Ustioni chimiche dell'esofago - Trattamento

Trattamento delle ustioni chimiche dell'esofago. Le strategie terapeutiche sono determinate dallo stadio della lesione, dalla sua forma clinica, dal momento del primo soccorso o dall'arrivo della vittima al pronto soccorso o in ospedale, dal tempo trascorso dall'avvelenamento, dalla quantità, dalla concentrazione e dal tipo di liquido caustico (acido, alcalino, ecc.).

In base all'intervallo di tempo per la prestazione delle cure mediche, il trattamento delle ustioni chimiche dell'esofago è suddiviso in trattamento di urgenza nella fase acuta (tra il 1° e il 10° giorno dopo l'ustione), trattamento precoce nella fase subacuta o prima della fase di formazione della stenosi (10-20 giorni) e trattamento tardivo per l'esofagite cronica post-ustione (dopo 30 giorni).

Il trattamento d'urgenza si divide in locale e generale e prevede la somministrazione di antidolorifici e antistaminici sotto forma di iniezioni e antidoti sotto forma di liquidi che neutralizzano la sostanza caustica: in caso di avvelenamento da alcali, si somministrano per via orale soluzioni deboli di acidi (acetico, citrico, tartarico) e albumi d'uovo sbattuti; in caso di avvelenamento da acidi: ossido di magnesio, gesso, una soluzione di bicarbonato di sodio (1 cucchiaino per 1/2 bicchiere di acqua calda bollita), liquido proteico - 4 albumi d'uovo sbattuti per 500 ml di acqua calda bollita, decotti mucosi. Questi rimedi sono inefficaci 4 ore dopo l'avvelenamento, poiché si verifica immediatamente un bruciore dell'esofago; mirano piuttosto a neutralizzare e legare il liquido tossico che è penetrato nello stomaco ed eventualmente nell'intestino. La lavanda gastrica per le ustioni chimiche dell'esofago è praticamente sconsigliata a causa del rischio di perforazione esofagea, ma se è indicata per un motivo o per un altro, ad esempio se ci sono prove che la vittima ha ingerito una grande quantità di liquido caustico (cosa che accade quando una persona si infligge deliberatamente una ferita), allora si utilizzano una sonda sottile e leggera e acqua a temperatura ambiente in una quantità che dipende dall'età della vittima.

Per assorbire le sostanze tossiche presenti nel tratto gastrointestinale si utilizza il carbone attivo, che viene mescolato con acqua e sotto forma di pappa, da assumere per via orale, 1 cucchiaio prima e dopo la lavanda gastrica.

In caso di intossicazione generalizzata, si ricorre alla diuresi forzata. Il metodo si basa sull'uso di diuretici osmotici (urea, mannitolo) o saluretici (lasix, furosemide), che promuovono un forte aumento della diuresi, grazie al quale l'eliminazione delle sostanze tossiche dall'organismo viene accelerata di 5-10 volte. Il metodo è indicato per la maggior parte delle intossicazioni con eliminazione prevalentemente renale delle sostanze tossiche. Consiste in tre procedure successive: carico idrico, somministrazione endovenosa di un diuretico e infusione sostitutiva di soluzioni elettrolitiche. L'ipovolemia che si sviluppa in caso di avvelenamento grave viene preliminarmente compensata dalla somministrazione endovenosa a goccia di soluzioni plasmatiche sostitutive (poliglucina, emoderivato e soluzione di glucosio al 5% in un volume di 1-1,5 l) in 1,5-2 ore. Contemporaneamente, si raccomanda di determinare la concentrazione della sostanza tossica nel sangue e nelle urine, il valore dell'ematocrito (normalmente 0,40-0,48 per gli uomini, 0,36-b,42 per le donne) ed eseguire un cateterismo continuo della vescica per misurare la diuresi ogni ora.

