Trattamento dell'ipotiroidismo

Il principale metodo di trattamento di tutte le forme di ipotiroidismo è la terapia sostitutiva con farmaci tiroidei. I preparati di TSH hanno proprietà allergiche e non sono usati come rimedio per l'ipotiroidismo secondario (ipofisario). Hanno recentemente apparsi sull'efficacia della intranasale (400-800-1000 mg) o endovenosa (200-400 mg), la somministrazione TRH per 25-30 giorni in pazienti con ipotiroidismo secondario difetto indotta stimolazione endogena e secrezione di TTG biologicamente meno attiva.

La preparazione tireoidin domestico più comune è ottenuta da una ghiandola tiroidea essiccato bovino in forma di pillole a 0,1 o 0,05, la quantità ed il rapporto di iodotironine in thyroidin varia notevolmente in diversi lotti di farmaco. Circa 0,1 g di tiroide contengono 8-10 μg di T ₃ e 30-40 μg di T ₄. La composizione instabile del farmaco rende difficile l'uso e ne valuta l'efficacia, specialmente nelle prime fasi del trattamento, quando sono necessarie dosi minime esatte. L'efficacia del farmaco è ridotta, e talvolta completamente eliminata, a causa del suo scarso assorbimento della mucosa del tratto gastrointestinale.

Oltre thyroidin in rete farmacia compresse disponibili tiroxina di 100 g T ₄, triiodotironina - 20 e 50 microgrammi (Germania), come pure preparazioni combinate: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g di T ₃ e 150 mg di ioduro di potassio) tireotom ( 40 μg T ₄, 10 μg T ₃ ) e forte tireotomizzato (120 μg T ₄, 30 μg T ₃ ). I farmaci combinati sopprimono efficacemente la secrezione di TSH. Terapia sostitutiva L'ipotiroidismo è condotta per tutta la vita, esclusa la forma transitoria della malattia, per esempio, tireostatici overdose durante il trattamento o gozzo tossico nel periodo postoperatorio dopo la rimozione chirurgica della ghiandola tiroidea. Attualmente, i farmaci della tiroide utilizzati nel trattamento del gozzo tossico in combinazione con tireostatikami per eliminare il loro effetto goitrogenic e l'overdose, ma quest'ultimo non sempre abbastanza riflessivo, spesso ormoni tiroidei è stato prescritto per eliminare gli effetti tossici e dosaggi inutilmente elevati.

Il principio principale del trattamento dell'ipotiroidismo si basa su un'attenta e graduale, specialmente all'inizio del trattamento, sulla scelta della dose tenendo conto dell'età dei pazienti, sulla gravità dell'ipotiroidismo, sulla presenza di malattie concomitanti e sulle caratteristiche del farmaco. È un errore immaginare che la giovane età dei pazienti consenta un uso attivo dei preparati tiroidei proprio all'inizio del trattamento. Definire e limitare la tattica medica non è tanto l'età (sebbene anche lui), quanto la gravità e la durata della malattia senza trattamento. Più pesante era l'ipotiroidosi e più lunghi i pazienti di qualsiasi età erano senza terapia sostitutiva, maggiore era la loro sensibilità generale, in particolare la suscettibilità del miocardio ai preparati tiroidei e più graduale dovrebbe essere il processo di adattamento. L'eccezione è costituita dagli stati in coma, quando sono necessarie misure urgenti.

La triiodotironina ha 5-10 volte più attività biologica della tiroxina. I primi segni della sua azione compaiono in 4-8 ore, un massimo di 2-3 giorni, completa eliminazione - dopo 10 giorni. Se somministrato per via orale, l'80-100% della dose viene assorbito. La rapidità dell'effetto consente di utilizzare il farmaco in situazioni critiche come il coma ipotiroideo o la minaccia del suo sviluppo. Al contrario, la triiodotironina non è adatta per la monoterapia, poiché sono richieste tecniche frequenti e frazionarie per creare un livello stabile nel sangue. Ciò aumenta il rischio di effetti cardiotropici negativi, specialmente nei pazienti anziani. È più opportuno usare la tiroxina e, in sua assenza, farmaci combinati o piccole dosi di T ₃ in combinazione con tiroide. Poiché l'80% della T circolanti ₃ è formato come risultato del metabolismo periferico della tiroxina e solo il 20% ha origine tiroidea, il trattamento tiroxina conferisce una maggiore probabilità approssimazione dei veri rapporti fisiologici. Una formulazione così come triiodotironina, è ben assorbita nel tratto gastrointestinale, ma, agendo lentamente (emivita - 6-7 giorni), privo di molte proprietà negative di T ₃ e dopo somministrazione orale ed endovenosa. La dose iniziale di T ₃ dovrebbe essere nell'intervallo di 2-5 thyroidin mcg - 0.025-0.05 dosi di T ₃ è aumentata inizialmente ogni 3-5 giorni a 2-5 ug e thyroidin a 0,025-0,05 g ogni 7-10 giorni. Quando si usano farmaci combinati, la dose iniziale è di 1 / 4-1 / 8 compresse. L'ulteriore aumento è ancora più lento - 1 ogni 1-2 settimane fino al raggiungimento della dose ottimale.

