Trattamento dell'ipotiroidismo

Il metodo principale per il trattamento di tutte le forme di ipotiroidismo è la terapia sostitutiva con preparati tiroidei. I preparati a base di TSH hanno proprietà allergeniche e non sono utilizzati come trattamento per l'ipotiroidismo secondario (ipofisario). Recentemente, sono stati pubblicati studi sull'efficacia della somministrazione intranasale (400-800-1000 mg) o endovenosa (200-400 mg) di TRH per 25-30 giorni in pazienti con ipotiroidismo secondario causato da un difetto nella stimolazione e secrezione endogena di TSH biologicamente inattivo.

Il farmaco nazionale più comune è la tiroide, ottenuta dalla tiroide essiccata dei bovini sotto forma di confetti da 0,1 o 0,05 g. La quantità e il rapporto di iodotironine nella tiroide variano significativamente nei diversi lotti del farmaco. Circa 0,1 g di tiroide contengono 8-10 mcg di T3 _e 30-40 mcg di T4 _. La composizione instabile del farmaco ne complica l'uso e la valutazione dell'efficacia, soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento, quando sono necessarie dosi minime precise. L'efficacia del farmaco è ridotta, e talvolta completamente annullata, anche a causa del suo scarso assorbimento da parte della mucosa del tratto gastrointestinale.

Oltre alla tiroide, la rete di farmacie dispone di compresse di tiroxina da 100 mcg di T4 _, triiodotironina da 20 e 50 mcg (Germania), nonché farmaci combinati: tireocomb (70 mcg di T4, 10 mcg di T3 _e 150 mg di ioduro di potassio), tireotom (40 mcg di T4 _, 10 mcg di T3 ₎ e tireotom forte (120 mcg di T4 _, 30 mcg di T3 ₎. I farmaci combinati sopprimono la secrezione di TSH in modo più efficace. La terapia sostitutiva per l'ipotiroidismo viene effettuata per tutta la vita, escludendo le forme transitorie della malattia, ad esempio in caso di sovradosaggio di farmaci antitiroidei durante il trattamento del gozzo tossico o nel periodo postoperatorio precoce dopo l'asportazione chirurgica della tiroide. Attualmente, i farmaci tiroidei vengono utilizzati nel trattamento del gozzo tossico in combinazione con farmaci antitiroidei per eliminarne l'effetto gozzigeno e il sovradosaggio, ma quest'ultimo non sempre viene fatto con sufficiente attenzione; gli ormoni tiroidei vengono spesso prescritti prima dell'eliminazione degli effetti tossici e in dosi ingiustificatamente elevate.

Il principio fondamentale del trattamento dell'ipotiroidismo si basa su una selezione attenta e graduale del dosaggio, soprattutto all'inizio del trattamento, tenendo conto dell'età dei pazienti, della gravità dell'ipotiroidismo, della presenza di patologie concomitanti e delle caratteristiche del farmaco. È un errore pensare che la giovane età dei pazienti consenta l'uso attivo di farmaci tiroidei fin dall'inizio del trattamento. Il fattore determinante e limitante nella strategia medica non è tanto l'età (sebbene anch'essa importante), quanto la gravità e la durata della malattia senza trattamento. Quanto più grave è l'ipotiroidismo e quanto più a lungo i pazienti di qualsiasi età sono rimasti senza terapia sostitutiva, tanto maggiore è la loro sensibilità complessiva, in particolare la suscettibilità del miocardio ai farmaci tiroidei, e tanto più graduale dovrebbe essere il processo di adattamento. Un'eccezione sono gli stati comatosi, in cui sono necessari interventi urgenti.

La triiodotironina ha un'attività biologica 5-10 volte superiore a quella della tiroxina. I primi segni della sua azione compaiono dopo 4-8 ore, con un picco al 2-3° giorno e l'eliminazione completa dopo 10 giorni. Se assunta per via orale, l'80-100% della dose assunta viene assorbita. La rapidità d'azione consente l'uso del farmaco in situazioni critiche come il coma ipotiroideo o la minaccia del suo sviluppo. Al contrario, la triiodotironina non è adatta alla monoterapia, poiché sono necessarie dosi frequenti e frazionate per mantenere un livello stabile nel sangue. In questo caso, il rischio di effetti cardiotropi negativi aumenta, soprattutto nei pazienti anziani. È più consigliabile utilizzare la tiroxina e, in sua assenza, farmaci combinati o piccole dosi di T3 _in combinazione con la tiroide. Poiché l'80% della T3 circolante _si forma a seguito del metabolismo periferico della tiroxina e solo il 20% è di origine tiroidea, il trattamento con tiroxina offre un'alta probabilità di raggiungere rapporti veramente fisiologici. Il farmaco, come la triiodotironina, è ben assorbito nel tratto gastrointestinale, ma, agendo più lentamente (emivita di 6-7 giorni), è privo di molte delle proprietà negative della T3 _sia quando somministrato per via orale che endovenosa. Le dosi iniziali di T3 _dovrebbero essere comprese tra 2 e 5 mcg, quelle di tiroide - 0,025-0,05 g. Le dosi di T3 _vengono inizialmente aumentate ogni 3-5 giorni di 2-5 mcg e quelle di tiroide di 0,025-0,05 g ogni 7-10 giorni. Quando si utilizzano farmaci combinati, la dose iniziale è di 1/4-1/8 di compressa. L'ulteriore aumento viene effettuato ancora più lentamente, una volta ogni 1-2 settimane, fino al raggiungimento della dose ottimale.

