Segni ecografici di lesioni e patologie della spalla

Lesioni della cuffia dei rotatori.

Come accennato in precedenza, l'ecografia è un metodo altamente sensibile per valutare le condizioni della cuffia dei rotatori. Innanzitutto, ciò riguarda l'individuazione di lesioni traumatiche, caratterizzate da significative differenze sia nella morfologia che nella gravità del processo. Le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere complete e parziali, longitudinali e trasversali. Le lesioni acute hanno una configurazione trasversale, mentre le lesioni croniche sono più tipicamente longitudinali e assumono una forma ovale o triangolare. Le lesioni croniche della cuffia dei rotatori si presentano solitamente in persone anziane con processi degenerativi-distrofici pronunciati nell'articolazione (vedere la sindrome da impingement di seguito). Tali lesioni possono anche essere asintomatiche.

I tendini dei muscoli sovraspinato e infraspinato sono più spesso danneggiati, mentre il muscolo sottoscapolare è più raramente danneggiato. In caso di rottura del muscolo sottoscapolare, si osserva solitamente la lussazione del tendine del capo lungo del bicipite.

Esistono numerose classificazioni delle lesioni della cuffia dei rotatori. La classificazione principale prevede la suddivisione delle lesioni in parziali e complete, a seconda dell'entità del danno. Le lesioni complete, a loro volta, sono suddivise in diversi gruppi. La prima classificazione si basa sulla distanza maggiore tra le estremità lesionate dei tendini. Nelle lesioni di piccole dimensioni, la diastasi è inferiore a 1 cm, con una lunghezza media da 1 a 3 cm, in quelle di grandi dimensioni superiore a 3 cm, in quelle massive superiore a 5 cm. Anche la classificazione basata sul grado di coinvolgimento dei tendini dei muscoli che compongono la cuffia dei rotatori distingue diversi gruppi di lesioni. Il primo gruppo di lesioni comprende tutte le lesioni parziali (intra-tronco, intra-articolari, extra-articolari) o complete inferiori a 1 cm. Il secondo gruppo comprende le rotture complete del muscolo sovraspinato. Il terzo gruppo comprende le rotture complete del tendine di più di un muscolo. Il quarto gruppo comprende le rotture massive con osteoartrite.

La classificazione fornisce anche informazioni sulla durata della lesione. Si distinguono lesioni acute (meno di 6 settimane), lesioni subacute (da 6 settimane a sei mesi), lesioni croniche (da 6 mesi a un anno) e lesioni pregresse (più di un anno).

Classificazione delle lesioni della cuffia dei rotatori

A seconda di quanto tempo fa si è verificato il danno		Lunghezza della rottura (per diastasi massima)		Localizzazione anatomica
Natura del divario	Tempo trascorso dallarottura	Tipo di pausa	Larghezza dello spazio	Gruppi	Lunghezza
Speziato	Meno di 6 settimane	Piccolo	Meno di 1 cm	1	Parziale o completo inferiore a 1 cm
Subacuto	Da 6 settimane a 6 mesi	Media	1-3 centimetri	2	Rottura completa del muscolo sovraspinato
Cronico	Da 6 mesi a 1 anno	Grande	3-5 centimetri	3	Rottura completa dei tendini di più di un gruppo muscolare
Obsoleto	Più di 1 anno	Massiccio	Più di 5 cm	4	Rotture massive con osteoartrite

Rottura completa della cuffia dei rotatori.

In caso di rottura completa del muscolo sovraspinato, sia la scansione longitudinale che quella trasversale rivelano una violazione dell'integrità dei suoi contorni. Nel sito di rottura del muscolo sovraspinato, è visibile una fessura ipo- o anecogena con contorni irregolari e sfumati. A seguito della lesione, l'articolazione della spalla comunica direttamente con la borsa sottoacromiale-sottodeltoidea attraverso la fessura tendinea risultante. La comunicazione dello strato corticale dell'omero attraverso la fessura tendinea con la borsa sottoacromiale-sottodeltoidea è il segno principale di una rottura completa.

Durante la scansione, si visualizza un aumento del volume della borsa sottoacromiale-sottodeltoidea, con la tuberosità dell'omero esposta nel sito di inserzione del muscolo deltoide. L'atrofia del muscolo deltoide si sviluppa gradualmente sotto forma di riduzione del suo spessore, eterogeneità della struttura e irregolarità dei contorni. Può formarsi un'ernia del muscolo deltoide, che appare come una formazione tumorale di consistenza elastica, che diminuisce di volume sotto tensione muscolare.