L'urea sotto forma di soluzione al 30% o di mannitolo al 15% viene somministrata per via endovenosa mediante flusso a getto d'aria nella quantità di 1-2 g/kg per 10-15 minuti, mentre il lasix (furosemide) viene somministrato alla dose di 80-200 mg. Dopo la somministrazione del diuretico, si inizia un'infusione endovenosa di una soluzione elettrolitica (4,5 g di cloruro di potassio, 6 g di cloruro di sodio, 10 g di glucosio per 1 litro di soluzione). Se necessario, il ciclo di queste misure viene ripetuto dopo 4-5 ore fino alla completa rimozione della sostanza tossica dal sangue. Tuttavia, è necessario tenere presente che parte della sostanza tossica può depositarsi negli organi parenchimatosi, causandone la disfunzione; pertanto, è consigliabile eseguire un trattamento appropriato per i sintomi di tale disfunzione. La quantità di soluzione somministrata deve corrispondere alla quantità di urina escreta, raggiungendo gli 800-1200 ml/h. Durante la diuresi forzata e dopo la sua conclusione, è necessario monitorare il contenuto di ioni (potassio, sodio, calcio) nel sangue, l'equilibrio acido-base e compensare tempestivamente eventuali disturbi dell'equilibrio idroelettrolitico.

Se sono presenti segni di shock traumatico (dolore), viene prescritta una terapia antishock (caffeina e morfina sono controindicate), la pressione sanguigna viene ripristinata mediante somministrazione endovenosa di sangue, plasma, glucosio, liquidi sostitutivi del sangue (reoglumano), reopolglucina, poliammina.

Il trattamento precoce viene effettuato dopo la fase acuta per ridurre la probabilità di stenosi cicatriziale dell'esofago. Il trattamento inizia nel cosiddetto periodo "leggero" post-ustione, quando la reazione all'ustione e l'infiammazione si sono ridotte al minimo, la temperatura corporea è tornata alla normalità, le condizioni del paziente sono migliorate e la disfagia è stata ridotta al minimo o è completamente scomparsa. Il trattamento consiste nel bougienage esofageo, che si distingue in precoce, prima della formazione della stenosi cicatriziale, e successivo, dopo la formazione della stenosi.

Il metodo del bougienage prevede l'introduzione di strumenti speciali (bougie) in determinati organi tubulari (esofago, tuba uditiva, uretra, ecc.) per dilatarli. L'uso del bougienage è noto fin dall'antichità. A. Gagman (1958) scrive che durante gli scavi di Pompei furono rinvenute delle bougie in bronzo per l'uretra, molto simili a quelle moderne. Anticamente, per il bougienage venivano utilizzate candele di cera di diverse dimensioni. Esistono vari metodi di bougienage dell'esofago. Di solito, il bougienage negli adulti viene eseguito utilizzando bougie elastiche di forma cilindrica con estremità conica o sotto controllo esofagoscopico o con una bougie metallica dotata di oliva. Se durante il bougienage precoce si riscontra un danno alla mucosa dell'esofago, la procedura viene rinviata di diversi giorni. La controindicazione al bougienage esofageo è la presenza di processi infiammatori nel cavo orale e nella faringe (prevenzione delle infezioni esofagee). Prima del bougienage esofageo, la sonda elastica viene sterilizzata e immersa in acqua calda sterile (70-80 °C) per ammorbidirla. Il bougienage, lubrificato con olio di vaselina sterile, viene inserito nell'esofago del paziente a digiuno, in posizione seduta con la testa leggermente inclinata. Prima del bougienage esofageo, viene somministrato al paziente 1 ml di soluzione di solfato di atropina allo 0,1% per via sottocutanea 10 minuti prima e 2-3 ml di soluzione di difenidramina all'1% per via intramuscolare. La radice della lingua e la parete posteriore della faringe vengono lubrificate con una soluzione di cloridrato di cocaina al 5% o una soluzione di da-caina al 2%. Si consiglia di somministrare al paziente una sospensione di polvere anestesiologica in olio di vaselina per os 10-15 minuti prima del bougienage, nella misura di 1 g di farmaco per 5 ml: oltre all'effetto anestetico, il rivestimento oleoso della parete esofagea facilita l'avanzamento del bougie nella zona della stenosi.

Il bougienage precoce inizia 5-10 giorni (fino al 14° giorno) dopo l'ustione. Viene eseguito un esame radiografico preliminare dell'esofago e dello stomaco, che spesso vengono colpiti insieme all'esofago. Secondo diversi specialisti, il bougienage dell'esofago è consigliabile anche in assenza di segni evidenti di stenosi esofagea, poiché, come dimostra la loro esperienza, rallenta e riduce la gravità della stenosi successiva.

