Ulcere acute e da stress

L'ulcerazione acuta o da stress della mucosa del tratto gastrointestinale è una complicazione comune nelle vittime di ustioni, ferite gravi e ferite da arma da fuoco.

Queste complicazioni si verificano con particolare frequenza nei pazienti e nelle vittime con grave insufficienza cardiovascolare, respiratoria, epatica e renale, nonché con lo sviluppo di complicazioni purulento-settiche. Le erosioni e le ulcere acute del tratto gastrointestinale sono spesso complicate da emorragia o perforazione. L'incidenza di ulcere da stress dello stomaco e del duodeno nei pazienti dopo lesioni è del 27%, nei pazienti con trauma meccanico del 67%. L'incidenza complessiva di ulcere da stress è del 58%. Le ulcere da stress sono state complicate da emorragia nel 33% dei pazienti feriti, nel 36% delle vittime con trauma meccanico. Il tasso di mortalità complessivo per erosioni e ulcere acute complicate del tratto digerente rimane molto elevato e, secondo diversi autori, varia dal 35 al 95%.

Una caratteristica di queste lesioni è che si manifestano rapidamente e nella maggior parte dei casi guariscono con un decorso favorevole del processo patologico di base e la normalizzazione delle condizioni generali del paziente entro breve tempo.

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Come si sviluppano le ulcere da stress?

Fino a poco tempo fa, si credeva che le ulcere da stress colpissero principalmente lo stomaco e, meno frequentemente, il duodeno. Tuttavia, in realtà, si verificano in tutte le parti del tubo intestinale. Inoltre, ogni tratto del tratto gastrointestinale è caratterizzato da specifici agenti lesivi.

Le sezioni prossimali del tratto gastrointestinale (stomaco e duodeno) sono le più frequentemente colpite. In primo luogo, quasi tutti i fattori aggressivi agiscono sulla mucosa in questa sede: acido cloridrico, enzimi proteolitici, contenuto intestinale durante l'antiperistalsi e il reflusso, microrganismi durante l'acloridria, enzimi lisosomiali durante l'aggravamento dei processi autolitici, l'ischemia della mucosa e la filtrazione delle scorie attraverso di essa. Pertanto, il numero di agenti aggressivi che danneggiano la mucosa in queste sezioni è massimo. In secondo luogo, un punto importante è che, in termini qualitativi, questi fattori di aggressione superano significativamente quelli che agiscono in altre parti del tratto digerente. Nell'intestino tenue e soprattutto in quello crasso, il cibo è già ampiamente scomposto nei suoi costituenti, avendo precedentemente subito un'elaborazione meccanica e chimica. Pertanto, nella direzione distale lungo il tubo intestinale, l'intensità delle forze "distruttive" diminuisce e il chimo si adatta sempre più all'ambiente corporeo.

Nelle vittime con traumi multipli e combinati complicati da shock, si verifica un deficit energetico evidente, a causa del quale la "riserva di emergenza" di energia dell'organismo, il glucosio, viene esaurita. La sua mobilitazione dal deposito epatico avviene molto rapidamente e l'iperglicemia si osserva entro poche ore dal trauma o dalla lesione.

Successivamente, sullo sfondo della fame energetica, si osservano brusche fluttuazioni dei livelli di glucosio nel sangue (le infusioni endovenose svolgono un ruolo importante in questo), che rappresenta un fattore stimolante per i nuclei del nervo vago, con conseguente aumento della secrezione gastrica acida e della capacità digestiva del succo gastrico. In condizioni di stress, questo meccanismo può causare la prevalenza di fattori aggressivi rispetto a quelli protettivi, ovvero essere ulcerogeno.

Traumi gravi, così come l'intossicazione endogena, portano a una disfunzione della corteccia surrenale, che a sua volta porta a un aumento della secrezione di ormoni glucocorticoidi. L'utilità del "rilascio" di ormoni glucocorticoidi nel flusso sanguigno è quella di stabilizzare i parametri emodinamici. Ma c'è un altro aspetto dell'azione di questi ormoni, che consiste nella stimolazione dei nervi vaghi, nel rilassamento della mucosa gastrica e nella riduzione della produzione di mucopolisaccaridi. Si osserva la situazione sopra descritta: la stimolazione della capacità digestiva dello stomaco si verifica con una ridotta resistenza della mucosa.

Nei primi 8-10 giorni dopo un trauma grave si osserva un aumento della secrezione di acido gastrico, con valori massimi il terzo giorno, che può essere considerato una reazione dell'organismo allo stress.

Nell'immediato post-lesione, si verifica una significativa diminuzione del pH e il "picco" di acidità corrisponde al momento più probabile di formazione dell'ulcera. Successivamente, a partire dalla seconda settimana post-lesione, il livello degli indicatori di secrezione gastrica acida diminuisce.

Nelle prime 24 ore dopo la lesione, il tasso di proteolisi intragastrica aumenta significativamente. Nei pazienti con ulcere da stress non complicate e nei pazienti con ulcere complicate da emorragia, gli indici di aggressività acido-peptica dello stomaco sono significativamente più elevati rispetto ai corrispondenti indici medi. Questi dati indicano che nelle vittime con shock nelle prime ore e nei primi giorni dopo la lesione, un aumento della secrezione gastrica acida e della proteolisi intragastrica svolge un ruolo importante nella formazione di ulcere da stress dello stomaco e del duodeno.