Rottura parziale della cuffia dei rotatori.

In queste rotture, solo una porzione delle fibre tendinee della cuffia dei rotatori risulta danneggiata. Esistono diversi tipi di rotture parziali della cuffia dei rotatori: intra-articolari, extra-articolari e intra-tronco. La loro rappresentazione schematica è mostrata nelle figure. In caso di rottura parziale del muscolo sovraspinato, si determina una piccola area ipo- o anecogena con contorni irregolari e netti nell'area della cuffia. Le rotture parziali intra-tronco sono le più comuni.

Sono più facili da visualizzare in proiezione ortogonale. Le rotture extraarticolari più rare sono quelle in cui l'area di rottura è rivolta verso il muscolo deltoide e comunica con la borsa sottodeltoidea-subacromiale.

Nelle rotture intra-articolari, la cavità di rottura è rivolta verso la cavità articolare e di solito non si osserva versamento. Un altro tipo di rottura è la cosiddetta rottura da avulsione, in cui si osserva una rottura dello strato cartilagineo o corticale dell'omero.

In questo caso, viene visualizzato un frammento lineare iperecogeno circondato da un'area ipoecogena. In caso di lesione ripetuta del muscolo sovraspinato, si osserva versamento nelle borse sottodeltoidea e sottoacromiale, nell'articolazione acromioclavicolare. È necessario tenere presente che uno strato muscolare più spesso può nascondere la presenza di versamento nell'articolazione. La fluttuazione del liquido è meglio determinata lungo il margine posteriore del muscolo deltoide o dal lato della fossa ascellare.

Criteri ecografici per la rottura della cuffia dei rotatori.

1. Assenza di visualizzazione della cuffia dei rotatori. Si osserva in caso di lesioni estese, quando la cuffia si stacca dal tubercolo maggiore e si retrae sotto il processo acromiale. In questi casi, il muscolo deltoide è adiacente alla testa dell'omero e non vi è alcun segnale ecografico proveniente dalla cuffia dei rotatori tra il muscolo deltoide e la testa.
2. Discontinuità dei contorni. Si verifica quando il difetto in corrispondenza della rottura della cuffia dei rotatori è pieno di liquido. Si osserva una marcata asimmetria rispetto a una spalla sana.
3. Comparsa di zone iperecogene nella proiezione della cuffia dei rotatori. Questo segno non è affidabile quanto i precedenti. Le zone iperecogene si verificano solitamente in caso di sostituzione delle zone di rottura con tessuto di granulazione. Il sintomo deve essere considerato un segno di rottura della cuffia dei rotatori solo in caso di marcata asimmetria rispetto alla spalla opposta.
4. La presenza di una piccola fascia ipoecogena nell'area della cuffia dei rotatori suggerisce una rottura del muscolo sovraspinato. Queste alterazioni sono spesso accompagnate da borsite sottoacromiale e sottodeltoidea.

Sindrome da impingement e lesioni della cuffia dei rotatori.

È importante ricordare che le lesioni della cuffia dei rotatori negli anziani non sono il risultato di traumi, ma spesso si verificano a seguito di alterazioni degenerative dell'articolazione e dei suoi elementi costitutivi. A seguito di alterazioni degenerative, si verifica una tendinite protrusiva, fino alla rottura degenerativa completa della cuffia dei rotatori della spalla. Questa può essere accompagnata da borsite non solo nella borsa sottoacromiale, ma anche in quella sottodeltoidea. Le localizzazioni preferite di queste alterazioni sono la base del tendine del muscolo sovraspinato, il muscolo infraspinato e il grande tubercolo omerale. Tutte queste alterazioni possono portare allo sviluppo della cosiddetta sindrome da impingement. Questa malattia è caratterizzata da alterazioni degenerative persistenti nei tessuti paracapsulari dell'articolazione della spalla ed è accompagnata da una varietà di manifestazioni cliniche. Spesso si manifesta con una sindrome dolorosa grave ed è accompagnata da vari gradi di limitazione dell'arco di movimento dell'articolazione.

Le cause dello sviluppo della sindrome da impingement sono: danni microtraumatici alla capsula, traumi all'articolazione della spalla complicati dalla rottura della cuffia dei rotatori, nonché malattie come l'artrite reumatoide e l'artropatia diabetica.

