Trattamento della malattia infiammatoria intestinale

Il trattamento della malattia infiammatoria intestinale nei bambini è simile a quello degli adulti e deve essere conforme ai moderni principi della medicina basata sull'evidenza. Le strategie di trattamento della malattia infiammatoria intestinale differiscono da quelle degli adulti solo in termini di dosi individuali e di alcune altre restrizioni. Ad oggi, è stato pubblicato un numero relativamente limitato di studi controllati e, pertanto, la strategia per il trattamento della malattia infiammatoria intestinale nei bambini si basa sui risultati ottenuti nel trattamento degli adulti. Le dosi sono calcolate in base al peso corporeo, ad eccezione del metotrexato, la cui dose è calcolata in base alla superficie corporea. La dose massima corrisponde alla dose raccomandata negli adulti.

Obiettivi del trattamento per la malattia infiammatoria intestinale

Raggiungere la remissione, allineare lo sviluppo fisico e neuropsichico alle norme relative all'età, prevenire effetti collaterali indesiderati e complicazioni.

Trattamento farmacologico della malattia infiammatoria intestinale

I farmaci possono essere utilizzati sia in monoterapia che in diverse combinazioni a seconda delle esigenze individuali. È stato dimostrato che la somministrazione simultanea di glucocorticosteroidi sistemici e preparati a base di acido 5-aminosalicilico (5-ASA) o salazosulfapiridina non presenta particolari vantaggi rispetto alla monoterapia con glucocorticosteroidi.

Considerata la frequenza significativamente inferiore di effetti collaterali dei preparati a base di 5-ASA (mesalazina), la loro somministrazione è preferibile. La dose di 5-ASA dovrebbe essere di 50-60 mg/kg di peso corporeo al giorno, con un massimo di 4,5 g al giorno.

I glucocorticosteroidi sono indicati per i pazienti in cui l'uso di 5-ASA e SASP non fornisce l'effetto desiderato, così come per i pazienti con lesioni del tratto gastrointestinale superiore (dall'esofago al digiuno) e sintomi extraintestinali. Il decorso delle malattie infiammatorie intestinali nei bambini è solitamente più grave, il che è associato a un'alta percentuale di pazienti dipendenti dagli steroidi.

Considerati i gravi effetti collaterali dei glucocorticosteroidi sistemici, i ricercatori ripongono grandi speranze nel glucocorticoide topico budesonide (budenofalk). Circa il 90% del farmaco viene metabolizzato durante il primo passaggio epatico, motivo per cui la frequenza degli effetti collaterali è significativamente inferiore (= 2,4 volte). La budesonide è indicata per i pazienti con forme lievi e moderate della malattia in fase acuta, nonché per i pazienti con lesioni dell'ileo distale e del colon ascendente. La dose ottimale di budesonide è di 9 mg al giorno.

Nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale cronica continua, l'uso aggiuntivo di azatioprina o del suo metabolita attivo 6-mercaptopurina (6-MP) può contribuire a ridurre la dose di glucocorticosteroidi in media del 60%. Le fistole si chiudono nel 40% dei casi durante l'uso dei farmaci elencati. La dose raccomandata di azatioprina è di 2,5 mg/kg, mentre per la 6-MP è di 1-1,5 mg/kg al giorno. Gli effetti collaterali sono piuttosto frequenti e includono febbre, pancreatite, disturbi dispeptici e aumento della frequenza delle malattie infettive. La pancreatite è una controindicazione all'uso di azatioprina. La comparsa di questi effetti collaterali può essere evitata aumentando gradualmente la dose (metà della dose è prescritta nelle prime 4 settimane di trattamento) e monitorando regolarmente i parametri di laboratorio e l'attività della tiopurina metiltransferasi. I pazienti con bassa attività enzimatica presentano un rischio maggiore di effetti collaterali.

L'effetto del trattamento si nota già nei primi 2-4 mesi, in alcuni casi dopo 6 mesi.

L'uso di antibiotici nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali si basa sul presupposto che alcuni antigeni batterici agiscano come fattori scatenanti la difesa immunitaria patologica della mucosa intestinale. Tuttavia, ad oggi non esistono risultati di ricerca che confermino il ruolo degli antibiotici nel raggiungimento della remissione o nella riduzione dell'attività delle malattie infiammatorie intestinali. Solo il metronidazolo alla dose di 20 mg/kg al giorno si è dimostrato più efficace del placebo nei pazienti con morbo di Crohn; il farmaco è altamente efficace nel trattamento delle fistole perianali.

La ciclosporina A non è considerata un farmaco adatto al trattamento a lungo termine; viene prescritta durante le riacutizzazioni durante il periodo di accumulo delle concentrazioni di azatioprina.

Di interesse sono le segnalazioni di uso locale del tacrolimus sotto forma di unguento nei bambini con lesioni del cavo orale e della regione perianale refrattarie ad altri farmaci.