Durante l'ulcerazione da stress della mucosa gastrica e duodenale, vengono attivati numerosi enzimi proteolitici, il cui pH ottimale varia da 1,0 a 5,0. Un'elevata attività enzimatica è stata riscontrata anche a pH compresi tra 6,5 e 7,0. La fonte di tale attività potrebbe essere rappresentata dagli enzimi lisosomiali rilasciati a seguito della distruzione delle membrane lisosomiali.

Una delle cause della distruzione della membrana lisosomiale e del rilascio di catepsine intracellulari durante lo stress potrebbe essere l'attivazione della perossidazione lipidica (LPO) e l'accumulo eccessivo dei suoi prodotti, che porta allo sviluppo della sindrome da perossidazione lipidica. Questa sindrome include componenti patogeneticamente correlate come il danno ai lipidi di membrana, alle lipoproteine e alle proteine, il rigonfiamento con successiva distruzione di mitocondri e lisosomi e, di conseguenza, la morte cellulare e la distruzione locale della mucosa. Inoltre, i radicali dell'ossigeno interagiscono con i prodotti del metabolismo dell'acido arachidonico e stimolano la formazione di trombossani, che riducono l'afflusso di sangue alla mucosa gastrica a causa dello spasmo vascolare.

Molti autori hanno dimostrato che, in condizioni di stress, si verifica una diminuzione della stabilità delle membrane lisosomiali, accompagnata dal rilascio di enzimi lisosomiali oltre i lisosomi nel citosol cellulare e quindi nella cavità gastrica. Questo processo determina la formazione iniziale di un difetto nella mucosa gastrica e la successiva attivazione del sistema proteasico secretorio, con conseguente formazione finale di un'ulcera.

Nei primi giorni dopo un grave infortunio, sullo sfondo dello stress, vengono attivati processi di perossidazione lipidica nei tessuti del corpo, compresa la mucosa gastrica, che portano alla distruzione delle membrane cellulari e lisosomiali, al rilascio di enzimi lisosomiali attivati, nonché a un'eccessiva circolazione nel sangue e alla presenza nei tessuti di prodotti di perossidazione intermedi aggressivi e radicali liberi (Fig. 9.5 e 9.6).

L'attività dei processi di perossidazione lipidica nel siero sanguigno e nel succo gastrico delle vittime di shock non è la stessa in assenza di complicazioni e con lo sviluppo di insufficienza multiorgano e ulcere acute del tratto gastrointestinale.

La formazione di ulcere da stress o acute del tratto gastrointestinale è caratterizzata da significative differenze nel livello dei processi LPO. Il primo picco di attività LPO si osserva nei primi 2-4 giorni dopo la lesione, quando, di norma, si verificano ulcere da stress. Il secondo picco di attività LPO e la formazione di vere e proprie ulcere acute si osservano nelle vittime con gravi complicazioni, che portano infine allo sviluppo di insufficienza multiorgano tra il 9° e il 17° giorno dopo la lesione.

Un quadro simile si osserva nel succo gastrico. La maggior parte delle alterazioni dell'emodinamica sistemica, dell'equilibrio acido-base e del metabolismo proteico ed elettrolitico nei pazienti con varie complicazioni inizia a svilupparsi 7-8 giorni dopo aver subito una lesione, ovvero contemporaneamente alla formazione di ulcere acute del tratto gastrointestinale, complicate da emorragia o perforazione.

Già nelle prime ore successive alla lesione, si riscontrano segni di infiammazione acuta, locale o totale, della mucosa dello stomaco e del duodeno. Entro la fine del primo giorno, compaiono edema e rilassamento della mucosa. Dopo 2-3 giorni, le pliche diventano più ruvide, più spesse e non si distendono bene quando vengono insufflate con aria. La mucosa diventa gradualmente più vulnerabile e sanguinante. Spesso si riscontrano emorragie sottomucose, che a volte assumono un carattere confluente.

Dopo 3-4 giorni, sullo sfondo di una reazione infiammatoria della mucosa, compaiono erosioni da stress di forma lineare o ovale che, combinate, formano difetti di forma irregolare.

Che aspetto hanno le ulcere da stress?

Le ulcere da stress, che si verificano sullo sfondo di una reazione infiammatoria della mucosa, hanno margini netti, di forma rotonda o ovale. Il loro fondo è solitamente piatto, con necrosi dell'epitelio superficiale della fossa di colore nero; talvolta, lungo la periferia dell'ulcera, si nota un bordo iperemico più chiaro. Successivamente, dopo il rigetto del tessuto necrotico, il fondo dell'ulcera diventa rosso vivo e talvolta sanguina. Le dimensioni del difetto dell'ulcera, di norma, non superano i 2 cm, sebbene a volte si riscontrino ulcere di grande diametro.

Tali lesioni erosive e ulcerative da stress della mucosa dello stomaco e del duodeno si verificano nella maggior parte delle vittime. Il grado di manifestazione della reazione infiammatoria dipende dalla gravità della lesione.

