Demenza da HIV

La demenza da HIV è una perdita cronica delle capacità cognitive causata dall'infezione del cervello da parte dell'HIV e di microrganismi opportunisti.

La demenza associata all'HIV (complesso di demenza da AIDS) può verificarsi nelle fasi avanzate dell'infezione da HIV. A differenza di altri tipi di demenza, si manifesta principalmente nei giovani. La demenza può derivare dall'infezione da HIV o da un'infezione secondaria con il virus JC, che causa la leucoencefalopatia multifocale progressiva. Anche altre infezioni opportunistiche (tra cui fungine, batteriche, virali e protozoarie) contribuiscono.

Nella demenza isolata associata all'HIV, si sviluppano alterazioni patomorfologiche nelle strutture sottocorticali a seguito dell'infiltrazione della materia grigia delle parti profonde del cervello (compresi i gangli della base e il talamo) e della materia bianca da parte di macrofagi o cellule microgliali.

La prevalenza della demenza da HIV nelle fasi avanzate dell'infezione da HIV varia dal 7 al 27%, ma il 30-40% dei pazienti può presentare un deterioramento cognitivo moderato. L'incidenza della demenza è inversamente proporzionale al numero di cellule CD4 ⁺ nel sangue periferico.

L'AIDS causato dall'HIV è caratterizzato da danni al SNC, attribuibili anche alla lentezza dei processi infettivi nel SNC. La patogenesi del danno al SNC nel neuroAIDS è associata all'effetto neurotossico diretto del virus, nonché all'effetto patologico delle cellule T citotossiche e degli anticorpi anti-cervello. Dal punto di vista patomorfologico, si riscontra atrofia della sostanza cerebrale con caratteristiche alterazioni spongiformi (sostanza cerebrale spugnosa) e demielinizzazione in diverse strutture. Tali alterazioni sono particolarmente frequenti nel centro semiovale, nella sostanza bianca degli emisferi e meno frequentemente nella sostanza grigia e nelle formazioni sottocorticali. Oltre alla marcata morte neuronale, si osservano noduli astrogliali. Il danno cerebrale diretto nell'infezione da HIV è caratterizzato dallo sviluppo di encefalite subacuta con aree di demielinizzazione.

Clinicamente si segnala il cosiddetto complesso cognitivo-motorio associato all'HIV, che comprende tre patologie:

• Demenza associata all'HIV:
• Mielopatia associata all'HIV:
• Compromissione cognitivo-motoria minima associata all'HIV.

Codice ICD-10

B22.0. Malattia da HIV con manifestazioni di encefalopatia.

Cause dell'AIDS Demenza

Si ritiene che la demenza associata all'AIDS sia causata da specifici ceppi neurovirulenti di HIV, dalla proteina tossica gpl20, dall'acido chinolonico, dalla stimolazione della produzione di ossido nitrico e recettori NMDA, dallo stress ossidativo, dall'apoptosi, dalle risposte immunitarie che producono citochine e metaboliti dell'acido arachidonico, nonché da danni e alterazioni della permeabilità della barriera emato-encefalica. Uno dei modelli più diffusi di danno neuronale si basa sull'ipotesi che i sottoprodotti delle reazioni infiammatorie periferiche penetrino la barriera emato-encefalica ed esercitino un eccessivo effetto stimolante sui recettori NMDA. Ciò porta a un aumento dei livelli di calcio intracellulare, che causa il rilascio di glutammato e l'iperstimolazione dei recettori NMDA nei neuroni adiacenti. Secondo questa ipotesi, gli antagonisti dei recettori NMDA e i bloccanti dei canali del calcio potrebbero essere efficaci in questa malattia.

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Sintomi della demenza da HIV

La demenza da HIV (inclusa la demenza complessa da AIDS - encefalopatia da HIV o encefalite subacuta) è caratterizzata da rallentamento dei processi psicomotori, disattenzione, perdita di memoria, disturbi della memoria, lentezza, difficoltà di concentrazione e difficoltà nella risoluzione di problemi e nella lettura. Spesso si osservano apatia, riduzione dell'attività spontanea e isolamento sociale. In alcuni casi, la malattia può manifestarsi con disturbi affettivi atipici, psicosi o convulsioni. L'esame obiettivo rivela tremore, compromissione dei movimenti rapidi e ripetitivi e della coordinazione, atassia, ipertonia muscolare, iperreflessia generalizzata e compromissione delle funzioni oculomotorie. Con la successiva progressione della demenza, possono aggiungersi sintomi neurologici focali, disturbi del movimento - extrapiramidali, ipercinesia, disturbi della statica, della coordinazione dei movimenti e delle capacità psicomotorie in generale. Durante il periodo di sviluppo del quadro clinico della demenza, sono possibili anche gravi disturbi affettivi, disturbi pulsionali e regressione del comportamento in generale. Con la localizzazione predominante del processo nella corteccia frontale, si forma una variante di demenza con comportamento di tipo moria (sciocco).

