Malattie infiammatorie intestinali nei bambini

Le malattie infiammatorie intestinali (IBM) sono un gruppo di malattie caratterizzate da un'infiammazione immunitaria aspecifica della parete intestinale, superficiale o transmurale. Attualmente, il gruppo delle IBM comprende le seguenti nosologie:

• colite ulcerosa aspecifica (CU);
• morbo di Crohn;
• colite indifferenziata.

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La colite ulcerosa aspecifica è una malattia cronica in cui l'infiammazione diffusa, localizzata nella mucosa (più raramente penetra nello strato sottomucoso), colpisce solo l'intestino crasso a diverse lunghezze.

Il morbo di Crohn (granulomatosi intestinale, ileite terminale) è una malattia cronica recidivante caratterizzata da infiammazione granulomatosa transmurale con lesioni segmentali di diverse parti del tratto gastrointestinale.

L'epidemiologia, l'eziopatogenesi e il quadro clinico di queste malattie presentano molte caratteristiche comuni, motivo per cui è difficile formulare una diagnosi in fase precoce. In questi casi, la formulazione "colite indifferenziata" è valida, implicando una malattia intestinale cronica che presenta caratteristiche sia della colite ulcerosa che del morbo di Crohn.

Il gruppo delle enterocoliti non infettive comprende una serie di altre malattie: colite eosinofila, colite microscopica, colite linfocitaria, colite collagenosa, enterocolite nelle malattie sistemiche.

Codici ICD-10

Nella classe XI “Malattie dell’apparato digerente” è assegnato il blocco K50-K52 “Enteriti e coliti non infettive”, che comprende vari tipi di malattie infiammatorie intestinali.

• K50. Morbo di Crohn (enterite regionale).
• K50.0. Morbo di Crohn dell'intestino tenue.
• K50.1. Morbo di Crohn del colon.
• K50.8. Altri tipi di morbo di Crohn.
• K50.9. Morbo di Crohn, non specificato.
• K51. Colite ulcerosa.
• K51.0. Enterocolite ulcerosa (cronica).
• K51.1. Ileocolite ulcerosa (cronica).
• K51.2. Proctite ulcerosa (cronica).
• K51.3. Rettosigmoidite ulcerosa (cronica).
• K51.4. Pseudopoliposi del colon.
• K51.5. Proctocolite mucosa.
• K51.8. Altra colite ulcerosa.
• K51.9. Colite ulcerosa, non specificata.
• K52.9. Gastroenterite e colite non infettive, non specificate.

Epidemiologia

La prevalenza della colite ulcerosa aspecifica è di 30-240 casi ogni 100.000 abitanti, mentre quella del morbo di Crohn è di 10-150 casi ogni 100.000 abitanti. Queste patologie stanno costantemente "ringiovanendo". In Germania, circa 200.000 persone soffrono di malattie infiammatorie intestinali, di cui 60.000 bambini e adolescenti; ogni anno vengono registrati circa 800 nuovi casi di malattie infiammatorie intestinali in pediatria.

Si è registrato un aumento significativo della prevalenza di malattie infiammatorie intestinali gravi, soprattutto tra la popolazione urbana dei paesi industrializzati. Il rapporto di incidenza tra aree urbane e rurali è di 5:1 e colpisce prevalentemente i giovani (l'età media è di 20-40 anni), sebbene la malattia possa esordire a qualsiasi età. L'incidenza delle malattie infiammatorie intestinali in età infantile è piuttosto elevata.

Incidenza della malattia infiammatoria intestinale nei bambini e negli adolescenti in diverse regioni del mondo (ogni 100.000 bambini all'anno)

Autori	Regione	Periodo	Morbo di Crohn	NYAK
Kugathasan el a!., 2003	Stati Uniti, Wisconsin	2000-2001	4.6	2.4
Dumo C, 1999	Toronto, Canada	1991-1996	3.7	2.7
Sawczenko e altri, 2003	Regno Unito	1998-1999	3.0	2,2
Barton JR et al. 1989 Armitage E. et al., 1999	Scozia	1981-1992	2.8	1.6
Cosgrove M. e altri, 1996	Galles	1989-1993	3.1	0,7
Gottrand e altri, 1991	Francia. Passo di Calais	1984-1989	2.1	0,5
CMafsdottir EJ, 1991	Norvegia settentrionale	1984-1985	2.5	4.3
Langholz E. et al., 1997	Danimarca, Copenaghen	1962-1987	0,2	2.6
Lindberg E. et al., 2000	Svezia	1993-1995	1.3	3.2

Ad oggi non si hanno dati sufficienti sulla distribuzione per età dei pazienti alla prima manifestazione delle malattie infiammatorie intestinali nei bambini e negli adolescenti, anche se è stato osservato che in quasi il 40% dei pazienti i primi sintomi della malattia si manifestano prima dei 10 anni di età.