Un quadro morfologico diverso della mucosa del tratto gastrointestinale si osserva con lo sviluppo di gravi complicanze purulente. La mucosa dello stomaco è ischemica e atrofica. Si verificano vere e proprie ulcere acute. I difetti ulcerativi sono solitamente di grandi dimensioni e sono localizzati, di regola, all'uscita dello stomaco. L'infiammazione della mucosa è assente. Il ruolo principale nella genesi delle ulcere acute è svolto dai disturbi vascolari, che portano a ischemia e soppressione dei fattori protettivi della mucosa.

Questi disturbi consistono in un aumento del tono delle piccole arterie e arteriole, impregnazione plasmatica, proliferazione e desquamazione dell'endotelio. Trombi vengono spesso rilevati nei capillari adiacenti alla zona dell'infarto emorragico. Lo strato muscolare della parete gastrica o intestinale è spesso coinvolto nel processo patologico e le emorragie si verificano nello strato sottomucoso. Si verificano desquamazione e degenerazione dell'epitelio e spesso necrosi focale nella mucosa e nello strato sottomucoso. Una caratteristica di tutte le alterazioni è la predominanza dei processi distrofici su quelli infiammatori e, di conseguenza, un'elevata probabilità di perforazione delle ulcere acute.

Un ulteriore fattore che danneggia la mucosa è l'escrezione di prodotti di scarto (urea, bilirubina, ecc.) attraverso la mucosa gastrica.

Con peritonite progressiva e infezione della ferita, le vittime sviluppano una sindrome da insufficienza enterica, una delle cui manifestazioni cliniche sono le ulcere acute del tratto gastrointestinale. La comparsa di tali ulcere è associata a disfunzioni del tubo intestinale e di altri organi e apparati (alterazione della microcircolazione nella parete dello stomaco e dell'intestino, aumentata formazione di trombi nei piccoli vasi della parete del tratto gastrointestinale, impatto aggressivo sulla mucosa dello stomaco e dell'intestino da parte dell'urea e di altri fattori metabolici aggressivi, ecc.). Pertanto, il danno alla mucosa del tratto gastrointestinale è una delle prime manifestazioni dell'insufficienza multiorgano.

Localizzazione delle ulcere da stress

La formazione di ulcere in varie parti del tratto digerente può essere rappresentata come segue.

Nella parte prossimale dello stomaco si verifica ipersecrezione di acido cloridrico e aumento della proteolisi intragastrica. È in questa fase che il principale meccanismo di insorgenza di ulcere acute è l'aumento dei fattori aggressivi.

All'uscita dello stomaco, la mucosa è esposta a fattori di aggressione acido-peptica (come nelle sue porzioni prossimali). Inoltre, l'afflusso di bile nello stomaco a seguito di reflusso duodenogastrico rappresenta un fattore sufficientemente aggressivo. All'uscita dello stomaco, l'ischemia della mucosa svolge un ruolo significativo nella formazione di ulcere acute. Pertanto, nella genesi della formazione di ulcere acute, sullo sfondo dell'aumento dei fattori di aggressività, un indebolimento dei fattori protettivi inizia a svolgere un ruolo significativo. Le lesioni della mucosa sono solitamente estese, singole, spesso complicate da emorragia, talvolta da perforazione. Di norma, si verificano ulcere da stress, ma si osserva anche la formazione di ulcere acute.

Nel duodeno, acidi biliari, lisolecitina ed enzimi pancreatici si aggiungono ai fattori aggressivi che agiscono sulla mucosa dello sbocco gastrico. Le ulcere acute nel duodeno si verificano particolarmente spesso quando la funzionalità dello sfintere pilorico è compromessa e la funzione secretoria dello stomaco è preservata. In questo caso, il fattore acido-peptico, potenziato dagli enzimi proteolitici del pancreas, agisce con tutta la sua potenza sulla mucosa del duodeno, le cui forze protettive sono significativamente indebolite a causa dell'interruzione dell'afflusso di sangue alla sua parete e dell'interruzione della sintesi di mucopolisaccaridi. Inoltre, un fattore microbico può agire nel duodeno. Le ulcere da stress prevalgono su quelle acute.

Nell'intestino tenue, l'effetto del fattore acido-peptico sulla mucosa è minimo. Tra le aggressioni acido-peptiche, solo gli enzimi pancreatici svolgono un ruolo significativo. Il ruolo del fattore microbico aumenta nella distruzione della mucosa. I disturbi del microcircolo nella parete intestinale sono piuttosto significativi, e quindi i disturbi trofici della mucosa hanno un'importanza maggiore. Si tratta di vere e proprie ulcere acute, che in passato venivano talvolta chiamate trofiche. Questo nome riflette l'essenza della formazione di queste ulcere. Le ulcere acute nell'intestino tenue sono solitamente isolate e si verificano sullo sfondo di complicanze purulente-settiche durante lo sviluppo dell'insufficienza enterale. Infatti, le ulcere acute sono una delle manifestazioni morfologiche dell'insufficienza enterale. Inoltre, le vere ulcere acute del tratto gastrointestinale sono spesso anche una manifestazione di insufficienza multiorgano, di cui sono solitamente i "marcatori". Le ulcere acute sono spesso complicate da perforazione intestinale dovuta a trombosi dei vasi nella sua parete a livello del letto microcircolatorio. Le ulcere acute dell'intestino tenue sono estremamente raramente complicate da emorragia, poiché si verificano in una parete ischemica. Le ulcere da stress nell'intestino tenue si verificano piuttosto raramente.