La malattia si manifesta in tre fasi, solitamente consecutive.

Stadio 1 (gonfiore ed emorragia). Il dolore si manifesta dopo uno sforzo fisico, tipico è il dolore notturno. Si manifesta più spesso in giovane età. In questo stadio, si determina il sintomo dell'"arco" o "arco di abduzione doloroso", quando il dolore compare entro 60-120 gradi di abduzione attiva quando il braccio dolorante è abdotto. Ciò indica che si è verificata una collisione tra il grande tubercolo omerale, il bordo antero-esterno dell'acromion e il legamento coraco-acromiale. Tra queste strutture, nel sito di inserzione della cuffia dei rotatori, si verifica la rottura della cuffia stessa.

L'esame ecografico rivela un ispessimento irregolare del tendine del sovraspinato con aree iperecogene di fibrosi nella capsula articolare. Nella proiezione dell'apice del processo acromiale della scapola, nel sito di inserzione del tendine del sovraspinato sulla grande tuberosità dell'omero, si notano ispessimento e borsite sottoacromiale.

Stadio due (fibrosi e tendinite). Si osservano fenomeni dolorosi nell'articolazione della spalla con completa assenza di movimenti attivi. Si manifesta tra i 25 e i 40 anni. Si verificano alterazioni degenerative nel complesso tendineo-muscolare e legamentoso dell'articolazione della spalla. Di conseguenza, la funzione stabilizzante dell'apparato tendineo diminuisce.

L'esame ecografico rivela eterogeneità della struttura del tendine del sovraspinato, con la presenza di multiple piccole inclusioni iperecogene. Nella fossa intertubercolare si evidenziano contorni ispessiti e irregolari del capo lungo del bicipite brachiale, con calcificazioni puntiformi e versamento.

Stadio 3 (lesione della cuffia dei rotatori). I pazienti avvertono una contrattura dolorosa persistente durante i movimenti passivi e una perdita quasi completa del movimento dell'articolazione della spalla. Si osserva in persone di età superiore ai 40 anni. Di conseguenza, la cavità articolare della spalla si riduce significativamente di volume, la capsula articolare diventa rigida e dolorosa. Si sviluppa una capsulite adesiva nei tessuti periarticolari e nella membrana sinoviale.

Rottura del tendine del bicipite.

Le rotture del tendine del bicipite si verificano sollevando oggetti pesanti o raddrizzando bruscamente il braccio piegato all'altezza del gomito. Il più delle volte, le rotture si verificano a partire dai 40 anni. I fattori predisponenti sono alterazioni degenerative del tendine. I sintomi principali sono: dolore acuto, scricchiolio al momento della lesione, ridotta forza del braccio nella flessione. Nella parte superiore della spalla, si forma una depressione. La parte lesionata si contrae in direzione distale e si protende sotto la pelle. È importante ricordare che valutare le condizioni del capo lungo del tendine del bicipite è estremamente importante, poiché tali informazioni aiutano a individuare una possibile rottura della cuffia dei rotatori.

Rotture parziali. Nelle rotture parziali del tendine del bicipite, si osserva versamento nella membrana sinoviale, le fibre tendinee sono tracciabili, ma si osservano discontinuità e sfilacciamento nel sito di rottura. Alla scansione trasversale, il tendine iperecogeno sarà circondato da un bordo ipoecogeno.

Rotture complete. In caso di rottura completa, il tendine del bicipite non viene visualizzato. Gli ecogrammi evidenziano un'area ipoecogena a struttura non uniforme con contorni irregolari e poco definiti nel sito della rottura. Si forma una piccola depressione (solco) dovuta alla depressione del tessuto muscolare. Durante la scansione longitudinale, è possibile visualizzare la parte lesionata del tendine e il muscolo contratto. In modalità di mappatura energetica, si nota un aumento del flusso sanguigno in quest'area.

Di norma, in pratica, in caso di lesioni traumatiche, si ha a che fare con una patologia combinata. Spesso, in caso di rottura combinata dei tendini dei muscoli sovraspinato e sottoscapolare, si osserva lussazione e sublussazione del tendine del bicipite. In questi casi, è necessario ricercare il punto di dislocazione, poiché il solco intertubercolare sarà vuoto. Il più delle volte, il tendine del bicipite è dislocato verso il muscolo sottoscapolare.

Fratture dell'omero.