Ricercatori stranieri raccomandano l'uso di tiroxina, a partire da 10-25 μg, aumentando la dose di 25 μg ogni 4 settimane (fino a 100-200 μg). In studi comparativi, 25 μg di T3 equivalgono a 100 μg di T4, principalmente sull'effetto sugli organi viscerali (miocardio), ma non sul livello di secrezione di TSH, meno dipendente da T ₃. L'eliminazione dei disordini lipidici sotto l'influenza di T4 va di pari passo con la normalizzazione del livello di TSH e spesso lo supera. Gli schemi proposti sono puramente indicativi. In combinazione con ipotiroidismo e gravidanza, dovrebbe essere utilizzata una terapia sostitutiva completa per prevenire l'aborto e le malformazioni congenite nel feto.

Come già detto, la tachicardia e / o ipertensione non dovrebbe impedire la nomina di ormoni, ma con l'inizio della terapia della tiroide aumenta la sensibilità dei recettori beta-adrenergici nel miocardio alle catecolamine endogene che causano o aggravano la tachicardia. A questo proposito, è necessario l'uso insieme ai beta-bloccanti degli ormoni tiroidei in piccole dosi (10-40 mg / die). Questa combinazione di farmaci riduce la sensibilità del sistema cardiovascolare alla terapia tiroidea e accorcia i tempi di adattamento. I beta-bloccanti nei pazienti con ipotiroidismo sono usati solo in combinazione con ormoni tiroidei.

Nell'ipotiroidismo secondario, spesso associato all'ipokorticismo, un rapido aumento della dose dell'ormone tiroideo può causare insufficienza surrenalica acuta. A questo proposito, la terapia sostitutiva con corticosteroidi deve essere somministrata in concomitanza con la tiroide o in qualche modo precederla. Piccole dosi di glucocorticoidi (cortisone 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg di prednisolone) può essere utile per adattarsi alle ormone tiroideo nelle prime 2-4 settimane in pazienti con grave ipotiroidismo. Un effetto particolarmente favorevole dei corticosteroidi sulla condizione generale e sui parametri immunobiochimici è stato osservato in pazienti con ipotiroidismo spontaneo. Le malattie intercorrenti non richiedono l'interruzione della terapia tiroidea. Nel caso di un infarto miocardico "fresco", gli ormoni tiroidei vengono cancellati in pochi giorni e riassegnati in una dose più piccola. È più opportuno usare la tiroxina o la tiroide e non la triiodotironina. In questo caso, dovrebbe essere considerata la capacità degli ormoni tiroidei di potenziare l'azione degli anticoagulanti.

La complessità del trattamento del coma ipotiroideo dipende non solo sul peso critica del paziente e la necessità di misure terapeutiche complesse, ma i pazienti di età spesso avanzati con elevata sensibilità del miocardio ai farmaci della tiroide limita il loro uso in dosi elevate. Con la bassa equilibrio metabolico facilmente verificarsi overdose glicosidi cardiaci, diuretici, tranquillanti e altri. Il trattamento coma ipotiroideo basata sull'uso combinato di alte dosi di ormoni tiroidei e glucocorticoidi. Si raccomanda di iniziare il trattamento con la somministrazione endovenosa di 250 microgrammi di tiroxina ogni 6 ore, che porta a livelli elevati dell'ormone e saturazione nei tessuti periferici per 24 ore. Quindi, selezionare dosi di mantenimento (50-100 ug / giorno). Tuttavia, poiché l'effetto della tiroxina appare più tardi e più esteso nel tempo, la maggior parte degli autori raccomandano di iniziare il trattamento con la triiodotironina, che è molto più veloce manifesta il suo effetto metabolico totale e rapidamente penetra nel sistema nervoso centrale attraverso la barriera emato-encefalica. La dose iniziale di T ₃ - 100 microgrammi somministrati mediante sonda, seguita da aggiunta 100-50-25 mg ogni 12 ore, variando a seconda della fervescence dosaggio e la dinamica di sintomi clinici. L'assorbimento ritardato attraverso la membrana mucosa del tratto gastrointestinale determina la necessità di somministrazione endovenosa di triiodotironina. In assenza di preparazioni finite, sono combinati da compresse. A. S. Efimov et al. In una descrizione dettagliata del coma ipotiroideo, sulla base di un'analisi della letteratura, fornire raccomandazioni specifiche per la preparazione di triiodotironina per la somministrazione parenterale.

