1914 e nel 1931 pubblicò i risultati della spondilodesi su 360 pazienti.

Un altro americano, John Cobb (1903-1967), inventò un metodo per misurare la curvatura scoliotica tramite radiografia, ancora oggi utilizzato. Cobb fu uno dei promotori del trattamento chirurgico della scoliosi. Nel 1952 pubblicò i risultati della spondilodesi dorsale su 672 pazienti, in un periodo di oltre 15 anni.

Allo scoppio della Seconda Guerra Mondiale, l'American Orthopedic Association istituì una commissione presieduta da Shands, con l'obiettivo di indagare lo stato del problema della scoliosi e di individuare il metodo di trattamento più efficace. Nel 1941, la commissione giunse alle seguenti conclusioni.

La principale lamentela dei pazienti è legata a un difetto estetico. Il trattamento conservativo della scoliosi ne previene la progressione nel 40% dei pazienti, mentre nel restante 60% la deformazione progredisce.

Il trattamento correttivo della scoliosi mediante trazione e corsetti senza spondilodesi è inefficace.

L'autocorrezione della curvatura dopo la spondilodesi offre la possibilità di mantenere la correzione e un risultato positivo,

Dopo questo studio, il trattamento chirurgico della scoliosi divenne l'unica opzione. La trazione diretta sulla colonna vertebrale mediante un dispositivo a halo fu proposta da Nickel e Rep nel 1959. Questo dispositivo trovò applicazione anche nella preparazione preoperatoria dei pazienti con scoliosi e cifosi.

Un contributo fondamentale allo sviluppo della chirurgia della scoliosi fu dato dall'ortopedico americano John Moe. Nel 1958, pubblicò i risultati della spondilodesi dorsale in 266 pazienti. In questo lavoro, Moe sottolineò la necessità di un'attenta distruzione delle faccette articolari lungo la zona di spondilodesi, con il posizionamento di innesti aggiuntivi nell'area del difetto. Questa tecnica permise di ridurre il numero di insuccessi dal 65 al 14%.

Nel 1955, il primo intervento di epifisiospondilodesi fu eseguito dal famoso ortopedico inglese R. Roaf. Egli cercò di limitare la crescita delle vertebre e l'altezza sul lato convesso della deformità, ottenendo così l'autocorrezione della curvatura durante la successiva crescita del paziente.

Il fondatore della vertebrologia russa Ya.L. Tsivyan, nel 1961, fu il primo a utilizzare la spondilodesi ventrale (auto- o allo-ossea) per la scoliosi. L'obiettivo dell'operazione è limitare la torsione in atto delle vertebre e, di conseguenza, la progressione della deformazione. L'intervento chirurgico si basa sull'idea del grande ortopedico russo V.D. Chaklin.

L'idea della correzione interna con metallo stava prendendo forma, volando nell'aria. È necessario menzionare lo sviluppo di Allan, che propose una sorta di martinetto costituito da due supporti a Y, installati sui processi trasversi delle vertebre terminali sul lato concavo della deformazione e collegati da un'asta cilindrica cava (successivamente migliorata da AV Kazmin); gli endocorrettori Wejsflog (1960) e Wenger (1961), l'endocorrettore a molla A. Gruca (1958). Tutti questi dispositivi sono oggi di interesse puramente storico. Il primo strumentario spinale, ancora utilizzato e considerato il gold standard nel trattamento chirurgico della scoliosi, è frutto dell'ingegno di Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Trattamento della scoliosi e tecnica CDI in casi speciali

Scoliosi toracica e toracolombare rigida grave

Questo gruppo dovrebbe includere deformazioni scoliotiche di circa 75-90° secondo Cobb. Con tali deformazioni, la manovra di derotazione risulta inefficace o praticamente impossibile da eseguire a causa delle marcate variazioni torsionali all'apice dell'arco di curvatura primario. A questo proposito, gli autori del metodo hanno proposto una tecnica chiamata "three-rod".

Le due barre sul lato concavo sono di lunghezza diversa. Una è tra le vertebre terminali dell'arco (lunga), l'altra tra le vertebre intermedie (corta). La barra corta, lunga 6-8 cm, viene inserita per prima. La barra lunga è pre-piegata per adattarsi al normale profilo sagittale della colonna toracica e lombare. Forze di distrazione vengono applicate a entrambe le barre. Quindi, due barre DTT vengono legate e tirate l'una verso l'altra per ridurre l'angolo di deformazione. La barra sul lato convesso, pre-piegata, viene inserita in compressione su ganci come descritto sopra. Al termine dell'operazione, le barre lunghe vengono legate con altre due barre DTT.

Nei casi in cui le spondilografie con inclinazione laterale dimostrino un'estrema rigidità della deformità, è necessario eseguire un intervento preparatorio volto a mobilizzare la colonna vertebrale. Questo può consistere nell'escissione dei dischi intervertebrali lungo l'arco principale di curvatura e/o nella mobilizzazione dorsale (dissezione dell'apparato legamentoso, resezione dei processi articolari). Entrambi gli interventi (mobilizzazione e correzione con strumentazione CDI) vengono eseguiti in un'unica fase.