Clinicamente, è piuttosto difficile differenziare le lesioni acute della cuffia dei rotatori dalle lesioni della cuffia dei rotatori nelle fratture della testa omerale. L'ecografia nell'area della frattura mostra una superficie ossea irregolare e frammentata. Spesso, le fratture della testa omerale sono associate a lesioni della cuffia dei rotatori. L'angiografia ecografica in una fase precoce nella zona di guarigione della frattura mostra solitamente una marcata ipervascolarizzazione. Talvolta, l'ecografia può visualizzare il tratto fistoloso, così come le cavità dopo l'osteosintesi dell'omero con una placca metallica.

Tendinite e tenosinovite del muscolo bicipite.

La tenosinovite del muscolo bicipite è una patologia piuttosto comune nella sindrome da conflitto. Tuttavia, può anche essere associata a tendinite della cuffia dei rotatori. Si riscontra un versamento nella membrana sinoviale del tendine del bicipite, con le fibre tendinee completamente evidenziate. Alla scansione trasversale, il tendine iperecogeno sarà circondato da un margine ipoecogeno. Nella tenosinovite cronica, la membrana sinoviale risulterà ispessita. L'ecografia angiografica, di norma, mostra un aumento del grado di vascolarizzazione.

Tendinite e tendinopatie della cuffia dei rotatori.

A causa di frequenti contusioni dell'articolazione della spalla, infezioni e disturbi metabolici nei tendini della cuffia dei rotatori, possono verificarsi alterazioni patologiche, che si manifestano con tendinite, calcificazione distrofica e degenerazione mucoide.

Tendinite. La tendinite è tipica dei pazienti giovani, solitamente di età inferiore ai 30 anni. L'esame ecografico rivela la presenza di aree ipoecogene di forma irregolare, con contorni irregolari. Il tendine è ispessito, aumentato di volume e, di norma, localizzato. Un aumento di spessore del tendine sul lato interessato di 2 mm, rispetto al lato controlaterale, può indicare tendinite. L'angiografia ecografica può mostrare un aumento della vascolarizzazione, che riflette l'iperemia dei tessuti molli.

Tendinite calcifica. La tendinite calcifica si manifesta con un dolore intenso. Durante l'esame ecografico, vengono rilevate numerose piccole calcificazioni nei tendini.

Degenerazione mucoide. La degenerazione mucoide sembra essere alla base dell'aspetto ipoecogeno delle lesioni della cuffia dei rotatori, che si verificano con la progressione dei processi degenerativi nel tendine.

Inizialmente, la degenerazione mucosa appare all'esame ecografico come piccole aree puntiformi ipoecogene, che poi diventano diffuse.

Sembra piuttosto difficile distinguere la presenza di processi degenerativi nei tendini causati dalla progressione di alterazioni infiammatorie, da alterazioni legate all'età o da malattie sistemiche come l'artrite reumatoide.

Borsite subacromiale-sottodeltoidea.

La borsa sottoacromiale è la più grande borsa dell'articolazione della spalla. Normalmente non rilevabile, aumenta di dimensioni in caso di alterazioni patologiche dell'articolazione della spalla e si trova lungo il contorno della cuffia dei rotatori, sotto il muscolo deltoide.

Il versamento nelle borse articolari della spalla può verificarsi in caso di rottura della cuffia dei rotatori, malattie infiammatorie della spalla, sinovite, lesioni metastatiche. In caso di borsite traumatica o emorragica, il contenuto presenta un'ecostruttura eterogenea.

Con l'ipertrofia della membrana sinoviale che riveste la borsa, si possono osservare diverse escrescenze e uno spessore irregolare delle pareti della borsa.

Nella fase acuta, l'ecografia angiografica rivela un aumento della vascolarizzazione. Successivamente, possono formarsi calcificazioni all'interno della borsa.

Rottura dell'articolazione acromioclavicolare.