Simultaneamente con l'ormone tiroideo o gocciolamento gavage ogni 2-3 ore vengono somministrati 10-15 mg di prednisone o 25 mg di acqua idrocortisone intramuscolare solubile e - 50 mg idrocortisone 3-4 volte al giorno. Dopo 2-4 giorni la dose viene gradualmente ridotta.

Il complesso delle misure anti-shock include l'introduzione di glucosio al 5%, sostituti del plasma, angiotensina. Non usare norepinefrina, che in combinazione con i farmaci tiroidei aumenta l'insufficienza coronarica. L'introduzione di liquido deve essere limitata (non più di 1000 ml / die) per prevenire la congestione cardiaca e l'aggravamento di iponatriemia. Tuttavia, quest'ultimo è corretto da una dose sufficiente di glucocorticoidi. Sono mostrati glicosidi cardiaci, ma a causa della maggiore sensibilità del miocardio, i sintomi del loro sovradosaggio appaiono facilmente. Per eliminare l'acidosi e migliorare la ventilazione polmonare, è indicata l'ossigenazione e, nei casi più gravi, la respirazione controllata. Per evitare un'ulteriore perdita di calore, si consiglia il riscaldamento passivo avvolgendo le coperte, un lento aumento della temperatura ambiente (di 1 ° C all'ora) non è superiore a 25 ° C. Il riscaldamento attivo della superficie (scaldini, riflettori) non è raccomandato, in quanto la vasodilatazione periferica peggiora la dinamica emodinamica degli organi interni. Dopo il ripristino della coscienza, il miglioramento delle condizioni generali, la normalizzazione della frequenza cardiaca e della respirazione, viene lasciata la dose necessaria di preparati tiroidei e i glucocorticoidi vengono gradualmente cancellati.

Nei pazienti con aterosclerosi, ipertensione, angina pectoris e infarto del miocardio non deve cercare di compensare totalmente l'insufficienza della tiroide: la conservazione di ipotiroidismo polmone è in una certa misura una garanzia da un'overdose di farmaci. Inoltre non è fine a se stessa normali livelli di stimolazione della tiroide e ormoni tiroidei nel sangue, anche se la velocità e il grado di riduzione di TSH possono indicare un tasso di compensazione e l'adeguatezza della dose.

Numerosi studi indicano che i recettori miocardici sono significativamente più sensibili agli ormoni tiroidei, specialmente a T ₃, rispetto ai recettori ipofisari. Quindi i sintomi di un sovradosaggio clinico si verificano molto prima della normalizzazione del livello di TSH nel sangue. Quando si seleziona una dose adeguata e si valuta l'efficacia dovrebbe concentrarsi sulla dinamica dei sintomi clinici, ECG, migliorare lo spettro lipidico, la normalizzazione del tempo del riflesso di Achille. Prima della stabilizzazione della dose di ECG, il monitoraggio viene eseguito dopo ogni aumento. Alla testimonianza, vengono usati i farmaci per la dilatazione delle coronarie, i glicosidi cardiaci. Tuttavia, va ricordato che gli ormoni tiroidei riducono la sensibilità del miocardio ai glicosidi cardiaci e che l'ipotiroidismo dovuto al metabolismo lento facilmente causa sintomi del loro sovradosaggio. La rivalutazione della compensazione dovrebbe essere condotta almeno una volta all'anno, specialmente nei pazienti anziani. Dovrebbe prendere in considerazione una serie di punti che cambiano la stabilità della compensazione. Quindi, in inverno, aumenta la necessità di farmaci tiroidei, ma con l'età (oltre 60 anni), al contrario, diminuisce. Per ottenere un risarcimento, ci vogliono 3-6 mesi. La dose giornaliera di tiroxina è di 1-2 compresse, thyreo-comba - 1,5-2,5 compresse, tireotomia - 2-4 compresse. Nei pazienti con resistenza periferica agli ormoni tiroidei, la dose giornaliera è significativamente più alta del solito.

La prognosi per la vita è favorevole. I primi sintomi dell'efficacia della terapia tiroidea compaiono già alla fine della prima settimana come una diminuzione della freddezza, a volte un aumento della diuresi. Tuttavia, la ritenzione idrica può persistere anche dopo il ripristino dello stato eutiroideo e indicare una produzione inadeguata di vasopressina. Il recupero dell'efficienza del 50% e degli effetti lipolitici sull'attività fisica e sulla noradrenalina per via endovenosa viene effettuato nelle prime 6-9 settimane con una dose di 80-110 μg di tiroxina, il più delle volte non definitivo.

Questi dati dovrebbero essere presi in considerazione quando si valuta la capacità di lavorare dei pazienti e non li si costringe a tornare al lavoro in casi difficili. Con ipotiroidismo compensato, la capacità di lavoro, di regola, viene preservata.