Trombocitemia essenziale

La trombocitemia essenziale (trombocitosi essenziale, trombocitemia primaria) è caratterizzata da un aumento della conta piastrinica, iperplasia megacariocitaria e tendenza al sanguinamento o alla trombosi. I pazienti possono presentare debolezza, cefalea, parestesia e sanguinamento; l'esame obiettivo può rivelare splenomegalia e ischemia digitale. La diagnosi si basa su un aumento della conta piastrinica (>500.000/mL), una normale conta eritrocitaria o un ematocrito normale con adeguate riserve di ferro e l'assenza di mielofibrosi, cromosoma Philadelphia (o riarrangiamento ABL-BCR) e altre patologie che possono causare trombocitosi. Non esiste un approccio terapeutico unico raccomandato; un'opzione è l'aspirina 81 mg/die per via orale. Nei pazienti di età superiore ai 60 anni e nei pazienti con comorbilità, è necessaria la terapia citostatica per ridurre la conta piastrinica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

La trombocitemia essenziale si manifesta solitamente tra i 50 e i 70 anni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Le cause trombocitemia essenziale

• Malattie infiammatorie croniche: artrite reumatoide, malattie infiammatorie intestinali, tubercolosi, sarcoidosi, granulomatosi di Wegener.
• Infezioni acute.
• Sanguinamento.
• Carenza di ferro.
• Emolisi.
• Tumori: cancro, linfoma di Hodgkin (malattia di Hodgkin), linfomi non-Hodgkin.
• Interventi chirurgici (splenectomia).
• Malattie mieloproliferative ed ematologiche: policitemia vera, leucemia mieloide cronica, anemia sideroblastica, sindrome mielodisplastica (5q-CNH-drome), mielodisplasia idiopatica.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogenesi

La trombocitemia essenziale (TE) è solitamente causata da un disordine clonale in una cellula staminale emopoietica pluripotente. Tuttavia, alcune donne che soddisfano i criteri per la TE presentano un'ematopoiesi policlonale.

In questa patologia, si osserva un'aumentata produzione di piastrine. La loro durata di vita rientra nei limiti della norma, sebbene possa ridursi a causa del sequestro nella milza. Nei pazienti anziani con aterosclerosi, un aumento del numero di piastrine può portare a gravi emorragie o, più spesso, a trombosi. Le emorragie sono più tipiche in caso di trombocitosi estremamente marcata (livello piastrinico > 1,5 milioni/μl), dovuta a deficit acquisito del fattore di von Willebrand.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sintomi trombocitemia essenziale

Le manifestazioni più tipiche includono debolezza, sanguinamento, cefalea aspecifica, parestesie a mani e piedi. Il sanguinamento è solitamente lieve e si manifesta con epistassi, lievi ecchimosi o sanguinamento gastrointestinale. È possibile l'ischemia delle dita e il 60% dei pazienti presenta splenomegalia (la milza di solito non sporge più di 3 cm dal margine inferiore dell'arco costale sinistro). Inoltre, può svilupparsi epatomegalia. Nelle donne, la trombosi può portare ad aborto spontaneo ricorrente.

Sebbene la malattia sia solitamente sintomatica, il suo decorso è generalmente benigno. Le complicanze gravi sono rare, ma a volte possono essere fatali.

La trombocitemia essenziale deve essere sospettata nei pazienti con splenomegalia, così come nei soggetti con disturbi e sintomi tipici della malattia mieloproliferativa, aumento del numero di piastrine o anomalie nella loro struttura morfologica. Se si sospetta una trombocitemia essenziale, è necessario eseguire un emocromo completo, uno striscio di sangue periferico, un mielografia e un'analisi citogenetica, inclusa la determinazione del cromosoma Philadelphia o BCR-ABL. La conta piastrinica può superare 1.000.000/μl, ma può anche essere inferiore (fino a 500.000/μl). La conta piastrinica spesso diminuisce spontaneamente durante la gravidanza. Uno striscio di sangue periferico può rivelare aggregati piastrinici, piastrine giganti e frammenti di megacariociti. L'iperplasia megacariocitaria e numerose piastrine di nuova formazione vengono determinate nel midollo osseo. Le riserve di ferro sono conservate nel midollo osseo. A differenza di altri disordini mieloproliferativi che possono causare trombocitosi, la trombocitemia essenziale è caratterizzata da ematocrito, volume corpuscolare medio (MCV) e livelli di ferro normali, dall'assenza del cromosoma Philadelphia e della traslocazione BCR-ABL (presente nella leucemia mieloide cronica), dall'assenza di globuli rossi a forma di lacrima e dall'assenza di fibrosi midollare significativa (presente nella mielofibrosi idiopatica). Inoltre, la diagnosi richiede l'esclusione di altre condizioni patologiche che possono causare trombocitosi secondaria.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosi differenziale

La trombocitosi secondaria può svilupparsi in malattie infiammatorie croniche, infezioni acute, emorragie, carenza di ferro, emolisi o tumori. La funzionalità piastrinica è solitamente normale. Tuttavia, nelle malattie mieloproliferative, i disturbi dell'aggregazione piastrinica si riscontrano nel 50% dei pazienti. A differenza della trombocitemia primaria, non aumenta il rischio di complicanze trombotiche o emorragiche, a meno che i pazienti non siano affetti da arteriopatia o immobilizzazione prolungata. Nella trombocitosi secondaria, la conta piastrinica è solitamente <1.000.000/μL; la causa può talvolta essere determinata tramite anamnesi, esame obiettivo, radiografia o esami del sangue. Il trattamento della patologia sottostante di solito riporta la conta piastrinica alla normalità.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Trattamento trombocitemia essenziale

Non vi è consenso su quando iniziare la terapia. Per sintomi vasomotori lievi (ad es. cefalea, lieve ischemia digitale, eritromelalgia) e per ridurre il rischio di trombosi nei pazienti a basso rischio, è sufficiente l'aspirina 81 mg per via orale una volta al giorno. Poiché la prognosi è generalmente buona, l'uso di terapie ipopiastriniche potenzialmente tossiche dovrebbe essere limitato. I pazienti con emorragia significativa richiedono una terapia ipopiastrinica. I pazienti di età superiore ai 60 anni con una storia di trombosi o con comorbilità che aumentano il rischio di trombosi dovrebbero ricevere agenti ipopiastrinici. L'uso di agenti ipopiastrinici in pazienti asintomatici di età inferiore ai 60 anni richiede ulteriori studi. Alla maggior parte delle donne in gravidanza viene prescritta l'aspirina.

La terapia mielosoppressiva, che riduce i livelli piastrinici, in genere include anagrelide, idrossiurea o interferone-a. L'obiettivo della terapia è ridurre la conta piastrinica a <450.000/μL senza tossicità clinica significativa o soppressione di altre linee emopoietiche. Poiché anagrelide e idrossiurea attraversano la placenta, non vengono utilizzate in gravidanza; l'interferone può essere utilizzato nelle donne in gravidanza.

La piastrinoaferesi può essere utilizzata per ridurre rapidamente la conta piastrinica (ad esempio, in caso di emorragia grave o trombosi; prima di un intervento chirurgico d'urgenza), ma questa procedura è raramente necessaria. A causa della lunga emivita delle piastrine (7 giorni), l'idrossiurea e l'anagrelide non forniscono un effetto rapido.

Previsione

L'aspettativa di vita dei pazienti non è praticamente ridotta. La trasformazione in leucemia acuta si verifica in meno del 2% dei pazienti, ma la sua frequenza può aumentare dopo la terapia citostatica, soprattutto con l'uso di agenti alchilanti.

[ 26 ]