Trattamento dell'insufficienza surrenalica acuta

In caso di insufficienza surrenalica acuta, è necessario ricorrere urgentemente alla terapia sostitutiva con farmaci sintetici ad azione glucocorticoide e mineralcorticoide, nonché adottare misure per far uscire il paziente dallo stato di shock. Un trattamento tempestivo offre maggiori possibilità di far uscire il paziente dalla crisi. Le situazioni più pericolose per la vita sono quelle del primo giorno di ipocorticismo acuto. Nella pratica medica, non vi è alcuna differenza tra una crisi che si verifica durante una riacutizzazione del morbo di Addison dopo l'asportazione delle ghiandole surrenali e uno stato comatoso che si verifica a seguito di una distruzione acuta della corteccia surrenale in altre patologie.

Tra i farmaci glucocorticoidi in caso di insufficienza surrenalica acuta, la preferenza dovrebbe essere data all'idrocortisone. Viene somministrato per via endovenosa per via endovenosa a getto e flebo; a questo scopo si utilizzano idrocortisone emisuccinato o adreson (cortisone). Per la somministrazione intramuscolare, si utilizza l'idrocortisone acetato sotto forma di sospensione. In caso di crisi surrenalica acuta, tutti e tre i metodi di somministrazione dell'idrocortisone vengono solitamente combinati. Si inizia con idrocortisone succinato - 100-150 mg per via endovenosa a getto. La stessa quantità di farmaco viene disciolta in 500 ml di pari quantità di soluzione isotonica di cloruro di sodio e soluzione di glucosio al 5% e somministrata per via endovenosa nell'arco di 3-4 ore alla velocità di 40-100 gocce al minuto. Contemporaneamente alla somministrazione endovenosa di idrocortisone idrosolubile, viene somministrata una sospensione del farmaco alla dose di 50-75 mg ogni 4-6 ore. Il dosaggio dipende dalla gravità della condizione e dagli effetti dell'aumento della pressione sanguigna, normalizzando i disturbi elettrolitici. Durante il primo giorno, la dose totale di idrocortisone varia da 400-600 mg a 800-1000 mg, a volte di più. La somministrazione endovenosa di idrocortisone viene continuata fino a quando il paziente non si riprende dal collasso e la pressione sanguigna non supera i 100 mmHg, quindi la somministrazione intramuscolare viene continuata 4-6 volte al giorno alla dose di 50-75 mg, con una graduale riduzione della dose a 25-50 mg e un aumento degli intervalli di somministrazione a 2-4 volte al giorno per 5-7 giorni. Successivamente, i pazienti vengono trasferiti a un trattamento orale con prednisolone (10-20 mg/die) in combinazione con cortisone (25-50 mg).

La somministrazione di glucocorticoidi deve essere associata alla somministrazione di mineralcorticoidi - DOXA (desossicorticosterone acetato). Il farmaco viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 5 mg (1 ml) 2-3 volte il 1° giorno e 1-2 volte il 2° giorno. Successivamente, la dose di DOXA viene ridotta a 5 mg al giorno o dopo 1-2 giorni. È importante ricordare che la soluzione oleosa di DOXA viene assorbita lentamente e l'effetto può manifestarsi solo dopo diverse ore dall'inizio dell'iniezione.

Parallelamente alla somministrazione di ormoni, vengono adottate misure terapeutiche per contrastare disidratazione e shock. La quantità di soluzione isotonica di cloruro di sodio e glucosio al 5% il primo giorno è di 2,5-3,5 litri. In caso di vomito ripetuto, si raccomanda la somministrazione endovenosa di 10-20 ml di soluzione di cloruro di sodio al 10% all'inizio del trattamento e la somministrazione ripetuta in caso di grave ipotensione e anoressia. Oltre alla soluzione isotonica di cloruro di sodio e glucosio, se necessario, si prescrive Polyglucon in una dose di 400 ml di plasma sanguigno.

Un'insufficiente efficacia del trattamento della crisi addisoniana può essere associata a un basso dosaggio di farmaci ormonali o soluzioni saline o a una rapida riduzione del dosaggio dei farmaci. L'uso di prednisolone al posto dell'idrocortisone, che ha scarso effetto sulla ritenzione idrica, porta a un più lento compenso dei processi metabolici durante la crisi addisoniana.

Le complicazioni della terapia ormonale sono associate al sovradosaggio. Le più comuni sono sindrome da edema, edema degli arti, del viso, cavità, parestesia e paralisi. Questi sintomi sono associati a ipokaliemia ed è sufficiente ridurre la dose di DOXA o sospendere temporaneamente il farmaco, interrompere la somministrazione di sale da cucina, affinché questi sintomi si riducano. In questi casi, il cloruro di potassio viene prescritto in soluzione o in polvere fino a 4 g/die; in caso di ipokaliemia acuta, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di cloruro di potassio allo 0,5% in 500 ml di soluzione glucosata al 5%. In caso di edema cerebrale, viene somministrato mannitolo e sono indicati i diuretici. Il sovradosaggio di glucocorticoidi è accompagnato dallo sviluppo di complicazioni mentali, dai disturbi dell'umore e del sonno ad ansia grave, che a volte si manifesta con allucinazioni. La riduzione della dose di corticosteroidi al dosaggio di mantenimento di solito arresta queste manifestazioni mentali.

Si esegue una terapia sintomatica. Se la crisi è causata da malattie infettive, si utilizza una terapia antibatterica con antibiotici ad ampio spettro e sulfanilamide. Per compensare l'insufficienza cardiopolmonare, si utilizzano infusioni endovenose di corglucon e strofantina in dosi adeguate sotto controllo elettrocardiografico.

Prognosi. La mortalità per emorragia surrenalica è elevata, fino al 50%. La prognosi dipende da una diagnosi precoce e corretta. Il trattamento tempestivo del collasso vascolare, della sepsi e di altre cause di crisi acuta rende la prognosi meno infausta. Tuttavia, dopo la guarigione, persistono segni di disfunzione surrenalica e i pazienti necessitano di una terapia sostitutiva a vita con analoghi sintetici degli ormoni della corteccia surrenale.

Prevenzione dell'insufficienza surrenalica acuta

Il riconoscimento e il trattamento tempestivi dell'insufficienza surrenalica iniziale o subacuta sono importanti per prevenire la progressione della crisi. Lo sviluppo di precursori della crisi o di ipocorticismo acuto può essere prevenuto nei pazienti con ipocorticismo cronico durante interventi chirurgici maggiori e minori, processi infettivi, gravidanza e parto. A scopo profilattico, la somministrazione parenterale di glucocorticoidi e preparati DOXA viene prescritta a dosi inferiori rispetto alla crisi addisoniana. Il giorno prima dell'intervento, l'idrocortisone viene somministrato per via intramuscolare a 25-50 mg 2-4 volte al giorno, mentre la DOXA 5 mg/die. Il giorno dell'intervento, la dose del farmaco viene aumentata di 2-3 volte. Durante l'intervento, l'idrocortisone viene somministrato: 100-150 mg per via endovenosa per flebo e 50 mg per via intramuscolare ogni 4-6 ore per 1-2 giorni. La somministrazione parenterale di idrocortisone viene continuata dopo l'intervento per 2-3 giorni. Successivamente, si passa gradualmente alla terapia sostitutiva con compresse di prednisolone, cortisone e DOXA. Inizialmente, la dose supera quella abituale, la durata dipende dalle condizioni generali del paziente. Una volta superata la gravità dello stress chirurgico, si passa alle dosi di farmaci utilizzate prima dell'intervento.