Uomini e donne sono colpiti in egual misura. La prevalenza delle malattie infiammatorie intestinali varia considerevolmente nelle diverse regioni del mondo. Negli anni '60-'80, la maggior parte degli studi epidemiologici ha registrato un gradiente nell'incidenza delle malattie infiammatorie intestinali da nord a sud (con tassi più elevati nelle regioni settentrionali). Dagli anni '90, si è osservato un graduale smorzamento del gradiente e il suo spostamento in direzione ovest-est. Secondo i materiali presentati al 1° Congresso Internazionale sulle Malattie Infiammatorie Intestinali (Madrid, 2000), si prevede che nei prossimi decenni si verificherà un'epidemia di malattie infiammatorie intestinali nell'Europa orientale. Nella maggior parte dei paesi, la colite ulcerosa aspecifica viene diagnosticata con una frequenza notevolmente superiore rispetto al morbo di Crohn; il rapporto "CU/morbo di Crohn" varia da 2:1 a 8-10:1. In Europa, è stata registrata una tendenza all'aumento dell'incidenza del morbo di Crohn.

La prevalenza della colite ulcerosa aspecifica è del 22,3%, mentre quella del morbo di Crohn è di 3,5 casi ogni 100.000 abitanti. Gli indicatori registrati in Russia si differenziano dagli altri Paesi per tendenze estremamente negative, tra cui la prevalenza di forme gravi di malattie infiammatorie intestinali (IBD) con elevata mortalità (3 volte superiore rispetto alla maggior parte dei Paesi), la diagnosi tardiva delle malattie (la diagnosi di IBD viene stabilita entro il primo anno di malattia solo nel 25% dei casi) e un elevato numero di forme complicate di IBD. Con una diagnosi tardiva, si sviluppano complicanze potenzialmente letali nel 29% dei casi. Quando il morbo di Crohn viene diagnosticato entro 3 anni dalla manifestazione, la frequenza delle complicanze è del 55%, mentre con una diagnosi tardiva, il 100% dei casi presenta un decorso complicato.

Screening

Lo screening per la malattia infiammatoria intestinale prevede esami regolari di soggetti con una storia familiare di malattia infiammatoria intestinale, la valutazione dei marcatori della risposta infiammatoria (conta leucocitaria e conta leucocitaria nel sangue periferico, proteina C-reattiva) e parametri di coprogrammazione (globuli bianchi, globuli rossi e muco).

Classificazione

Ad oggi, il nostro Paese non ha sviluppato classificazioni generalmente riconosciute e approvate per il morbo di Crohn e la colite ulcerosa aspecifica; diverse cliniche utilizzano modifiche private delle classificazioni operative. Al Congresso Mondiale dei Gastroenterologi (Montréal, 2005), sono state adottate la classificazione internazionale del morbo di Crohn, che ha sostituito la classificazione di Vienna, e la classificazione internazionale della colite ulcerosa aspecifica.

Classificazione internazionale del morbo di Crohn (Congresso mondiale di gastroenterologia di Montreal, 2005)

Criterio	Indice	Spiegazione
Età di manifestazione (età alla diagnosi)	A1	Minori di 16 anni
	A2	[Dai 17 ai 40 anni
	A3	Oltre 40 anni
Localizzazione	L1	Ileite
	L2	Colite
	L3	Ileocolite
	L4	Lesione isolata del tratto gastrointestinale superiore
Flusso (comportamento)	B1	Non stenoeico, non penetrante (infiammatorio)
	B2	Stenosante
	VZ	Penetrante
	R	Lesione perianale

Classificazione internazionale della colite ulcerosa (Congresso mondiale di gastroenterologia di Montreal, 2005)

Criterio	Indice	Trascrizione	Spiegazione
Prevalenza (estensione)	E1	Proctite dell'ittero	Lesione distale alla giunzione retto-sigmoidea
	E2	Colite ulcerosa del lato sinistro (distale)	Lesione distale all'angolo splenico
	EZ	Colite ulcerosa disseminata (pancolite)	È interessato tutto il colon (infiammazione prossimale all'angolo splenico)
Gravità	COSÌ	Remissione clinica	Non ci sono sintomi
	SI	Facile	Evacuazione delle feci 4 volte al giorno o meno (con o senza sangue); nessun sintomo sistemico; normale concentrazione di proteine di fase acuta
	S2	Medio-pesante	Evacuazione delle feci più di 4 volte al giorno e sintomi minimi di intossicazione sistemica
	S3	Pesante	Frequenza di evacuazione 6 volte al giorno o più con sangue; frequenza cardiaca 90 battiti al minuto o più; temperatura 37,5 °C o più; emoglobina 105 g/l o meno; VES 30 mm/h o più

