Disturbi del ritmo e della conduzione cardiaca: sintomi e diagnosi

Sintomi di disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione

Aritmie e disturbi della conduzione possono essere asintomatici o causare palpitazioni, sintomi emodinamici (ad es. dispnea, fastidio toracico, presincope o sincope) o arresto cardiaco. Occasionalmente si verifica poliuria a causa del rilascio di peptide natriuretico atriale durante tachicardia sopraventricolare sostenuta (SVT).

La palpazione del polso e l'auscultazione del cuore possono determinare la frequenza ventricolare e valutarne la regolarità (o irregolarità). L'esame del polso venoso giugulare può aiutare nella diagnosi di blocco AV o tachiaritmie atriali. Ad esempio, nel blocco AV completo, gli atri si contraggono periodicamente durante la chiusura completa delle valvole atrioventricolari, determinando la formazione di un'onda a di grandi dimensioni (onda cannone) nel polso venoso giugulare. Altri reperti fisici nelle aritmie sono rari.

Diagnosi dei disturbi del ritmo e della conduzione cardiaca

L'anamnesi e l'esame obiettivo possono identificare l'aritmia e le sue possibili cause, ma per una diagnosi accurata è necessario un ECG a 12 derivazioni o (meno spesso) una registrazione del ritmo cardiaco, utilizzata più spesso al momento dell'insorgenza dei sintomi per identificarne la connessione con disturbi del ritmo.

I dati ECG vengono valutati in modo completo. Vengono misurati gli intervalli e vengono rilevati anche minimi disturbi del ritmo. Il punto diagnostico chiave è la frequenza di eccitazione atriale, la frequenza e la regolarità dei complessi ventricolari e la loro relazione. I segnali di eccitazione irregolari sono classificati come regolari-irregolari o irregolari (irregolari). Il ritmo regolare-irregolare è costituito prevalentemente da battiti cardiaci regolari, talvolta interrotti da battiti irregolari (ad esempio, contrazioni premature) o da altre varianti di ritmo irregolare (inclusi gruppi di contrazioni ripetitive correlate).

Un complesso breve (< 0,12 s) indica un ritmo sopraventricolare (al di sopra della biforcazione del fascio di His). Un complesso QRS largo (> 0,12 s) è segno di un ritmo ventricolare (al di sotto della biforcazione del fascio di His) o sopraventricolare con simultanea alterazione della conduzione o eccitazione prematura dei ventricoli nella sindrome di Wolff-Parkinson-White (sindrome di WPW).

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Bradiaritmia

La diagnosi ECG di bradiaritmia dipende dalla presenza o assenza di un'onda, dalle sue caratteristiche e dalla connessione dell'onda con il complesso. Una bradiaritmia senza connessione dell'onda con il complesso QRS indica dissociazione AV, di conseguenza il ritmo può essere nodale (con complessi ventricolari stretti) o ventricolare (con complessi QRS larghi).

La regolarità in un rapporto 1:1 con i denti indica l'assenza di blocco AV. Se i denti precedono il complesso QRS, questo è segno di bradicardia sinusale (se i denti sono normali) o di arresto del nodo del seno con ritmo di scappamento ventricolare e conduzione retrograda dell'impulso agli atri. In questo caso, il complesso è allargato.

Se il ritmo è irregolare, il numero di denti di solito non corrisponde al numero di complessi. Alcuni denti portano a un complesso successivo, altri no (segno di blocco atrioventricolare di secondo grado). Un'irregolarità in un rapporto 1:1 con i denti che li precedono di solito indica un'aritmia sinusale con un graduale aumento e diminuzione della frequenza del nodo senoatriale (se i denti sono normali).

Le pause nel ritmo, che in altri momenti ha un carattere regolare, possono verificarsi a causa di un blocco dei denti (un dente anomalo può comparire subito dopo il dente T precedente o interromperne la forma normale), dell'arresto del nodo del seno o del blocco dell'uscita dell'impulso da esso, nonché del blocco AV di secondo grado.

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Tachiaritmia

Le tachiaritmie possono essere suddivise in quattro gruppi: in base al principio di regolarità e irregolarità, nonché in base al complesso ampio e stretto.

Le tachiaritmie complesse irregolari strette includono la fibrillazione atriale (FA) e il flutter atriale, ovvero la vera tachicardia atriale con conduzione AV variabile, e la tachicardia atriale politopica. La diagnosi differenziale si basa sul pattern ECG degli impulsi atriali, che si osservano meglio nei lunghi intervalli intercomplessi. Gli impulsi atriali che appaiono continui, irregolari nel tempo e di forma variabile sull'elettrocardiogramma, e che hanno una frequenza molto elevata (>300/min) senza onde R distinte suggeriscono fibrillazione atriale (ovvero, fibrillazione atriale). Onde definite che variano da battito a battito e presentano almeno tre forme distinte suggeriscono tachicardia atriale politopica. Impulsi regolari, definiti, di forma identica, non interrotti da intervalli isoelettrici, sono un segno di fibrillazione atriale.

Le tachiaritmie ventricolari irregolari a complessi larghi includono i quattro tipi di aritmie atriali sopra descritti, associati a un blocco di qualsiasi ramo del fascio di His o a una preeccitazione ventricolare, e alla tachicardia ventricolare (TV) polimorfa. La diagnosi differenziale si basa sugli impulsi ECG atriali e sulla presenza di un ritmo molto rapido (>250 al minuto) nella TV polimorfa.

Le tachicardie con complessi QRS stretti regolari includono la tachicardia sinusale, il flutter atriale o la vera tachicardia atriale con conduzione continua regolare ai ventricoli e la tachicardia sopraventricolare parossistica (tachicardia sopraventricolare dal nodo AV con meccanismo di rientro, tachicardia AV reciprocante ortodromica in presenza di una via AV accessoria e tachicardia sopraventricolare dal nodo senoatriale con sindrome da rientro). Le manovre vagali o il blocco farmacologico del nodo AV consentono di differenziare queste tachicardie. Con queste manovre, la tachicardia sinusale non si arresta, ma la frequenza cardiaca diminuisce o si sviluppa un blocco AV, rivelando onde R normali. Il flutter atriale e la vera tachicardia atriale di solito non subiscono alterazioni, ma il blocco AV rivela onde di flutter atriale o onde R anomale. Le forme più comuni di tachicardia sopraventricolare parossistica (tachicardia da rientro AB e tachicardia reciprocante ortodromica) dovrebbero scomparire con il blocco AV.

La tachiaritmia ventricolare a complesso largo standard include le stesse tachiaritmie che possono essere rappresentate da un complesso stretto con blocco di branca o eccitazione ventricolare prematura, e la TV monomorfa. Le manovre vagali aiutano a identificare le differenze tra queste due forme. Se la diagnosi differenziale è difficile, il ritmo dovrebbe essere considerato una TV, poiché alcuni farmaci utilizzati per trattare la TV sopraventricolare possono peggiorare il decorso clinico della TV; l'approccio opposto è errato.