Nel colon, con lo sviluppo di insufficienza multiorgano, si verifica una marcata ischemia della parete intestinale, che porta a un significativo indebolimento delle proprietà protettive della mucosa. Le violazioni delle proprietà protettive della mucosa sono aggravate da disturbi metabolici della parete intestinale. In questo contesto, l'azione degli enzimi lisosomiali attivi sulla mucosa porta alla formazione di una distruzione locale, il più delle volte isolata, della mucosa. Ulteriori fattori di aggressività sono le scorie (creatinina, urea, bilirubina), la cui escrezione è effettuata dalla mucosa del colon, nonché le associazioni microbiche estremamente patogene che vegetano sulla mucosa ischemica e indebolita. Anche le ulcere acute del colon sono una manifestazione di insufficienza multiorgano, ma sono piuttosto rare. L'insufficienza multiorgano risponde alla terapia intensiva o progredisce, e tali pazienti il più delle volte non sopravvivono fino alla formazione di ulcere acute nel colon.

Diagnosi differenziale tra ulcere da stress e ulcere acute

Esistono differenze fondamentali tra ulcere da stress e ulcere acute del tratto gastrointestinale. Le ulcere da stress si verificano a causa di stress - mentale, chirurgico, traumatico, da ferita. Questo di solito si verifica entro poche ore o diversi giorni dall'esposizione a fattori di stress. Le ulcere acute si verificano molto più tardi, a partire da 11-13 giorni dopo l'insorgenza della malattia, dell'intervento chirurgico, della lesione o della ferita. Di norma, le ulcere acute si verificano a causa dell'esaurimento delle difese dell'organismo, sullo sfondo dello sviluppo di gravi complicazioni (solitamente purulente) e di insufficienza multiorgano. A volte rappresentano la prima manifestazione di insufficienza enterica.

Negli ultimi anni, è stata prestata sempre maggiore attenzione alla sindrome da insufficienza enterale, che si sviluppa in pazienti in gravi condizioni, il cui tubo intestinale può rappresentare una sorta di serbatoio di batteri patogeni e fonte di varie infezioni. Il numero e la patogenicità dei batteri presenti nel lume del tratto gastrointestinale aumentano significativamente nei pazienti in condizioni critiche. Per caratterizzare tali condizioni è stato proposto un termine specifico: "sepsi intestinale". In determinate circostanze, i batteri possono penetrare la mucosa della parete intestinale e causare un quadro clinico di sepsi. Questo processo è chiamato traslocazione microbica.

Inizialmente, si verifica un'eccessiva colonizzazione batterica, seguita dalla loro "adesione" alla superficie delle cellule epiteliali. Successivamente, i batteri vivi penetrano la barriera mucosa e raggiungono la lamina propria, per poi finire effettivamente al di fuori del tratto gastrointestinale.

I fattori protettivi intestinali meccanici normalmente limitano la capacità dei batteri di raggiungere l'epitelio della mucosa. Nell'intestino tenue, una normale peristalsi impedisce la stasi batterica prolungata nelle immediate vicinanze della mucosa, riducendo la probabilità che i batteri penetrino attraverso lo strato di muco e si "attacchino" all'epitelio. Quando la peristalsi intestinale è compromessa, il più delle volte a causa di paresi e ostruzione intestinale meccanica, aumenta il rischio che i batteri penetrino attraverso lo strato di muco e si "attacchino" all'epitelio della mucosa.

La sostituzione completa delle cellule epiteliali dell'intestino tenue avviene entro 4-6 giorni. Pertanto, il processo di rinnovamento delle cellule epiteliali porta a una significativa limitazione del numero di batteri che "si attaccano" alla superficie dell'epitelio.

Molti meccanismi protettivi che prevengono la traslocazione batterica sono compromessi nei pazienti critici a rischio di insufficienza multiorgano. Questi pazienti presentano spesso una significativa disfunzione del sistema immunitario e la somministrazione di antibiotici può alterare significativamente l'ecologia della microflora intestinale, portando a una crescita eccessiva di batteri patogeni. Gli antiacidi orali e gli antagonisti del recettore dell'istamina H2 possono portare a un'eccessiva colonizzazione batterica nello stomaco a causa della loro aumentata sopravvivenza. Le miscele di nutrienti iperosmolari somministrate per via enterale e parenterale non solo alterano la normale ecologia della microflora intestinale, ma possono anche portare ad atrofia della mucosa e danni alle barriere meccaniche intestinali. L'ipoalbuminemia porta tipicamente a edema della parete intestinale, riduzione della motilità intestinale, stasi del contenuto intestinale, crescita eccessiva batterica e compromissione della permeabilità della parete intestinale.

Tra tutti gli organi del tratto gastrointestinale, lo stomaco è il più sensibile all'ipossia. L'ipossia, spesso osservata nei feriti e nei traumi, contribuisce a una diminuzione del tono dello sfintere pilorico, che porta al reflusso del contenuto del duodeno nello stomaco. In combinazione con l'ipercapnia, l'ipossia aumenta la secrezione gastrica.

