Tumori delle cellule germinali

I tumori a cellule germinali originano da cellule germinali pluripotenti. L'interruzione della differenziazione di queste cellule porta allo sviluppo di carcinoma embrionale e teratoma (linea embrionale) o coriocarcinoma e tumore del sacco vitellino (via di differenziazione extraembrionale). L'interruzione dello sviluppo delle cellule germinali primitive unipotenti porta allo sviluppo di germinoma. La struttura istologica di questi tumori di solito non è caratteristica della regione anatomica in cui si trovano. I tumori a cellule germinali possono verificarsi sia all'interno che all'esterno degli organi genitali. I tumori a cellule germinali extragonadici sono localizzati lungo la linea mediana, ovvero lungo la via di migrazione delle cellule germinali primordiali.

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Sintomi dei tumori delle cellule germinali

I sintomi dei tumori a cellule germinali dipendono in larga misura dalla loro sede. Nei tumori ovarici, la sindrome dolorosa può diventare dominante e la diagnosi differenziale con le patologie chirurgiche della cavità addominale e degli organi pelvici è notevolmente complicata. In caso di lesioni vaginali, a volte si osserva una secrezione ematica. I tumori testicolari sono solitamente indolori e vengono spesso rilevati durante l'esame obiettivo. Le manifestazioni cliniche dei tumori extragonadici dipendono dalla disfunzione degli organi adiacenti. Quando localizzati nel mediastino, è probabile che si verifichino insufficienza respiratoria e tosse. I teratomi sacrococcigei possono causare disfunzione degli organi pelvici. Quando si rilevano manifestazioni cliniche difficili da spiegare, è necessario tenere presente la possibilità di una patologia tumorale.

Stadi dei tumori delle cellule germinali

Lo stadio della malattia è determinato dalla prevalenza del processo tumorale e dalla completezza dell'escissione chirurgica.

• Stadio I. Tumore limitato, asportato all'interno del tessuto sano.
• Stadio II. Tumore rimosso microscopicamente in modo incompleto; tumore che cresce nella capsula o presenza di micrometastasi nei linfonodi regionali.
• Stadio III. Tumore rimosso macroscopicamente in modo incompleto, coinvolgimento dei linfonodi regionali (di diametro superiore a 2 cm), cellule tumorali nel liquido ascitico o pleurico.
• Stadio IV. Metastasi a distanza.

Per i tumori ovarici è ampiamente utilizzato il sistema di stadiazione della Federazione Internazionale degli Oncologi Ginecologici (FIGO).

• Stadio I. Il tumore è limitato alle ovaie:
  • Ia - danno a un ovaio, capsula intatta, senza ascite;
  • lb - entrambe le ovaie sono interessate, la capsula è intatta, non c'è ascite;
  • Ic - violazione dell'integrità della capsula, cellule tumorali nei lavaggi peritoneali, ascite tumorale.
• Stadio II. Tumore ovarico limitato alla zona pelvica:
  • IIa - diffuso solo all'utero o alle tube di Falloppio;
  • IIb - diffusione ad altri organi pelvici (vescica, retto, vagina);
  • IIc - diffusione agli organi pelvici in combinazione con i segni descritti per lo stadio 1c.
• Stadio III. Il tumore si estende oltre la pelvi o vi è coinvolgimento linfonodale:
  • IIIa - diffusione tumorale microscopica al di fuori della pelvi;
  • IIIb - linfonodi tumorali inferiori a 2 cm;
  • IIIc - linfonodi tumorali più grandi di 2 cm o coinvolgimento dei linfonodi.
• Stadio IV: danno a organi distanti, tra cui fegato e/o pleura.

Classificazione

La classificazione istologica dei tumori delle cellule germinali è stata sviluppata dall'OMS nel 1985.

• Tumori dello stesso tipo istologico.
  • Germinoma (disgerminoma, seminoma).
  • Seminoma spermatocitario.
  • Cancro embrionale.
  • Tumore del sacco vitellino (seno endodermico).
  • Coriocarcinoma.
  • Teratoma (maturo, immaturo, con trasformazione maligna, con differenziazione unilaterale).
• Tumori di più di un tipo istologico.

I tumori a cellule germinali rappresentano meno del 3% di tutte le neoplasie maligne nei bambini. Negli adolescenti di età compresa tra 15 e 19 anni, la loro quota è del 14%. I tumori a cellule germinali nelle diverse fasce d'età presentano caratteristiche biologiche specifiche.