Ricercatori stranieri raccomandano l'uso di tiroxina, iniziando con 10-25 mcg, aumentando la dose di 25 mcg ogni 4 settimane (fino a 100-200 mcg). In studi comparativi, 25 mcg di T3 risultano equivalenti a 100 mcg di T4 principalmente in termini di effetto sugli organi viscerali (miocardio), ma non sul livello di secrezione di TSH, che è meno dipendente da T3 _. L'eliminazione dei disturbi lipidici sotto l'influenza di T4 procede parallelamente alla normalizzazione del livello di TSH, e spesso addirittura prima di essa. Gli schemi proposti sono puramente indicativi. In caso di combinazione di ipotiroidismo e gravidanza, è necessario condurre una terapia sostitutiva completa per prevenire l'aborto e le malformazioni congenite nel feto.

Come già accennato, la tachicardia e/o l'ipertensione arteriosa non dovrebbero impedire la somministrazione di ormoni; tuttavia, con l'inizio della terapia tiroidea, aumenta la sensibilità dei recettori beta-adrenergici nel miocardio alle catecolamine endogene, causando o intensificando la tachicardia. A questo proposito, è necessario l'uso di beta-bloccanti a piccole dosi (10-40 mg/die) in associazione con ormoni tiroidei. Tale combinazione di farmaci riduce la sensibilità del sistema cardiovascolare alla terapia tiroidea e ne riduce i tempi di adattamento. I beta-bloccanti nei pazienti con ipotiroidismo vengono utilizzati solo in associazione con ormoni tiroidei.

Nell'ipotiroidismo secondario, spesso associato a ipocorticismo, un rapido aumento della dose di ormoni tiroidei può causare insufficienza surrenalica acuta. A questo proposito, la terapia sostitutiva con corticosteroidi deve essere prescritta contemporaneamente alla terapia tiroidea o leggermente prima di essa. Piccole dosi di glucocorticoidi (25-50 mg di cortisone, 4 mg di polcortolone, 5-10 mg di prednisolone) possono essere utili nell'adattamento agli ormoni tiroidei nelle prime 2-4 settimane nei pazienti con ipotiroidismo grave. Un effetto particolarmente favorevole dei corticosteroidi sulle condizioni generali e sugli indici immunobiochimici è stato osservato nei pazienti con ipotiroidismo spontaneo. Le malattie intercorrenti non richiedono l'interruzione della terapia tiroidea. In caso di infarto miocardico "recente", gli ormoni tiroidei vengono sospesi diversi giorni prima e nuovamente prescritti a un dosaggio inferiore. È più appropriato utilizzare tiroxina o tirodina piuttosto che triiodotironina. In questo caso bisogna tenere in considerazione la capacità degli ormoni tiroidei di potenziare l'effetto degli anticoagulanti.

La complessità del trattamento del coma ipotiroideo è determinata non solo dalla gravità critica del paziente e dalla necessità di misure terapeutiche complesse, ma anche dall'età spesso avanzata dei pazienti, in cui l'elevata sensibilità del miocardio ai farmaci tiroidei ne limita l'uso a dosi elevate. Con un basso bilancio metabolico, si verificano facilmente sovradosaggi di glicosidi cardiaci, diuretici, tranquillanti, ecc. Il trattamento del coma ipotiroideo si basa sull'uso combinato di alte dosi di ormoni tiroidei e glucocorticoidi. Si raccomanda di iniziare il trattamento con tiroxina per via endovenosa a 250 mcg ogni 6 ore, che porta a un aumento e alla saturazione del livello ormonale nei tessuti periferici entro 24 ore. Quindi passare a dosi di mantenimento (50-100 mcg / die). Tuttavia, poiché l'effetto della tiroxina si manifesta più tardi e si protrae nel tempo, la maggior parte degli autori raccomanda di iniziare il trattamento con triiodotironina, che mostra significativamente più rapidamente il suo effetto metabolico generale e penetra più rapidamente nel sistema nervoso centrale attraverso la barriera emato-encefalica. La dose iniziale di T3 100 mcg - viene somministrata tramite sondino gastrico, aggiungendo poi 100-50-25 mcg ogni 12 ore, variando la dose in base all'aumento della temperatura corporea e alla dinamica dei sintomi clinici. Il lento assorbimento attraverso la mucosa del tratto gastrointestinale impone la necessità della somministrazione endovenosa di triiodotironina. In assenza di farmaci già pronti, vengono combinati in compresse. A.S. Efimov et al., in una descrizione dettagliata del coma ipotiroideo, basata su un'analisi della letteratura, forniscono raccomandazioni specifiche per la preparazione della triiodotironina per somministrazione parenterale.