Anche l’intestino tenue è sensibile all’ischemia e in situazioni critiche l’organismo lo “sacrifica” per salvare gli organi vitali.

Una delle principali cause di ischemia gastrointestinale durante la perdita di sangue, oltre a una significativa riduzione del volume di sangue circolante, è il rilascio di una grande quantità di sostanze vasopressorie - adrenalina, angiotensina, vasopressina, nonché endotossine di Escherichia coli, che hanno proprietà simpaticotrope. In questo caso, la parte dell'intestino irrorata dall'arteria mesenterica superiore è quella maggiormente colpita. È in questa parte del tubo intestinale (nel duodeno e nel digiuno) che predominano i recettori α, che già all'inizio dello sviluppo di disturbi emodinamici portano a ischemia e ipossia profonda della parete intestinale. Di norma, si osserva un danno significativamente inferiore nel colon, nella cui parete predominano i recettori β.

Con il progredire dei cambiamenti patologici, lo spasmo vascolare primario viene sostituito da una pletora congestizia dovuta all'espansione degli sfinteri precapillari e al mantenimento di un tono aumentato delle venule postcapillari.

I disturbi del microcircolo in rapido aumento portano a danni alla mucosa, che si estendono dallo strato sottomucoso al lume intestinale. Lo sviluppo di ipossia porta a un aumento della permeabilità enzimatica delle membrane cellulari e lisosomiali. Gli enzimi proteolitici attivati (pepsina, tripsina) e le idrolasi lisosomiali (fosfatasi acida, beta-glucuronidasi) distruggono la mucosa, la cui resistenza si riduce a causa della ridotta irrorazione sanguigna, dell'inibizione della sintesi e della distruzione della mucina. Anche gli enzimi proteolitici batterici svolgono un ruolo importante nella patogenesi del danno alla mucosa intestinale.

Un gran numero di microbi e tossine, aggravando l'intossicazione endogena, entra nel flusso sanguigno sistemico a causa dell'alterazione della funzione di barriera intestinale. Una significativa restrizione dell'afflusso di sangue all'intestino tenue porta all'interruzione della digestione parietale. I microrganismi si moltiplicano rapidamente nel lume dell'intestino tenue, attivando i processi di fermentazione e putrefazione con la formazione di prodotti tossici sottoossidati e frammenti di molecole proteiche. Gli enzimi secreti dagli enterociti entrano nella circolazione sistemica e attivano le proteasi. Lo sviluppo della sindrome da insufficienza enterica porta all'insorgenza di un circolo vizioso di processi patologici.

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Trattamento delle ulcere da stress e acute

Il trattamento preventivo delle ulcere da stress può essere suddiviso in due gruppi: misure generali, la cosiddetta prevenzione non specifica, e misure che hanno un impatto diretto sulla mucosa del tratto gastrointestinale.

Il trattamento generale è finalizzato all'eliminazione dei disturbi emodinamici, dell'ipossia, dei disturbi metabolici e prevede anche un'adeguata assistenza anestetica.

Le misure che hanno un impatto diretto sulla mucosa del tratto gastrointestinale includono l'uso di farmaci che riducono gli effetti dannosi dei fattori aggressivi sulla mucosa.

Una buona misura per prevenire la formazione di ulcere da stress nello stomaco e nel duodeno è la somministrazione intragastrica di soluzioni di glucosio concentrate (40%). Il glucosio aiuta a ripristinare l'equilibrio energetico delle cellule della mucosa, aumenta la glicemia, il che si accompagna a una diminuzione dell'eccitazione dei nuclei del nervo vago, a un indebolimento della fase neuroriflessa della secrezione gastrica e a una stimolazione della secrezione di bicarbonati e muco. Infine, si può presumere che le soluzioni di glucosio concentrate che entrano nel duodeno inibiscano la terza fase intestinale della secrezione gastrica. Di solito, al paziente vengono somministrati 50-70 ml di una soluzione di glucosio al 40% nello stomaco due volte al giorno.

Per prevenire l'autodigestione della mucosa gastrica in condizioni di aumentata attività dei fattori di aggressione acido-peptica, è necessario introdurre nello stomaco preparati proteici, che "distrarrebbero" significativamente gli enzimi proteolitici attivi. A tale scopo, una soluzione di albume d'uovo (l'albume di tre uova, mescolato in 500 ml di acqua) viene introdotta nello stomaco dei pazienti tramite un sondino durante il giorno.

Per ridurre l'attività degli enzimi lisosomiali e sopprimere la proteolisi intracellulare, è consigliabile somministrare ai pazienti 40-60 mila unità di Contrikal al giorno.

L'effetto ulcerogeno della serotonina viene ridotto somministrando 30 ml di Peritol come sciroppo attraverso un sondino gastrico 3 volte al giorno. Il Peritol (ciproeptadina cloridrato) ha un pronunciato effetto antistaminico e antiserotoninergico, ha attività anticolinesterasica e ha un effetto antiallergico. Inoltre, questo farmaco ha un pronunciato effetto sedativo.

