Tubercolosi renale - Sintomi e diagnosi

Sintomi della tubercolosi renale

I sintomi della tubercolosi renale sono, purtroppo, pochi e aspecifici. Nello stadio parenchimatoso, quando i focolai di infiammazione sono presenti solo nel tessuto dell'organo, le manifestazioni cliniche possono essere minime e scarse: lieve malessere, occasionalmente febbre subfebbrile. Nel 30-40% dei pazienti, le manifestazioni cliniche possono essere assenti. Con il progredire del processo, possono comparire dolore nella regione lombare, macroematuria e disuria.

Il dolore sul lato interessato si osserva nel 7% dei pazienti nella fase iniziale e nel 95% con un processo distruttivo avanzato; può essere sordo e doloroso sullo sfondo della progressione dell'infiammazione infiltrativa e dei processi che si sviluppano gradualmente e interrompono il deflusso di urina dal rene. In caso di distruzione, rigetto di masse caseose necrotiche, in particolare con alterazioni del segmento ureteropelvico e dell'uretere, il dolore può assomigliare a una colica renale con tutte le sue caratteristiche cliniche, accompagnato da brividi, febbre e segni di intossicazione. Tuttavia, possono essere assenti i sintomi evidenti di un processo infiammatorio acuto nel rene.

Una macroematuria indolore è osservata nel 17% dei pazienti. L'ipertensione arteriosa, come segno di danno renale specifico, si verifica nell'1% dei casi osservati nelle fasi iniziali e nel 20% nella tubercolosi avanzata. L'ematuria macroscopica, secondo le statistiche riassuntive, si verifica solo nell'8-10% dei casi, non è massiva e raramente è accompagnata dal passaggio di coaguli di sangue nelle urine.

I sintomi più comuni della tubercolosi renale sono: disuria, minzione frequente e dolorosa (2% nelle fasi iniziali e 59% nelle fasi subtotale e totale). La disuria è dovuta a un danno precoce alla vescica. L'anamnesi fornisce informazioni significative: una storia di tubercolosi polmonare, linfonodale, pleurite essudativa, tubercolosi ossea e articolare, ecc. dovrebbe far sospettare una possibile tubercolosi renale. Il contatto prolungato con pazienti tubercolari in famiglia e a casa, in gruppi di lavoro, in luoghi di detenzione, ecc. è di grande importanza anamnestica.

Diagnosi di tubercolosi renale

Anamnesi di tubercolosi polmonare o di altri organi; tubercolosi extrarenale coesistente con tubercolosi renale; tubercolosi in parenti stretti; contatto con pazienti affetti da tubercolosi; alterazioni caratteristiche di una precedente tubercolosi rivelate da esame radiografico dei polmoni: tutto ciò ci permette di sospettare la natura specifica della malattia renale. Nella maggior parte dei pazienti con tubercolosi renale, un esame completo può rivelare danni ad altri organi e sistemi dovuti a un processo specifico. La diagnosi e la terapia della tubercolosi urogenitale sono particolarmente rilevanti oggi, in un momento in cui nel nostro Paese si registra una marcata tendenza all'aumento dell'incidenza della tubercolosi polmonare.

Purtroppo, la diagnosi non viene sempre effettuata tempestivamente, il che priva il paziente dell'opportunità di un trattamento conservativo completo e spesso rende la prognosi della malattia favorevole. Molti pazienti con tubercolosi renale di nuova diagnosi soffrono di forme gravi e avanzate della malattia e necessitano di nefrectomia. La diagnosi tardiva di tubercolosi renale è dovuta non tanto al decorso atipico o latente della malattia, quanto all'insufficiente informazione dei medici curanti su questa malattia grave e frequente.

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Diagnostica di laboratorio della tubercolosi renale

La diagnostica di laboratorio della tubercolosi renale svolge un ruolo importante. Gli esami del sangue clinici sono in gran parte aspecifici. Il test immunoenzimatico consente la rilevazione di anticorpi contro micobatteri umani e bovini; è altamente specifico per l'individuazione del processo tubercolare, ma è inutile per specificarne la localizzazione.

Informazioni importanti e affidabili che consentono di sospettare la tubercolosi sono fornite da un'analisi generale delle urine. Questa rivela una reazione persistente, fortemente acida, proteinuria (92% dei pazienti), che è falsa, non supera 0,001 g e non è accompagnata dalla formazione di cilindri; leucocituria significativa (70-96% dei pazienti), microematuria meno pronunciata (30-95%) in assenza di microflora banale. In questo caso, un'urinocoltura di routine, nonostante segni affidabili di infiammazione dei reni e delle vie urinarie, è solitamente sterile (piuria asettica). È opportuno sottolineare che la combinazione dei segni di laboratorio descritti dovrebbe certamente allertare qualsiasi medico in termini di danno renale tubercolare specifico.