Contemporaneamente agli ormoni tiroidei, si somministrano 10-15 mg di prednisolone o 25 mg di idrocortisone idrosolubile per via endovenosa o tramite sondino gastrico ogni 2-3 ore, e 50 mg di idrocortisone per via intramuscolare 3-4 volte al giorno. Dopo 2-4 giorni, la dose viene gradualmente ridotta.

Le misure antishock includono l'introduzione di glucosio al 5%, sostituti del plasma e angiotensina. La noradrenalina non deve essere utilizzata, poiché aumenta l'insufficienza coronarica in combinazione con farmaci tiroidei. La somministrazione di liquidi deve essere limitata (non più di 1000 ml/die) per prevenire il sovraccarico cardiaco e a causa del peggioramento dell'iponatriemia. Tuttavia, quest'ultima viene corretta con una dose sufficiente di glucocorticoidi. I glicosidi cardiaci sono indicati, ma a causa dell'aumentata sensibilità del miocardio, si verificano facilmente sintomi da sovradosaggio. L'ossigenazione è indicata per eliminare l'acidosi e migliorare la ventilazione polmonare e, nei casi gravi, il controllo della respirazione. Per prevenire un'ulteriore perdita di calore, si raccomanda l'isolamento passivo avvolgendo il paziente con coperte e aumentando gradualmente la temperatura ambiente (di 1 °C all'ora) fino a non superare i 25 °C. Il riscaldamento attivo delle superfici (cuscinetti riscaldanti, riflettori) è sconsigliato, poiché la vasodilatazione periferica peggiora l'emodinamica degli organi interni. Dopo il ripristino della coscienza, le condizioni generali migliorano, la frequenza cardiaca e la respirazione tornano alla normalità, la dose richiesta di farmaci per la tiroide viene mantenuta e i glucocorticoidi vengono gradualmente sospesi.

Nei pazienti con aterosclerosi, ipertensione, angina e infarto del miocardio, non si dovrebbe raggiungere la piena compensazione dell'insufficienza tiroidea: il mantenimento di un lieve ipotiroidismo garantirà in una certa misura la protezione contro il sovradosaggio. Anche la normalizzazione dei livelli di ormoni tireostimolanti e tiroidei nel sangue non è fine a se stessa, sebbene la velocità e l'entità della riduzione del TSH possano indicare la velocità di compensazione e l'adeguatezza della dose.

Numerosi studi indicano che i recettori miocardici sono molto più sensibili agli ormoni tiroidei, in particolare al T3 _, rispetto ai recettori ipofisari. Pertanto, i sintomi di sovradosaggio clinico si manifestano molto prima della normalizzazione dei livelli di TSH nel sangue. Nella scelta della dose adeguata e nella valutazione dell'efficacia, è necessario concentrarsi sulla dinamica dei sintomi clinici, sull'ECG, sul miglioramento dello spettro lipidico e sulla normalizzazione del tempo del riflesso achilleo. Fino alla stabilizzazione della dose, viene eseguito un monitoraggio ECG dopo ogni aumento. Quando indicato, vengono utilizzati vasodilatatori coronarici e glicosidi cardiaci. Tuttavia, è opportuno ricordare che gli ormoni tiroidei riducono la sensibilità del miocardio ai glicosidi cardiaci e che nell'ipotiroidismo, a causa del metabolismo lento, i sintomi di sovradosaggio si manifestano facilmente. La rivalutazione del compenso deve essere eseguita almeno una volta all'anno, soprattutto nei pazienti anziani. È necessario tenere conto di diversi fattori che alterano la stabilità del compenso. Pertanto, in inverno la necessità di farmaci per la tiroide aumenta, ma con l'età (oltre i 60 anni), al contrario, diminuisce. Per ottenere una compensazione, sono necessari 3-6 mesi. La dose giornaliera di tiroxina è di 1-2 compresse, di Thyro-Comb di 1,5-2,5 compresse, di Thyrotom di 2-4 compresse. Nei pazienti con resistenza periferica agli ormoni tiroidei, la dose giornaliera è significativamente più alta del solito.

La prognosi per la vita è favorevole. I primi sintomi dell'efficacia della terapia tiroidea si manifestano già alla fine della prima settimana, sotto forma di una riduzione della sensazione di freddo e talvolta di un aumento della diuresi. Tuttavia, la ritenzione idrica può persistere anche dopo il ripristino dello stato eutiroideo, indicando una produzione inadeguata di vasopressina. Il ripristino del 50% della capacità lavorativa e gli effetti lipolitici sull'attività fisica e sulla somministrazione endovenosa di noradrenalina si verificano nelle prime 6-9 settimane con una dose di tiroxina di 80-110 mcg, il più delle volte non quella definitiva.

Questi dati devono essere tenuti in considerazione quando si valuta la capacità lavorativa dei pazienti e non si deve forzare il ritorno al lavoro nei casi gravi. In caso di ipotiroidismo compensato, la capacità lavorativa è solitamente preservata.