Considerando che il fattore principale nella formazione di ulcere da stress del tratto gastrointestinale è l'aggressione acido-peptica, le misure preventive volte a prevenire la formazione di ulcere da stress nei pazienti feriti e in quelli con traumi gravi dovrebbero essere attuate sotto il controllo del pH dell'ambiente intragastrico. Idealmente, soprattutto nei pazienti ad alto rischio di ulcere da stress, è necessario organizzare un monitoraggio pH-metrico. Se il pH del contenuto intragastrico scende al di sotto di 4,0, è necessario prescrivere farmaci antiacidi e antisecretori. Mantenere il pH a 4-5 è ottimale, poiché è in questo intervallo che si legano quasi tutti gli ioni idrogeno, e questo è più che sufficiente a sopprimere significativamente l'attività della proteolisi intragastrica. Aumentare il pH oltre 6,0 è inappropriato, poiché porta all'attivazione della secrezione di pepsina.

Tutte le sostanze antiacide si dividono in farmaci ad azione sistemica e locale. I farmaci antiacidi sistemici includono il bicarbonato di sodio (soda) e il citrato di sodio. I farmaci antiacidi ad azione locale includono il carbonato di calcio precipitato (gesso), l'ossido e l'idrossido di magnesio, il carbonato di magnesio basico, il trisilicato di magnesio e l'idrossido di alluminio. Anche le acque minerali alcaline e gli antiacidi alimentari sono utilizzati come antiacidi ad azione locale.

Oltre ai farmaci antiacidi sopra elencati, attualmente vengono utilizzati farmaci combinati: vikalin, vikar (roter), almagel, phosphalugel, gaviscon, gastal, galusillak, aludrox, kompensan, acidrin, ecc.

Tra gli antiacidi, l'effetto terapeutico più grande è quello dei preparati di alluminio, che combinano proprietà quali durata d'azione, marcati effetti assorbenti, neutralizzanti, avvolgenti e citoprotettivi.

All'estero, i farmaci antiacidi più comunemente usati sono Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. Nel nostro Paese, Maalox è il farmaco più comune. Il suo utilizzo per la prevenzione delle ulcere da stress riduce il rischio di insorgenza al 5%. Il più ottimale a questo scopo è l'uso di Maalox-70. Maalox-70 viene somministrato in 20 ml ogni ora tramite un sondino gastrico.

Prevenzione delle ulcere da stress

Un'adeguata prevenzione delle ulcere da stress è garantita dalla massima riduzione della produzione di acido da parte delle cellule parietali. Non c'è dubbio che alcuni dei farmaci più potenti che sopprimono la secrezione acida gastrica siano i bloccanti dei recettori H2 dell'istamina. Il primo farmaco efficace di questo gruppo, divenuto ampiamente utilizzato, è stata la cimetidina (cinamed, cimetina, tagamet, histodil, belomet).

Durante la prevenzione complessa delle ulcere da stress è preferibile prescrivere bloccanti dei recettori H2 dell'istamina di seconda e terza generazione una volta alla settimana, nelle dosi massime, durante la notte (ranitidina 300 mg o famotidina 40 mg), poiché la soppressione dell'ipersecrezione notturna è di grande importanza nella prevenzione dell'insorgenza di ulcere da stress, mentre durante il giorno l'uso di antiacidi, speciali miscele nutrizionali e una nutrizione enterale precoce garantiscono una sufficiente riduzione dell'acidità del contenuto intragastrico e un adeguato effetto antiulcera.

I composti che agiscono selettivamente sui recettori M-colinergici sono utilizzati come farmaci antisecretori. Tra i numerosi farmaci anticolinergici, solo pochi vengono utilizzati per prevenire le ulcere da stress del tratto gastrointestinale. Questi sono il gastrobamato (un farmaco combinato con effetto bloccante gangliare, anticolinergico e sedativo), l'atropina, la metacina (oltre all'azione antisecretoria, ha anche un effetto antiacido e normalizza la motilità gastrica), la probantina (un effetto anticolinergico più pronunciato dell'atropina), il clorosil (ha un effetto anticolinergico più pronunciato e di maggiore durata dell'atropina).

Il farmaco più efficace di questo gruppo per prevenire l'insorgenza di ulcere gastroduodenali da stress è la gastrocepina (pirenzepina). L'associazione di gastrocepina con bloccanti dei recettori H2 dell'istamina e farmaci antiacidi è un metodo altamente efficace per prevenire l'insorgenza di ulcere gastroduodenali da stress.

La decompressione dello stomaco e la prevenzione dello stiramento della sua sezione antrale nel periodo iniziale dopo un intervento chirurgico, una lesione o un trauma riducono in una certa misura il meccanismo di stimolazione della secrezione della gastrina.

Tra i farmaci importanti per la prevenzione delle ulcere gastroduodenali da stress, vanno menzionati proglumide, somatostatina e secretina. La secretina viene somministrata per via endovenosa a una dose di 25 unità/ora. Stimola non solo la formazione di bicarbonati, ma anche la produzione di somatostatina, prodotta dalle cellule D dell'antro dello stomaco. Da un lato, la somatostatina inibisce la produzione di gastrina con un meccanismo paracrino, dall'altro inibisce l'insulina, sopprimendo così la secrezione vagale. La somatostatina viene somministrata per via endovenosa a una dose di 250 mcg/ora. Inoltre, secretina e somatostatina riducono il flusso sanguigno nella mucosa dello stomaco e del duodeno e pertanto vengono prescritte ai pazienti con ulcere gastroduodenali da stress complicate da emorragia.