Il metotrexato è considerato il farmaco di scelta quando i glucocorticoidi sono inefficaci o il trattamento provoca gravi effetti collaterali. Viene somministrato per via sottocutanea alla dose di 15 mg/kg una volta a settimana.

Un nuovo farmaco per il trattamento delle malattie infiammatorie intestinali refrattarie al regime terapeutico standard è l'infliximab. Il farmaco contiene anticorpi chimerici contro il fattore di necrosi tumorale a, una delle citochine proinfiammatorie più potenti. L'efficacia di questo farmaco è stata dimostrata solo nei pazienti adulti; l'esperienza nei bambini è limitata. Nella pratica pediatrica, il farmaco è approvato solo per il trattamento del morbo di Crohn.

Nei pazienti con lesioni del colon distale, il trattamento locale è preferibile alla terapia sistemica, poiché la sua efficacia consente di evitare o ridurre la gravità delle reazioni avverse. Purtroppo, nella pratica pediatrica, la colite ulcerosa aspecifica è più spesso (fino al 70-80%) rappresentata da pancolite, per cui la terapia locale deve essere associata alla somministrazione di farmaci sistemici.

Le complicazioni e la risposta insufficiente al trattamento farmacologico sono considerate indicazioni per il trattamento chirurgico.

Algoritmo per la scelta del trattamento per la colite ulcerosa aspecifica

Caratteristiche della malattia	Trattamento
Esacerbazione	Esacerbazione lieve - mesalazina o sulfasalazina Esacerbazione moderata - glucocorticosteroidi, mesalazina o sulfasalazina Grave esacerbazione - glucocorticosteroidi, mesalazina o sulfasalazina, parenterale o enterale
Mantenimento della remissione	Mesalazina o sulfasalazina, dieta ricca di fibre alimentari, compensazione delle carenze di vitamine e microelementi
Decorso cronico attivo e complicato, dipendenza da steroidi, mantenimento della remissione dopo trattamento con ciclosporina o tacrolimus	Azatioprina

Dosaggi specifici per età dei farmaci essenziali per la colite ulcerosa aspecifica nei bambini

Preparazione	Dose
Prednisolone, ecc.	1-2 mg/kg al giorno per via orale o endovenosa (40-60 mg)
Sulfasalazina	25-75 mg/kg al giorno (4 g/giorno)
Mesalazina	30-60 mg/kg al giorno (4,8 g/giorno)
Azatioprina	1-2 mg/kg al giorno, previo monitoraggio del contenuto di metaboliti 6-MP nel siero sanguigno
6-Mercaptopurina	1-1,5 mg/kg al giorno, previo monitoraggio del contenuto di metaboliti 6-MP nel siero sanguigno
Ciclosporina	4-8 mg/kg al giorno per via orale o endovenosa (contenuto sierico 200-250 mcg/ml)
Tacrolimus	0,15 mg/kg al giorno per via orale (contenuto sierico 10-15 mcg/ml)
Infliximab	5 mg/kg EV

Algoritmo per la scelta della terapia per il morbo di Crohn

Caratteristiche della malattia	Preparazione
Esacerbazione	GC topico (budesonide) e sistemico (prednisolone), mesalazina o sulfosalazina. Immunosoppressori (azatioprina, 6-mercaptopurina). Dieta elementare.
Mantenimento della remissione	Mesalazina o sulfasalazina. Dieta ricca di fibre, compensazione delle carenze di vitamine e microelementi, colestiramina per la diarrea cologenica.
Decorso cronico attivo e complicato	Azatioprina, anticorpi al fattore di necrosi tumorale A

Dosaggi specifici per età dei farmaci essenziali per il morbo di Crohn nei bambini

Preparazione	Dose
Prednisolone, idrocortisone	1-2 mg/kg al giorno per via orale o endovenosa (40-60 mg)
Budesonide	9 mg - dose iniziale, 6 mg - dose di mantenimento
Sulfasalazina	25-75 mg/kg al giorno (4 g/giorno)
Mesalazina	30-60 mg/kg al giorno (4,8 g/giorno)
Metronidazolo	10-20 mg/kg al giorno
Azatioprina	1-2 mg/kg al giorno, previo monitoraggio del contenuto di metaboliti 6-MP nel siero sanguigno
6-Mercaptopurina	1-1,5 mg/kg al giorno, previo monitoraggio del contenuto di metaboliti 6-MP nel siero sanguigno
Metotrexato	15 mg/m2 (25 mg/giorno)
Talidomide	1-2 mg/kg (dose singola notturna)
Infliximab	5 mg/kg EV

Previsione

La prognosi per la maggior parte delle forme di malattia infiammatoria intestinale è sfavorevole, soprattutto in caso di complicazioni (nella colite ulcerosa aspecifica: dilatazione tossica o perforazione del colon, emorragia intestinale, sepsi, trombosi e tromboembolia, cancro del colon; nel morbo di Crohn: stenosi e stenosi, fistole, ascessi, sepsi, trombosi e tromboembolia, cancro del colon).