Le cause delle malattie infiammatorie intestinali (MICI) non sono state ancora completamente studiate. Secondo le concezioni moderne, le MICI sono malattie multifattoriali, la cui patogenesi può includere predisposizione genetica, disturbi della regolazione immunitaria e una componente autoimmune. La patologia si basa su danni ai meccanismi immunitari, ma gli antigeni che provocano queste alterazioni non sono stati ancora identificati. Non è stato ancora completamente studiato. Secondo le concezioni moderne, le MICI sono malattie multifattoriali, la cui patogenesi può includere predisposizione genetica, disturbi della regolazione immunitaria e una componente autoimmune. La patologia si basa su danni ai meccanismi immunitari, ma gli antigeni che provocano queste alterazioni non sono stati ancora identificati. Gli antigeni batterici e le loro tossine, gli autoantigeni, potrebbero rivendicare il ruolo di tali agenti. I meccanismi effettori secondari portano a una distorsione della risposta immunitaria dell'organismo alla stimolazione antigenica e allo sviluppo di un'infiammazione immunitaria aspecifica nella parete intestinale o nella mucosa.

I sintomi clinici delle malattie infiammatorie intestinali possono essere raggruppati in diverse sindromi principali:

• sindrome intestinale;
• sindrome da cambiamenti extraintestinali;
• sindrome da endotossiemia;
• sindrome da disordine metabolico.

La diagnosi di malattie infiammatorie intestinali nei bambini si basa su segni clinici, di laboratorio, radiologici, endoscopici e istologici. I parametri di laboratorio studiati sono necessari sia per valutare la gravità del processo sottostante sia per la diagnosi differenziale. Gli esami del sangue possono rivelare anemia dovuta a carenza di ferro e acido folico, trombocitosi, aumento della VES e dei livelli di proteine di fase acuta. Nella malattia a lungo termine, la perdita di proteine e il malassorbimento portano a ipoalbuminemia, carenze di vitamine, elettroliti e microelementi.

Il trattamento della malattia infiammatoria intestinale nei bambini è simile a quello degli adulti e deve essere conforme ai moderni principi della medicina basata sull'evidenza. Le strategie di trattamento della malattia infiammatoria intestinale differiscono da quelle degli adulti solo in termini di dosi individuali e di alcune altre restrizioni. Ad oggi, è stato pubblicato un numero relativamente limitato di studi controllati e, pertanto, la strategia per il trattamento della malattia infiammatoria intestinale nei bambini si basa sui risultati ottenuti nel trattamento degli adulti. Le dosi sono calcolate in base al peso corporeo, ad eccezione del metotrexato, la cui dose è calcolata in base alla superficie corporea. La dose massima corrisponde alla dose raccomandata negli adulti.

Obiettivi del trattamento

Raggiungere la remissione, allineare lo sviluppo fisico e neuropsichico alle norme relative all'età, prevenire effetti collaterali indesiderati e complicazioni.

Trattamento farmacologico

I farmaci possono essere utilizzati sia in monoterapia che in diverse combinazioni a seconda delle esigenze individuali. È stato dimostrato che la somministrazione simultanea di glucocorticosteroidi sistemici e preparati a base di acido 5-aminosalicilico (5-ASA) o salazosulfapiridina non presenta particolari vantaggi rispetto alla monoterapia con glucocorticosteroidi.

Previsione

La prognosi per la maggior parte delle forme di malattia infiammatoria intestinale è sfavorevole, soprattutto in caso di complicazioni (nella colite ulcerosa aspecifica: dilatazione tossica o perforazione del colon, emorragia intestinale, sepsi, trombosi e tromboembolia, cancro del colon; nel morbo di Crohn: stenosi e stenosi, fistole, ascessi, sepsi, trombosi e tromboembolia, cancro del colon).

Prevenzione

Le cause delle malattie infiammatorie intestinali sono ancora sconosciute e pertanto non sono state sviluppate misure preventive specifiche. Le misure preventive mirano a promuovere uno stile di vita sano, contrastare le cattive abitudini, prevenire lo stress e introdurre una dieta equilibrata con quantità sufficienti di fibre alimentari e sostanze essenziali.

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