Un esame delle urine quantitativo (test di Nechiporenko) può fornire dati più affidabili se l'urina viene ottenuta direttamente dal rene interessato tramite cateterizzazione. In casi dubbi, è possibile un'analisi comparativa della leucocituria prima e durante la provocazione mediante somministrazione sottocutanea di tubercolina (il prototipo del test di Koch), la cui intensità aumenta in presenza di una specifica patologia. Non meno preziosi sono i risultati della semina e dell'esame batteriologico delle urine ottenute direttamente dal rene interessato.

La tubercolosi renale può associarsi a pielonefrite aspecifica, soprattutto nei pazienti sottoposti a esami diagnostici strumentali e a massiccia terapia antimicrobica. Tale combinazione complica notevolmente il riconoscimento del processo tubercolare, poiché si aggiunge una flora secondaria aspecifica (fino al 70% delle osservazioni) e la reazione urinaria vira verso una neutra o alcalina. La mancanza dell'effetto desiderato a fronte di una banale terapia antibatterica e antinfiammatoria nei pazienti con pielonefrite, anche in presenza di flora aspecifica, dovrebbe essere un'indicazione per la reazione a catena della polimerasi (PCR), le urinocolture e gli esami batteriologici per la diagnosi di tubercolosi.

Uno dei principali metodi diagnostici di questa malattia può essere a pieno titolo considerato batteriologico. A tal fine, in condizioni asettiche e sotto la supervisione di personale medico, una porzione di urina mattutina viene raccolta in un contenitore sterile per la semina su terreni elettivi speciali. Ciò consente, dopo 2-3 settimane, di identificare la crescita iniziale dei micobatteri mediante microscopia a fluorescenza e di fornire una risposta approssimativa, e entro 2-3 mesi di ottenerne la crescita con determinazione della sensibilità ai farmaci. I test biologici mediante introduzione intraperitoneale dell'urina del paziente in una cavia e osservazione per 2-4 settimane, nonostante la sensibilità (possono risultare positivi anche con un titolo estremamente basso del patogeno fino a singoli micobatteri), non sono oggi ampiamente utilizzati a causa dei significativi costi finanziari.

In termini di sensibilità (più di 1 micobatterio in 1 ml), solo la reazione a catena della polimerasi (PCR) delle urine può essere paragonata al test biologico. Dopo 5 ore, la tubercolosi renale può essere confermata con una sensibilità del 94% e una specificità del 100%. Pertanto, nelle condizioni moderne, una diagnosi affidabile di tubercolosi può essere formulata solo utilizzando metodi diagnostici: la reazione a catena della polimerasi (PCR) delle urine, l'esame batteriologico (crescita del Mycobacterium tuberculosis nell'urinocoltura) e l'esame morfologico, quando l'esame istologico del tessuto renale, delle vie urinarie e la biopsia della parete vescicale rivelano i segni caratteristici dell'infiammazione tubercolare con presenza di cellule giganti di Pirogov-Langhans.

Diagnostica della tubercolina

Tra gli altri metodi diagnostici, soprattutto nei casi dubbi, vengono utilizzati i cosiddetti test provocativi alla tubercolina. La dose per questi scopi è solitamente di 20 TE, ma, se necessario, può essere aumentata a 100 TE. Dopo la somministrazione sottocutanea, la reazione focale viene valutata esaminando le urine. In questo caso, la natura specifica dell'infiammazione è confermata da un aumento del titolo di elementi figurati nel sedimento, soprattutto durante l'esame delle urine renali. Talvolta è possibile ottenere la crescita del micobatterio tubercolare. Poiché il processo tubercolare nel rene è spesso unilaterale e nella vescica l'urina è diluita a causa del rene non interessato, il titolo delle cellule, in particolare dei micobatteri, diminuisce drasticamente e i risultati del test provocativo quando si esamina solo l'urina vescicale possono essere negativi. Pertanto, se necessario, è consigliabile combinare i test provocativi alla tubercolina con la cateterizzazione dell'uretere corrispondente per ottenere l'urina direttamente dal rene e l'ureteropielografia retrograda, aumentando così l'informatività degli esami.