Negli adulti, il bougienage viene iniziato con i bougienage n. 24-26. Il bougienage viene inserito con cautela per evitare la perforazione dell'esofago. Se il bougienage non attraversa la stenosi, viene utilizzato un bougienage più sottile. Il bougienage inserito nella stenosi viene lasciato nell'esofago per 15-20 minuti e, in caso di tendenza al restringimento, fino a 1 ora. Il giorno successivo, viene inserito un bougienage dello stesso diametro per un breve periodo, seguito da un bougienage del numero successivo, lasciandolo nell'esofago per il tempo necessario. In caso di reazione dolorosa, segni di malessere o aumento della temperatura corporea, il bougienage viene rinviato di diversi giorni.

In precedenza, il bougienage veniva eseguito quotidianamente o a giorni alterni per un mese, anche in assenza di segni di stenosi esofagea, e poi per 2 mesi, 1-2 volte alla settimana e, come dimostra l'esperienza, è possibile eseguirlo anche con il bougie n. 32-34.

Il bougienage precoce nei bambini ha lo scopo di prevenire lo sviluppo di restringimenti del lume dell'esofago nella fase dei processi riparativi e la cicatrizzazione della sua parete interessata. Secondo l'autore, il bougienage iniziato nei primi 3-8 giorni dopo l'ustione non è pericoloso per la vittima, poiché i cambiamenti morfologici in questo periodo si estendono solo agli strati mucoso e sottomucoso, e quindi il rischio di perforazione è minimo. Le indicazioni per il bougienage precoce sono una temperatura corporea normale per 2-3 giorni e la scomparsa di fenomeni acuti di intossicazione generale. Dopo il quindicesimo giorno dall'ustione, il bougienage diventa pericoloso sia per il bambino che per l'adulto, poiché inizia la fase di cicatrizzazione dell'esofago, che diventa rigido e leggermente flessibile e la parete non ha ancora acquisito sufficiente resistenza.

Il bougienage esofageo viene eseguito con bougie elastiche morbide a punta smussata e cloruro di polivinile, rinforzate con tessuto di cotone e seta e ricoperte di vernice, oppure con un sondino gastrico morbido. Il numero di bougie deve necessariamente corrispondere all'età del bambino.

Prima del blocco, il bambino viene avvolto in un lenzuolo con braccia e gambe. L'assistente lo tiene saldamente in ginocchio, afferrando gli yogi del bambino con le gambe, con una mano tiene il corpo del bambino e con l'altra gli fissa la testa in posizione ortograda (dritta). Il bougie viene preparato secondo il metodo sopra descritto. Il bougie viene fatto passare lungo l'esofago, senza forzare, e lasciato in esso per un tempo variabile da 2 minuti (secondo S.D. Ternovsky) a 5-30 minuti. Il bougie sui bambini viene eseguito in ospedale 3 volte a settimana per 45 giorni, aumentando gradualmente le dimensioni del bougie in base al diametro normale dell'esofago di un bambino di questa età. Dopo aver ottenuto un risultato positivo, il bambino viene dimesso per un trattamento ambulatoriale, che consiste in un bougie settimanale per 3 mesi, e nei successivi 6 mesi il bougie viene eseguito inizialmente 2 volte al mese, poi 1 volta al mese.

Nella stragrande maggioranza dei casi si verifica una guarigione completa dall'ostruzione esofagea precoce, facilitata dall'uso di antibiotici che prevengono le complicazioni secondarie e di farmaci steroidei che inibiscono i processi fibroplastici.

Trattamento tardivo delle ustioni chimiche dell'esofago. È necessario in assenza di un trattamento precoce o di una sua esecuzione irregolare. Nella maggior parte dei casi, si verifica una stenosi cicatriziale dell'esofago. In questi pazienti, viene eseguito un bougienage tardivo.

Il bougienage esofageo tardivo viene eseguito dopo un attento esame clinico generale del paziente, radiografia ed esame esofagoscopico. Il bougienage inizia con le sonde n. 8-10, passando gradualmente a sonde di diametro maggiore. La procedura viene eseguita quotidianamente o a giorni alterni e, al raggiungimento di un effetto sufficiente, 1-2 volte a settimana per 3-4 mesi, e talvolta fino a sei mesi o più. È importante notare, tuttavia, che a causa della densità del tessuto cicatriziale e dell'intrattabilità della stenosi, non è sempre possibile portare la sonda agli ultimi numeri ed è necessario fermarsi alle sonde di medie dimensioni, che consentono il passaggio di alimenti densi liquefatti e frantumati, e durante un esame radiografico di controllo, a una massa densa di solfato di bario. È inoltre importante notare che le interruzioni del trattamento con bougienage hanno un effetto negativo sul risultato ottenuto e la stenosi esofagea si restringe nuovamente. Anche se si ottiene un risultato buono e relativamente stabile con il bougienage, la stenosi tende a restringersi, quindi i pazienti che hanno subito ustioni chimiche dell'esofago e sono stati sottoposti a trattamento con bougienage devono essere monitorati e, se necessario, sottoposti a cicli ripetuti di trattamento.