I tumori a cellule germinali extragonadici sono tipici dei bambini piccoli e la maggior parte di essi è un teratoma. I teratomi contengono elementi di tutti e tre i foglietti germinali (ectoderma, endoderma e mesoderma). Il teratoma maturo è costituito da tessuti ben differenziati. Il teratoma immaturo è suddiviso in tre sottotipi istologici a seconda del contenuto di tessuto neurogliale o blastemale immaturo. Il teratoma, sia maturo che immaturo, può contenere elementi di vari tumori a cellule germinali e, in rari casi, elementi di altri tumori (neuroblastoma, retinoblastoma). I teratomi sono più spesso localizzati nella regione sacro-coccigea.

Nei bambini più grandi e negli adolescenti, i tumori delle cellule germinali extragonadi sono più spesso localizzati nel mediastino.

Spesso i tumori delle cellule germinali degli organi genitali sono associati a difetti dello sviluppo (disgenesia gonadica mista e pura, ermafroditismo, criptorchidismo, ecc.).

Istologicamente, i tumori a cellule germinali del testicolo nei bambini sono tumori del seno endodermico. I seminomi sono tipici degli adolescenti. I tumori a cellule germinali delle ovaie si osservano più spesso nelle ragazze durante la pubertà. Istologicamente, possono essere rappresentati da disgerminoma, teratoma di vario grado di maturità, tumore del sacco vitellino o includere diversi tipi istologici.

Un'anomalia citogenetica caratteristica è l'isocromosoma del braccio corto del cromosoma 12, presente nell'80% dei casi di tumori a cellule germinali. I tumori a cellule germinali del testicolo sono caratterizzati da anomalie cromosomiche come la delezione del braccio corto del cromosoma 1, del braccio lungo del cromosoma 4 o 6, nonché da di- o tetraploidia. L'aneuploidia è spesso presente nei seminomi.

I bambini affetti dalla sindrome di Klinefelter (un aumento del numero di cromosomi X) corrono un rischio maggiore di sviluppare tumori delle cellule germinali del mediastino.

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Diagnosi dei tumori delle cellule germinali

Una caratteristica dei tumori a cellule germinali è l'attività secretoria. Nel caso del tumore del sacco vitellino, si rileva un aumento della concentrazione di alfa-fetoproteina (AFP) nel sangue, mentre nel caso del coriocarcinoma, si rileva la gonadotropina beta-corionica (beta-CGT). Anche il germinoma può produrre beta-CGT. Queste sostanze sono utilizzate come marcatori per la diagnosi della malattia e la valutazione dinamica del processo tumorale. La maggior parte dei tumori a cellule germinali nei bambini contiene elementi del tumore del sacco vitellino, che causano un aumento della concentrazione di AFP. La determinazione dinamica di questo marcatore consente di valutare la risposta del tumore alla terapia. È importante ricordare che la concentrazione di AFP nei bambini di età inferiore agli 8 mesi è estremamente variabile e che l'indicatore deve essere valutato tenendo conto dei cambiamenti legati all'età.

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Trattamento dei tumori delle cellule germinali

I risultati del trattamento dei tumori a cellule germinali maligni prima dello sviluppo di regimi di polichemioterapia efficaci erano estremamente insoddisfacenti. Il tasso di sopravvivenza complessivo a tre anni dei pazienti sottoposti solo a chirurgia o radioterapia era del 15-20%. L'introduzione della chemioterapia ha portato a un aumento della sopravvivenza a 5 anni al 60-90%. I farmaci standard per il trattamento dei tumori a cellule germinali sono cisplatino, etoposide e bleomicina (regime REB). Nei bambini di età inferiore ai 16 anni, viene utilizzato il regime JEB, in cui il cisplatino viene sostituito dal carboplatino, che garantisce pari efficacia con minore nefrotossicità e ototossicità (non è stato condotto un confronto diretto dell'efficacia dei regimi JEB e REB in studi randomizzati). Anche l'ifosfamide è efficace nel trattamento dei tumori a cellule germinali ed è ampiamente utilizzata nei moderni regimi chemioterapici.

Qual è la prognosi per i tumori delle cellule germinali?

La prognosi dei tumori a cellule germinali dipende dalla localizzazione della neoplasia e dallo stadio del processo, nonché dall'età del paziente (più giovane è il paziente, più favorevole è la prognosi) e dalla variante istologica (la prognosi è più favorevole per i seminomi).