La demenza associata all'AIDS è caratterizzata da disturbi cognitivi, motori e comportamentali. Il deterioramento cognitivo è rappresentato dalla sindrome da demenza sottocorticale con compromissione della memoria a breve e lungo termine, rallentamento dei processi di pensiero e indebolimento della concentrazione. I sintomi motori includono alterazioni dell'andatura, compromissione della stabilità posturale, debolezza degli arti, aprassia e alterazioni della scrittura. I disturbi comportamentali più comuni sono labilità emotiva, tendenza all'isolamento e apatia. Nei bambini, l'AIDS può causare sottosviluppo cerebrale, ritardi parziali dello sviluppo, sintomi neurologici e deterioramento cognitivo. Questa sezione tratta principalmente la demenza associata all'AIDS negli adulti.

A causa della mancanza di marcatori biologici della malattia, la diagnosi di demenza associata all'AIDS viene effettuata per esclusione. Segni di attivazione del sistema immunitario, pleiocitosi, aumento dei livelli di proteine e la presenza del virus HIV-1 vengono rilevati nel liquido cerebrospinale. I dati di neuroimaging sono di ulteriore importanza nella diagnosi di demenza associata all'AIDS. Secondo studi epidemiologici europei, i fattori di rischio per la demenza associata all'AIDS includono l'età avanzata, l'abuso di sostanze per via endovenosa, l'omosessualità o la bisessualità negli uomini e la riduzione dei livelli di linfociti CD4. La demenza associata all'AIDS si sviluppa in uno stadio o nell'altro nel 15-20% dei pazienti affetti da AIDS, con nuovi casi registrati ogni anno nel 7% delle persone a cui viene diagnosticata l'AIDS. Secondo alcuni dati, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con demenza associata all'AIDS è inferiore a quello dei pazienti affetti da AIDS senza demenza. Il tasso di progressione e le manifestazioni cliniche della demenza associata all'AIDS sono variabili. I pazienti affetti da demenza associata all'AIDS sviluppano spesso disturbi psichiatrici concomitanti e sono più sensibili agli effetti collaterali dei farmaci comunemente prescritti per queste condizioni.

Diagnosi di demenza da HIV

In genere, la diagnosi di demenza da HIV è simile a quella di altri tipi di demenza, ad eccezione dell'individuazione (ricerca) della causa della malattia.

I pazienti con infezione da HIV e demenza non trattata hanno una prognosi sfavorevole (la sopravvivenza media è di 6 mesi) rispetto a quelli senza demenza. Con la terapia, il deterioramento cognitivo si stabilizza e si può persino osservare un certo miglioramento della salute.

Se al paziente viene diagnosticata un'infezione da HIV o si verifica un'alterazione acuta delle funzioni cognitive, è necessaria una puntura lombare, una TC o una RM per rilevare l'infezione del sistema nervoso centrale. La RM è più informativa della TC, poiché consente di escludere altre cause associate a danno al sistema nervoso centrale (tra cui toxoplasmosi, leucoencefalopatia multifocale progressiva, linfoma cerebrale). Nelle fasi avanzate della malattia, si possono rilevare alterazioni rappresentate da iperintensità diffusa della sostanza bianca, atrofia cerebrale ed espansione del sistema ventricolare.

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Neuroimaging

Le tecniche di neuroimaging strutturale e funzionale possono essere utili nella diagnosi, prognosi e guida del trattamento nella demenza correlata all'AIDS. È stata riscontrata una corrispondenza tra la gravità dell'AIDS e l'atrofia dei gangli della base, le lesioni della sostanza bianca e l'atrofia diffusa rilevata tramite TC e RM. Tuttavia, non esiste alcuna relazione tra neuroimaging e alterazioni patologiche. PET, SPECT e spettroscopia a risonanza magnetica (MPQ) sono più sensibili alle alterazioni dei gangli della base e rivelano una riduzione del flusso ematico cerebrale e alterazioni metaboliche nei pazienti infetti che non presentano manifestazioni cliniche dell'infezione. La spettroscopia a risonanza magnetica (MRS) potrebbe svolgere un ruolo importante nel predire la risposta a determinati farmaci in futuro.