Diagnostica ecografica della tubercolosi renale

Purtroppo, questo metodo non consente la diagnosi precoce delle manifestazioni della tubercolosi renale ed è efficace solo nelle forme distruttive e cavernose del processo. Nelle lesioni renali cavernose, è possibile identificare formazioni rotondeggianti econegative circondate da una membrana densa ecopositiva, poiché il confine della caverna, a differenza della cisti, è denso. Talvolta, al centro della caverna, sono visibili singole inclusioni ecopositive nel contenuto liquido a causa della composizione eterogenea del contenuto. La diagnostica ecografica non consente una diagnosi affidabile di un processo specifico nel rene, ma contribuisce significativamente a stabilire la gravità e la localizzazione precisa delle alterazioni distruttive. I risultati di un esame ecografico consentono di chiarire le indicazioni per altri esami radiologici e di valutare la regressione o la progressione di un processo specifico durante la terapia.

Diagnosi radiologica della tubercolosi renale

Nell'immagine panoramica e nelle nefrotomografia native, si può notare un aumento dei contorni del rene, aree di calcificazione, più spesso con calcificazione di una sezione o dell'intero rene. L'urografia escretoria e l'ureteropielografia retrograda sono tradizionalmente di grande importanza per ottenere informazioni sulla natura, la localizzazione e la prevalenza delle lesioni tubercolari.

Tomografia computerizzata e risonanza magnetica per immagini della tubercolosi renale

L'uso della TC e della RM multispirale, in particolare con mezzo di contrasto, nei pazienti con tubercolosi renale consente la chiara identificazione dei focolai di distruzione localizzati nel parenchima. Queste metodiche consentono di valutare visivamente il rapporto dei focolai distruttivi con il sistema caliceo-pelvico, con elementi del seno renale e con i vasi principali, nonché di chiarire il coinvolgimento dei linfonodi regionali nel processo infiammatorio.

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Diagnostica radionuclidica della tubercolosi renale

Gli studi con radionuclidi (nefroscintigrafia dinamica) forniscono un'idea della capacità funzionale del rene nel suo complesso e segmento per segmento, valutando la dinamica dell'assunzione, dell'accumulo del radiofarmaco nel parenchima e della sua escrezione attraverso le vie urinarie. In questo caso, è possibile utilizzare preparati isotopici che sono maggiormente tropici rispetto al sistema vascolare, glomerulare e tubulare del rene. L'associazione di tali studi con la stimolazione con tubercolina è utilizzata con successo. Il peggioramento degli indicatori di funzionalità renale dopo l'introduzione della tubercolina, rispetto a quelli iniziali, indica indirettamente la possibilità di una lesione specifica.

Diagnosi morfologica della tubercolosi renale

A causa della natura focale del processo patologico, la biopsia renale con successivo esame istologico in caso di lesioni tubercolari è inefficace e pericolosa a causa della disseminazione dell'infezione nei tessuti circostanti. In caso di disuria, gli esami endoscopici con biopsia delle aree alterate della mucosa consentono di diagnosticare le lesioni tubercolari. Tuttavia, in oltre il 50% dei pazienti con tubercolosi renale, anche in assenza di alterazioni visibili della mucosa vescicale, con un esame istologico approfondito dei campioni bioptici ottenuti endoscopicamente, è possibile rilevare cellule giganti di Pirogov-Langhans nello strato sottomucoso, indicando una lesione specifica.

Diagnosi differenziale della tubercolosi renale

La diagnosi differenziale della tubercolosi renale deve essere effettuata con idronefrosi, ureteroidronefrosi, pielonefrite, in particolare con l'esito in pionefrosi e la presenza di fistole purulente nella regione lombare. I segni radiografici del processo devono essere distinti dalla necrosi midollare, che complica il decorso della pielonefrite purulenta, e dalle anomalie della sostanza midollare (rene spongioso, diverticolo caliceale, megacalice, megacaliosi). I focolai distruttivi esclusi nella tubercolosi possono essere simili a formazioni cistiche e dense simil-tumorali nel parenchima, che deformano i contorni del rene e del sistema caliceo-pelvico. Il criterio principale dovrebbe essere una combinazione di dati clinici, di laboratorio, ecografici, radiologici e di altro tipo. La disuria persistente e la piuria dovrebbero essere un'indicazione per escludere una banale infiammazione cronica mediante esami di laboratorio delle urine in due porzioni (negli uomini, tre, con studio della secrezione prostatica) e studi batteriologici, nonché uretrocistoscopia e biopsia endovescicale.

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