In caso di stenosi cicatriziale acuta e tortuosa dell'esofago, un'adeguata nutrizione dei pazienti per via orale è impossibile, così come un efficace bougienage con il metodo tradizionale. In questi casi, per garantire un'adeguata nutrizione, viene inserita una gastrostomia, che può essere utilizzata anche per il bougienage con il metodo "infinito". La sua essenza sta nel fatto che il paziente ingoia un robusto filo di nylon attraverso la bocca, che viene introdotto nella gastrostomia, a cui viene legata una sonda e l'estremità del filo che fuoriesce dalla bocca viene legata all'altra estremità. Tirando l'estremità inferiore del filo, la sonda viene inserita nell'esofago, quindi viene estratta attraverso la sua stenosi e la gastrostomia; il ciclo viene ripetuto più volte per molti giorni consecutivi, fino a quando non diventa possibile il bougienage con il metodo tradizionale.

Lo stesso metodo è applicabile anche a diversi bambini malati con bougienage tardivo, nei quali non è possibile allargare la stenosi a un diametro accettabile che garantisca un'alimentazione soddisfacente anche con alimenti liquidi. In questo caso, per salvare il bambino, viene inserita una gastrostomia, attraverso la quale viene alimentata. Dopo il miglioramento delle condizioni del bambino, gli viene somministrato un filo di seta n. 50 lungo 1 m da deglutire con acqua; successivamente, la gastrostomia viene aperta e il filo viene rilasciato insieme all'acqua. Il filo sottile viene sostituito con uno spesso. L'estremità superiore viene fatta passare attraverso il passaggio nasale (per evitare di mordere il filo) e legata a quella inferiore. Un bougie viene legato al filo e tirato attraverso da un lato della bocca o retrogradamente dal lato della fistola. Il bougienage "a filo" (bougienage "infinito") viene eseguito 1-2 volte a settimana per 2-3 mesi. Una volta stabilita la pervietà dell'esofago, il filo viene rimosso e la gastrostomia viene continuata per via orale in regime ambulatoriale per un anno. Considerando la possibilità di recidiva della stenosi, la gastrostomia viene chiusa 3-4 mesi dopo la rimozione del filo, se l'esofago rimane pervio.

Il trattamento chirurgico delle stenosi esofagee post-ustione si divide in palliativo e patogenetico, ovvero l'eliminazione della stenosi mediante tecniche di chirurgia plastica. Tra i metodi palliativi rientra la gastrostomia, che viene eseguita nei casi in cui il bougienage non produce il risultato desiderato. In Russia, V.A. Basov fu il primo a imporre una gastrostomia agli animali nel 1842. Il chirurgo francese I. Sediyo fu il primo a imporre una gastrostomia a un essere umano nel 1849. Con l'ausilio di questo intervento chirurgico, viene creata una gastrostomia, ovvero una fistola gastrica per l'alimentazione artificiale dei pazienti con ostruzione esofagea. La gastrostomia viene utilizzata in caso di atresia congenita dell'esofago, stenosi cicatriziale, corpi estranei, tumori, ustioni e ferite recenti dell'apparato masticatorio, deglutitorio ed esofageo, e negli interventi chirurgici sull'esofago per l'eliminazione plastica dell'ostruzione e del bougienage "senza fine". Una gastrostomia destinata all'alimentazione deve soddisfare i seguenti requisiti: la fistola deve aderire perfettamente al tubo di gomma o di polivinilcloruro inserito nello stomaco e non deve perdere quando lo stomaco è pieno; deve attraversare un tubo sufficientemente spesso, ma non troppo, in modo che il paziente possa assumere non solo liquidi ma anche cibi densi; non deve espellere cibo dallo stomaco se il tubo viene rimosso temporaneamente o cade spontaneamente. Esistono vari metodi di gastrostomia che soddisfano questi requisiti. Per maggiore chiarezza, forniamo uno schema di gastrostomia secondo LV Serebrennikov.

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