Tra i farmaci che promuovono la protezione meccanica della mucosa gastrointestinale, i preparati a base di bismuto sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica: vikalin, vikair, vinilina (balsamo di Shostakovsky, de-nol). De-nol ha un pronunciato effetto battericida sull'Helicobacter pylori grazie al rilascio di ioni bismuto liberi attivi da parte di de-nol, che penetrano nella parete batterica. Inoltre, a differenza di altri agenti antibatterici, de-nol, grazie allo stretto contatto con la mucosa, ha un effetto battericida non solo sulla superficie dell'epitelio tegumentario, ma anche in profondità nelle pieghe. È più conveniente prescrivere ai pazienti la forma liquida del farmaco, diluendo 5 ml di farmaco in 20 ml di coda.

Un altro farmaco efficace che protegge la mucosa gastrointestinale dagli effetti di fattori aggressivi è il complesso disaccaride solforato contenente alluminio sucralfato (Venter).

Tra i farmaci domestici con azione simile, due meritano di essere menzionati: il solfato di zinco e l'amipol. Il solfato di zinco viene prescritto per via orale alla dose di 220 mg tre volte al giorno e ha un effetto antisettico e astringente, stimolando anche la produzione di muco. Il farmaco amipol, prodotto sotto forma di biscotti dietetici "Amipol", si dissolve quando entra nello stomaco (può essere somministrato tramite un sondino, previa dissoluzione in acqua) e, a seguito della reazione con l'acido cloridrico, si forma l'amipol protonato. A contatto con la superficie danneggiata della mucosa, l'amipol protonato forma uno strato gelatinoso che ricopre tale superficie e la protegge dagli effetti di fattori aggressivi.

È noto che qualsiasi ipovitaminosi influisce negativamente sulle funzioni vitali dell'organismo e durante i processi riparativi dopo ferite, lesioni e interventi chirurgici. Il digiuno forzato delle vittime nei primi giorni dopo ferite e lesioni, soprattutto se sottoposte a intervento chirurgico, crea ulteriori prerequisiti per lo sviluppo di ipovitaminosi, pertanto la prescrizione di miscele multivitaminiche bilanciate è ancora più giustificata.

Biostimolanti come l'estratto di aloe, il bilsed, il FiBS, il distillato di peloide, la peolidina, la polibiolina, il succo di Kalanchoe, ecc. sono diventati molto diffusi per il ripristino e la stimolazione delle difese dell'organismo.

La funzione rigenerativa dell'organismo del paziente viene notevolmente aumentata dalla somministrazione parenterale di preparati proteici (plasma, soluzione di albumina) e di idrolizzati proteici (aminopeptidi, aminokrovin, ecc.). La capacità rigenerativa dell'organismo viene ulteriormente aumentata dalla combinazione di preparati proteici con ormoni anabolizzanti: metandrostenolone, nerobol, turinabol, retabolil, metilandrostenediolo.

Retabolil è il farmaco più indicato per la prevenzione delle ulcere gastrointestinali acute, poiché migliora al massimo i processi riparativi della mucosa gastrointestinale e, inoltre, aumenta significativamente la formazione di muco protettivo. Per prevenire le ulcere acute, il farmaco deve essere somministrato alla dose di 1-2 ml il giorno del ricovero ospedaliero.

Anche i derivati della pirimidina (metiluracile (metacile), pentossile, orotato di potassio) hanno un effetto benefico nella prevenzione della comparsa di ulcere acute del tratto gastrointestinale.

La stragrande maggioranza dei pazienti, soprattutto in caso di insufficienza multiorgano, presenta disturbi dell'omeostasi immunitaria, che portano a un'alterazione della regolazione dei processi rigenerativi e allo sviluppo di alterazioni distrofiche nell'organismo del paziente. A questo proposito, per prevenire le ulcere gastrointestinali acute, è assolutamente necessario utilizzare agenti che regolano lo stato immunitario. Si tratta di farmaci come feracryl, decaris (levamisolo), timopentina e nucleinato di sodio. Essi combinano gli effetti degli immunostimolanti e dei riparatori.

Decaris (levamisolo) ripristina le funzioni dei linfociti T e dei fagociti, aumenta la produzione di anticorpi, dei componenti del complemento e potenzia l'attività fagocitaria dei leucociti neutrofili e dei macrofagi.

La timalina stimola la reattività immunologica dell'organismo (regola il numero di linfociti T e B), le reazioni immunitarie cellulari e potenzia la fagocitosi. La timalina stimola anche significativamente i processi di rigenerazione. Per prevenire la formazione di ulcere acute, la timalina viene somministrata quotidianamente alla dose di 10-20 mg per via intramuscolare.

I farmaci in grado di aumentare la stabilità della mucosa gastrointestinale includono prostaglandine, antiipoxanti e antiossidanti, stabilizzatori non specifici delle membrane cellulari, agenti correttivi dei disturbi del metabolismo energetico, bloccanti dell'attività funzionale dei mastociti e dei granulociti neutrofili, stimolanti dell'attività metabolica della mucosa, neurolettici, derivati fenotiazinici, fattore di crescita epidermico, retinolo, pentagastrina, ecc.