Deformità toraciche doppie

Il problema è che entrambi gli archi devono essere corretti ripristinando l'intera cifosi toracica. Pertanto, l'asta non può essere ruotata su entrambi gli archi e in una sola direzione. Esistono due modi per risolvere questo problema.

• Il primo metodo consiste nel posizionare ganci e un'asta sul lato concavo della curva toracica inferiore, come di consueto per la rotazione e la formazione di cifosi, come nelle tipiche deformità toraciche. Successivamente, un'asta viene impiantata sul lato concavo della curva toracica superiore per ripristinare la cifosi per derotazione, ma quest'asta deve essere lunga per poter catturare il lato convesso della curva inferiore, e a questo livello l'asta deve spingere in modo neutro sull'apice della curva inferiore per favorire la derotazione. Un gancio viene posizionato sulla vertebra terminale inferiore del lato convesso della curva inferiore, che agisce naturalmente in compressione. Infine, un'asta corta viene impiantata sul lato convesso della curva superiore, collegata a quella situata lungo la concavità dell'anima inferiore, tramite un connettore.
• Il secondo metodo consiste nell'utilizzare due aste lunghe, curvate secondo il profilo sagittale desiderato della colonna vertebrale, e inserirle in sequenza nei ganci, applicando solo trazione e pressione, ma non derotazione. La correzione si otterrà solo lungo l'asse di entrambe le aste.

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Cifoscoliosi lombare

Per ripristinare o mantenere il normale profilo sagittale della colonna lombare, è necessario avvicinare i semiarchi delle vertebre, pertanto qualsiasi forza distraente applicata al lato concavo della deformità sarà dannosa. Per ottenere il risultato desiderato, la correzione viene eseguita applicando una compressione lungo il lato convesso dell'arco. La prima asta viene inserita nei ganci sul lato convesso dell'arco, prima piegata secondo la normale lordosi lombare e poi ruotata in modo che l'apice dell'arco lombare si sposti ventralmente e verso la linea mediana. In questo modo si ottiene la correzione multiplanare. Molti chirurghi preferiscono utilizzare viti peduncolari nella colonna a forbice anziché ganci, all'apice dell'arco o nell'area della vertebra terminale. Ciò fornisce un maggiore grado di correzione e fissa in modo più affidabile l'effetto risultante.

Una seconda asta, meno curva della prima, viene impiantata sul lato concavo della curvatura in modalità distrazione. Dovrebbe aumentare l'apertura del lato concavo e aumentare leggermente la derotazione spostando la vertebra apicale in direzione dorsale. Il progetto viene completato con l'installazione di due DTT.

Deformazioni lanciate

Questa categoria include deformazioni superiori a 90°. Tali deformazioni sono solitamente il risultato di una progressione maligna della scoliosi giovanile e infantile non trattata o trattata in modo inadeguato (ad esempio, con metodi di terapia manuale). Molto spesso, l'entità di queste deformazioni raggiunge i 130°-150° secondo Cobb, accompagnata da una grave distorsione della forma del corpo. La gabbia toracica si sposta verso la convessità dell'arco scoliotico e distalmente, in modo tale che le costole inferiori siano immerse nella cavità del bacino. La deformazione dello scheletro influisce inevitabilmente sulle funzioni degli organi interni (principalmente, cuore e polmoni).

L'ulteriore mobilizzazione della parte strutturalmente più alterata dell'arco, mediante l'escissione di 4-6 dischi intervertebrali, consente di ottenere, con l'ausilio della CDI, una correzione molto significativa sia della deformazione stessa che dell'equilibrio corporeo, riducendo significativamente il difetto estetico. È consigliabile eseguire entrambi gli interventi con la stessa anestesia. Inizialmente, la discectomia e la spondilodesi intersomatica ventrale vengono eseguite con approccio ventrale, per il quale è ottimale utilizzare autoinnesti prelevati dalla costa resecata. Successivamente, la deformazione viene corretta con strumentazione CDI e la spondilodesi dorsale con autoosso. In caso di deformazioni avanzate, la formazione dei ganci superiori e inferiori è estremamente importante, ciascuno dei quali dovrebbe includere almeno quattro ganci. I ganci apicali e intermedi svolgono un ruolo leggermente minore, soprattutto perché la loro installazione può essere complicata da alterazioni anatomiche caratteristiche di torsione estrema.

Un trattamento leggermente più radicale della scoliosi associata alle deformità spinali più gravi è utilizzato da Tokunaga et al. Durante l'intervento ventrale, l'osso spugnoso dei corpi vertebrali all'apice della deformità e i corrispondenti dischi intervertebrali vengono completamente rimossi. Di conseguenza, si forma una cavità significativa, le cui pareti sono rappresentate dalle placche terminali dei corpi vertebrali. Al suo interno viene inserito l'autoosso, ovvero l'osso spugnoso rimosso e frammenti della costa resecata. Questa tecnica, secondo gli autori, consente un maggiore grado di mobilità spinale e, di conseguenza, un blocco osseo affidabile lungo l'arco di curvatura.