Trattamento sintomatico della sclerosi multipla

Questo articolo esamina brevemente i sintomi più comuni della sclerosi multipla e il relativo trattamento farmacologico. Nei pazienti con sclerosi multipla, possono verificarsi pseudo-riacutizzazioni in concomitanza con febbre di qualsiasi origine, spiegate da alterazioni reversibili della conduttività degli assoni demielinizzati dipendenti dalla temperatura. Il metilprednisolone non deve essere prescritto in caso di infezione non trattata, poiché potrebbe essere la causa di un peggioramento dei sintomi. Nella fase avanzata della malattia, molti pazienti assumono una combinazione di diversi farmaci per alleviare i sintomi. È importante ricordare che la probabilità di effetti collaterali (ad esempio, disfunzione cognitiva con anticolinergici) aumenta con l'uso simultaneo di diversi farmaci, ad esempio agenti per la normalizzazione della funzione urinaria, antispastici GABAergici, anticonvulsivanti e antidepressivi triciclici per il trattamento del dolore e della depressione. Spesso è difficile stabilire se i nuovi sintomi, come l'affaticamento o la debolezza muscolare, siano causati dai farmaci o dalla malattia stessa.

I pazienti con sclerosi multipla possono necessitare di cure mediche generali, ma potrebbero anche aver bisogno di attrezzature speciali per adattarsi al loro deficit motorio (come un lettino da visita speciale). Tuttavia, i pazienti con sclerosi multipla raramente presentano controindicazioni a procedure o farmaci necessari per altre condizioni. Non presentano inoltre controindicazioni all'anestesia generale o regionale, alla gravidanza, al parto o alle vaccinazioni. Studi approfonditi non hanno rilevato effetti avversi della vaccinazione antinfluenzale sulla frequenza delle riacutizzazioni o sulla velocità di progressione della malattia.

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Spasticità

La spasticità si verifica a seguito di un danno ai motoneuroni centrali e dell'eliminazione del loro effetto inibitorio sull'apparato segmentale del midollo spinale, attraverso il quale si chiudono gli archi riflessi. È solitamente causata da un danno ai tratti piramidali discendenti. Il danno ai tratti piramidali è la causa più comune di disturbi del movimento nella sclerosi multipla. Si manifesta con debolezza degli arti, aumento del tono muscolare, spasmi muscolari agli arti superiori e soprattutto a quelli inferiori. In caso di spasticità moderata, i movimenti articolari sono difficoltosi. Il più delle volte si osservano spasmi in estensione, accompagnati da contrazione del muscolo quadricipite della coscia ed estensione della gamba. Gli spasmi in flessione con flessione dell'articolazione del ginocchio sono solitamente dolorosi e particolarmente difficili da trattare. In caso di grave compromissione del movimento degli arti, possono svilupparsi contratture articolari. La spasticità può aumentare in caso di febbre, infezioni urinarie e, in alcuni casi, con il trattamento con INFbeta.

Baclofene. Il baclofene è un analogo dell'acido gamma-amminobutirrico (GABA), il principale neurotrasmettitore inibitorio nel midollo spinale e nel cervello. Inibisce i riflessi spinali sia monosinaptici che polisinaptici e può anche avere qualche effetto sulle strutture sopraspinali. Il suo dosaggio è principalmente limitato dall'effetto deprimente sul sistema nervoso centrale, che può manifestarsi con sonnolenza o confusione. Il dosaggio del farmaco è inoltre limitato da altri effetti collaterali, come stitichezza e ritenzione urinaria. Dopo somministrazione orale, la concentrazione del farmaco nel sangue raggiunge il picco in 2-3 ore, con un periodo di semieliminazione di 2,5-4 ore. Il 70-80% del farmaco viene escreto nelle urine in forma immodificata. Il trattamento inizia con una dose di 5-10 mg la sera, per poi aumentare gradualmente, passando a 3-4 somministrazioni. In alcuni casi, la dose efficace è di 100-120 mg o più. Nei casi gravi, quando le dosi orali massime non producono un effetto sufficiente, è possibile la somministrazione intratecale (endolombare) di baclofene utilizzando una pompa impiantata, che consente di controllare la velocità di somministrazione del farmaco.

Altri agonisti del GABA. Diazepam o clonazepam possono essere utilizzati per potenziare gli effetti del baclofene, in particolare per ridurre gli spasmi muscolari notturni, sebbene abbiano un effetto deprimente sul SNC più pronunciato rispetto al baclofene. Il clonazepam ha la durata d'azione più lunga (fino a 12 ore) e può essere utilizzato alla dose di 0,5-1,0 mg 1-2 volte al giorno. Il diazepam è prescritto alla dose di 2 e 10 mg fino a 3 volte al giorno.

Tizanidina. La tizanidina è un agonista del recettore alfa2-adrenergico che agisce principalmente sui riflessi spinali polisinaptici (ma non monosinaptici). Dopo somministrazione orale, le concentrazioni sieriche del farmaco raggiungono il picco dopo 1,5 ore e l'emivita è di 2,5 ore. Se assunta per via orale, la biodisponibilità è del 40% (dovuta al metabolismo di primo passaggio epatico). Sebbene l'attività ipotensiva della tizanidina sia 10-15 volte inferiore a quella della clonipina, può manifestarsi dopo l'assunzione di 8 mg del farmaco. A causa del possibile effetto epatotossico, si raccomanda di controllare i livelli di aminotransferasi 1, 3 e 6 mesi dopo l'inizio del trattamento e successivamente a intervalli regolari. La tizanidina deve essere usata con cautela negli anziani e nei pazienti con funzionalità renale compromessa a causa della ridotta clearance del farmaco. Il trattamento inizia con 4 mg, aumentando successivamente la dose a 24 mg/die.