Le lesioni all'articolazione acromioclavicolare possono simulare le lesioni della cuffia dei rotatori, poiché il tendine del sovraspinato passa direttamente sotto quest'articolazione. I pazienti avvertono un dolore acuto quando sollevano il braccio lateralmente. Si distingue tra rotture complete e incomplete dell'articolazione acromioclavicolare. La rottura di un legamento acromioclavicolare provoca una lussazione incompleta dell'estremità acromiale della clavicola, mentre la rottura del legamento coracoclavicolare provoca anch'essa una lussazione completa. In caso di rottura completa, la clavicola sporge verso l'alto e la sua estremità esterna è chiaramente palpabile sotto la pelle. La clavicola rimane immobile quando la spalla si muove. In caso di lussazione incompleta, la clavicola mantiene la sua connessione con l'acromion e la sua estremità esterna non è palpabile. Premendo sulla clavicola, la lussazione si risolve abbastanza facilmente, ma non appena si cessa di esercitare pressione, si ripresenta. Questo è il cosiddetto sintomo "chiave", che funge da segno affidabile di rottura del legamento acromioclavicolare.

Ecograficamente, le rotture dell'articolazione acromioclavicolare si manifestano con un aumento della distanza tra la clavicola e l'acromion della scapola, rispetto al lato controlaterale. Se clavicola e acromion si trovano normalmente allo stesso livello, in caso di rottura la clavicola si sposta verso l'alto, modificando i confini dei livelli. Nel sito della rottura si visualizza un'area ipoecogena: un ematoma e le estremità lacerate del legamento ispessito sono visibili. La rottura delle fibre della borsa sottoacromiale sottostante è accompagnata dalla comparsa del sintomo "geyser".

Un'altra patologia tipica di questa articolazione è l'osteoartrosi. In questa patologia, la capsula articolare si distende a causa della sinovite, formando al suo interno frammenti singoli e "topi articolari". L'osteolisi può essere osservata all'estremità distale della clavicola. Queste alterazioni si riscontrano più spesso nei giocatori di sport di contatto e nei sollevatori di pesi. Molto spesso, le alterazioni patologiche di questa articolazione non vengono rilevate dagli specialisti che eseguono ecografie, poiché tutta l'attenzione è focalizzata sull'articolazione della spalla.

Lesioni del labbro anteriore.

Nelle lesioni traumatiche dell'articolazione della spalla, accompagnate da rottura della capsula articolare nell'articolazione scapolo-omerale, si osserva la cosiddetta sindrome di Bankart, caratterizzata dalla rottura del cercine glenoideo anteriore. La presenza di versamento nell'articolazione scapolo-omerale e lo stiramento della capsula consentono all'esame ecografico, utilizzando un sensore convesso, di rilevare una rottura del tessuto cartilagineo. Una rottura di Bankart durante l'esame ecografico è accompagnata da una violazione dell'integrità dei contorni del cercine glenoideo anteriore e dalla comparsa di liquido nella cavità articolare, con conseguente ispessimento e rigonfiamento della capsula.

Lesioni del labbro posteriore.

Se il danno interessa il labbro posteriore dell'articolazione gleno-omerale, la presenza di una rottura del tessuto cartilagineo e di frammenti ossei lacerati della testa omerale sarà definita sindrome di Hill-Sachs. Per analogia con le rotture del labbro anteriore, l'esame ecografico mostra anche una violazione dell'integrità dei contorni del labbro posteriore, la presenza di liquido, rigonfiamento e ispessimento della capsula.

Artrite reumatoide.

Le alterazioni degenerative e le rotture dei tendini nelle malattie reumatiche infiammatorie non vengono distinte ecograficamente dalle alterazioni di altra origine.

L'artrite reumatoide colpisce principalmente la cavità articolare e la borsa, nonché la superficie articolare dell'osso, sotto forma di erosioni. Le erosioni si presentano come piccoli difetti del tessuto osseo, di forma irregolare e con bordi netti. La borsa sottodeltoidea è solitamente piena di contenuto liquido. Molto spesso, con questa malattia si riscontra atrofia muscolare. I setti intermuscolari diventano isoecogeni ed è difficile differenziare i gruppi muscolari.

Nella fase acuta della malattia è chiaramente visibile l'ipervascolarizzazione nei tessuti molli, cosa che solitamente non si osserva nella fase di remissione.

Utilizzando l'angiografia ecografica è possibile effettuare un monitoraggio dinamico del trattamento dell'artrite reumatoide.

Possiamo quindi concludere che l'ecografia è un metodo importante per visualizzare i cambiamenti nell'articolazione della spalla.

Le moderne capacità ecografiche ci consentono di utilizzarle sia per la diagnosi primaria delle alterazioni patologiche dell'articolazione, sia per il monitoraggio del trattamento. La semplicità e l'affidabilità dei metodi ecografici conferiscono loro un'indubbia priorità rispetto ad altri metodi strumentali.