L'aumento della resistenza dell'organismo e delle cellule epiteliali gastriche a varie influenze aggressive è in gran parte associato all'eliminazione dell'ipossia e delle sue conseguenze, in particolare con una diminuzione dell'attività dei processi di perossidazione lipidica.

L'ipossia è una condizione che si verifica a causa di un apporto limitato di ossigeno alla cellula o della perdita della capacità di utilizzarlo nelle reazioni di ossidazione biologica. Un nuovo approccio per eliminare l'ipossia è l'uso di antiipoxanti. Gli antiipoxanti sono una classe di sostanze farmacologiche che facilitano la reazione dei tessuti all'ipossia o addirittura ne prevengono lo sviluppo, oltre ad accelerare i processi di normalizzazione delle funzioni nel periodo post-ipossico e ad aumentare la resistenza dei tessuti e dell'organismo nel suo complesso alla carenza di ossigeno.

Numerose sostanze ad azione antiipossica sono state sintetizzate nel nostro Paese e all'estero. Tra queste, l'ossibutirrato di sodio (GHB), il piracetam (nootropil) e l'amtizolo. L'ossibutirrato di sodio agisce come un tampone redox che elimina la carenza della forma ossidata di nicotinamide adenina dinucleotide (NAD) che si sviluppa durante l'ipossia, normalizza i processi di fosforilazione ossidativa, lega i prodotti tossici del metabolismo dell'azoto e stabilizza le membrane cellulari. Per prevenire la formazione di ulcere acute del tratto gastrointestinale, il GHB deve essere somministrato per via endovenosa a una dose di 50-75 mg/kg al giorno in 200 ml di soluzione fisiologica in combinazione con preparati di potassio.

L'amtizolo è un antiipoxante di seconda generazione che si è dimostrato efficace nei traumi gravi che inducono shock, accompagnati da massiccia emorragia e ipossia di varia origine. L'inclusione dell'amtizolo in una terapia complessa porta a un miglioramento dell'emodinamica e delle funzioni del sistema nervoso centrale, a un aumento del contenuto di ossigeno nei tessuti e a un miglioramento della microcircolazione, alla normalizzazione dell'equilibrio acido-base nel sangue e dell'apporto energetico cellulare. L'amtizolo viene utilizzato alla dose di 2-6 mg/(kg * die).

Oltre a questi cosiddetti antiipoxanti di riferimento, per prevenire la formazione di ulcere acute del tratto gastrointestinale vengono utilizzati altri farmaci con effetto antiipoxico: trimin, gliosiz, etomerzol, emulsioni di perfluorocarburi, mafusol, allopurinolo, ecc.

L'intensità del flusso sanguigno gioca un ruolo estremamente importante nell'aumentare la resistenza della mucosa gastrointestinale all'azione di vari fattori. Nella maggior parte dei casi, lo sviluppo di ulcere gastrointestinali acute è dovuto all'ischemia della mucosa. L'aumento del flusso sanguigno nella mucosa con l'uso di farmaci che migliorano la circolazione periferica - isoproteriolo, trental, parmidina (prodectina, angina), teonikol, troxovazin, curantil - riduce significativamente lo sviluppo di ulcere gastrointestinali acute. Inoltre, i farmaci tradizionalmente utilizzati in chirurgia - contrical, trasylol, pantrypine, M-anticolinergici, bloccanti gangliari, antispastici, steroidi anabolizzanti, difenidramina, istaglobulina e acido alfa-amminocaproico - hanno anch'essi un effetto positivo sulla circolazione sanguigna nella mucosa gastrointestinale. È stato dimostrato che l'acido alfa-amminocaproico riduce i disturbi perivascolari, vascolari ed extravascolari; bloccante gangliare temekhin e antispastici miotropici (no-shpa, papaverina) - vascolari ed extravascolari; difenidramina e istaglobulina - perivascolari e vascolari; ormoni steroidei anabolizzanti (retabolil, metandrostenolone) - perivascolari e intravascolari; M-colinolitici periferici (atropina, metacina, platifillina) - disturbi vascolari.

Diversi farmaci che stimolano l'attività metabolica e accelerano i processi di riparazione della mucosa del tratto gastrointestinale sono attualmente ampiamente utilizzati in clinica. Tra questi: Mucostabil, Gastropharm, Trichopolum (metronidazolo), Reparon, Metiluracile (Metacil).

Il metiluracile (metacil) stimola la sintesi di acidi nucleici e proteine, ha un effetto antinfiammatorio e favorisce la rapida guarigione delle ulcere acute del tratto gastrointestinale. Attualmente, l'interesse dei medici per il Trichopolum è aumentato significativamente, poiché è un farmaco efficace che sopprime l'attività dell'Helicobacter pylori, un batterio che può causare lo sviluppo di erosioni e ulcere acute del tratto gastrointestinale.

Un farmaco efficace con spiccate proprietà protettive è la dalargina. Favorisce i processi riparativi e rigenerativi, migliora la microcircolazione della mucosa, ha un effetto immunomodulatore e inibisce moderatamente la secrezione gastrica e pancreatica.