Altri farmaci usati per trattare la spasticità. Il dantrolene è indicato per i pazienti con spasticità grave quando altri farmaci hanno fallito. La possibilità di gravi danni al fegato e di altri effetti collaterali ne limita l'uso nella sclerosi multipla. Gli spasmi parossistici degli arti superiori e inferiori possono essere alleviati da anticonvulsivanti, tra cui carbamazepina, fenitoina o acido valproico. Questi farmaci possono anche essere efficaci per altri tipi di sintomi parossistici, tra cui dolore (ad esempio, nevralgia del trigemino), mioclono o disfonia. Anche l'iniezione intramuscolare locale di tossina botulinica viene utilizzata per trattare la spasticità nella sclerosi multipla.

Disfunzione degli organi pelvici

La disfunzione minzionale è uno dei sintomi più comuni nella sclerosi multipla. Talvolta si osserva una grave disfunzione minzionale in casi in cui le altre manifestazioni della malattia sono lievi. La vescica iperreflessa è caratterizzata da una riduzione della capacità funzionale dovuta a contrazioni inibite del detrusore. In questo caso, sono efficaci gli agenti anticolinergici che rilassano la muscolatura vescicale, ad esempio l'ossibutinina, la tolteradina o gli antidepressivi triciclici come l'imipramina o l'amitriptilina. L'ossibutinina cloridrato viene prescritta in una dose di 5-10 mg 2-4 volte al giorno, la tolteradina in una dose di 1-2 mg 2 volte al giorno, mentre gli antidepressivi triciclici vengono inizialmente utilizzati in una dose di 25-50 mg la sera, per poi aumentare gradualmente fino al raggiungimento dell'effetto desiderato.

L'iosciamina solfato è un alcaloide della belladonna con attività colinolitica. Viene prescritto alla dose di 0,125 mg ogni 4 ore. L'iosciamina è disponibile anche in una formulazione a lento rilascio, alla dose di 0,375 mg 2 volte al giorno.

Un'alternativa o un integratore agli anticolinergici può essere la vasopressina, che aiuta anche a ridurre la minzione frequente. Viene utilizzata sotto forma di spray nasale, prescritto una volta al giorno, la sera o la mattina. Vengono utilizzati anche il bromuro di propantelina o il cloridrato di diciclomina.

Uno svuotamento vescicale alterato può derivare da contrazioni detrusoriali deboli o da contrazioni detrusoriali che si verificano in presenza di uno sfintere esterno chiuso (dissinergia detrusore-sfintere esterno). In caso di debolezza detrusoriale, la cateterizzazione intermittente è più efficace per prevenire l'accumulo di un volume eccessivo di urina residua, ma possono essere utili anche farmaci colinergici come il betanecolo. Gli antagonisti dei recettori alfa2-adrenergici (ad esempio, terazosina e fenossibenzamina), che rilassano lo sfintere, possono essere utilizzati per trattare la dissinergia. Può essere utilizzata anche la clonidina, un agonista alfa2-adrenergico.

La disfunzione intestinale può manifestarsi con stitichezza, diarrea o incontinenza urinaria. I farmaci anticolinergici utilizzati per trattare la spasticità, i disturbi urinari o la depressione possono peggiorare una predisposizione alla stitichezza. In caso di stitichezza, si raccomandano una dieta ricca di fibre e lassativi.

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Fatica

I meccanismi fisiologici dell'aumento dell'affaticamento nella sclerosi multipla non sono stati sufficientemente studiati. In alcuni casi, l'affaticamento è probabilmente associato a un elevato dispendio energetico per superare la spasticità durante le attività quotidiane. Tuttavia, l'affaticamento nella sclerosi multipla può essere pronunciato e può persino essere il sintomo principale nei pazienti con compromissione motoria minima e persino in quelli senza alcuna compromissione motoria. La depressione dovrebbe essere esclusa nei pazienti con sclerosi multipla con perdita di forza. Due farmaci sono più comunemente utilizzati per trattare l'affaticamento patologico nella sclerosi multipla: l'amantadina, un agonista indiretto del recettore della dopamina, e la pemolina, un farmaco simile all'anfetamina. L'amantadina, prescritta alla dose di 100 mg due volte al giorno, è generalmente ben tollerata, ma ha solo un effetto moderato sull'affaticamento. Occasionalmente, causa livedo reticularis sulla pelle. La pemolina viene prescritta alla dose di 18,75-37,5 mg una volta al giorno. A causa della possibilità di tachifilassi in relazione all'effetto antiastenico della pemolina, si consiglia di interrompere l'assunzione del farmaco per 1-2 giorni alla settimana.

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Dolore

Talvolta, il dolore si manifesta nei pazienti con lesioni del midollo spinale. Di solito è localizzato allo stesso modo dei disturbi sensoriali ed è descritto dai pazienti come urente, simile a parestesia o, al contrario, profondo. Per ridurre il dolore vengono utilizzati antidepressivi triciclici e anticonvulsivanti, inclusi i farmaci ad azione GABA-ergica: gabapentin, diazepam o clonazepam. Anche il baclofene può essere utile in questi casi.