Come per altre forme di demenza, quando si sospetta una demenza associata all'AIDS, è importante escludere condizioni che potrebbero peggiorarla, come disfunzioni tiroidee, squilibri elettrolitici, alterazioni del sangue e altre infezioni. È necessario rivedere la terapia farmacologica del paziente, poiché alcuni farmaci prescritti per il trattamento dell'AIDS hanno un effetto negativo sulla funzione cognitiva. In caso di AIDS, spesso non è possibile eliminare i farmaci "non essenziali", poiché il paziente deve assumere dosi costanti di farmaci antivirali e inibitori della proteasi per prolungare la vita. Nei pazienti affetti da AIDS si riscontrano spesso bassi livelli di vitamina B12. Riconoscere questa complicanza è importante, poiché la somministrazione di questa vitamina può ridurre la gravità del deficit cognitivo.

Trattamento della demenza da AIDS

Il trattamento della demenza associata all'HIV prevede la somministrazione di farmaci antivirali altamente attivi che aumentano il numero di cellule CD4 ⁺ e migliorano le funzioni cognitive dei pazienti. Il trattamento di mantenimento per la demenza associata all'HIV è simile a quello utilizzato per altri tipi di demenza.

Secondo la letteratura, il farmaco antivirale zidovudina è efficace nella demenza associata all'AIDS. Uno studio multicentrico, in doppio cieco, controllato con placebo, della durata di 16 settimane, condotto su pazienti con demenza associata all'AIDS ha dimostrato il vantaggio della zidovudina alla dose di 2000 mg/die rispetto al placebo, e l'effetto del farmaco è stato mantenuto con un ulteriore utilizzo del farmaco per 16 settimane. La zidovudina è attualmente considerata il farmaco di scelta nei pazienti con AIDS (con o senza demenza), poiché ad alte dosi può ritardare lo sviluppo della demenza associata all'AIDS di 6-12 mesi. Tuttavia, l'uso di alte dosi di zidovudina in alcuni pazienti è impossibile a causa del verificarsi di effetti collaterali scarsamente tollerati.

Nella demenza associata all'AIDS, è stata dimostrata l'efficacia di una combinazione di zidovudina e didanosina, sia con somministrazione sequenziale che simultanea. Uno studio randomizzato ma aperto ha osservato un miglioramento della memoria e dell'attenzione con entrambi i regimi farmacologici per 12 settimane. Il miglioramento è stato più pronunciato nei pazienti con deterioramento cognitivo di base. Oltre a zidovudina e didanosina, sono attualmente disponibili altri inibitori della trascrittasi inversa: lamivudina, stavudina, zalcitabina. Negli ultimi anni, è stata dimostrata la capacità di una combinazione di zidovudina con inibitori della proteasi (principalmente nevirapina) di ridurre il rischio di sviluppare demenza associata all'AIDS e migliorare le funzioni cognitive.

Trattamenti sperimentali per la demenza da AIDS

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Ateverdin

Un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa, testato in uno studio in aperto su 10 pazienti resistenti o scarsamente tollerati a didanosina e zidovudina. Il farmaco è stato somministrato alla dose di 1800 mg/die in 2 dosi separate per 12 settimane. Dei cinque pazienti che hanno completato lo studio, quattro hanno mostrato miglioramenti nei test neuropsicologici o nella SPECT. Il farmaco è stato ben tollerato. Ulteriori studi clinici sul farmaco sono in corso.

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Pentossifillina

Riduce l'attività del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-a) e può essere utile in caso di AIDS o demenza associata all'AIDS, ma non sono stati condotti studi controllati.

Antagonisti del recettore NMDA

La memantina è un farmaco strutturalmente simile all'amantadina e, come quest'ultima, è un antagonista del recettore NMDA. È stato dimostrato che la memantina ha un effetto citoprotettivo su una coltura di neuroni corticali infettati dalla proteina dell'involucro gp120 dell'HIV-1. Sono necessari test del farmaco su animali da laboratorio e sull'uomo. Anche la nitroglicerina è in grado di proteggere i neuroni dall'iperstimolazione del recettore NMDA, ma non sono stati condotti studi controllati sul farmaco per questo effetto.

Peptide T

Il Peptide T è un ottapeptide in fase di sperimentazione nella demenza correlata all'AIDS. Un paziente trattato con il Peptide T per 12 settimane ha mostrato cambiamenti positivi alla PET con fluorodesossiglucosio, il che evidenzia anche l'importante ruolo che la neuroimmagine funzionale può svolgere nella valutazione degli effetti dei farmaci nella demenza correlata all'AIDS. Sono in corso studi clinici sul Peptide T.

Nimodipina

Un bloccante dei canali del calcio che penetra la barriera emato-encefalica. Si ritiene che la nimodipina riduca il danno neuronale riducendo la risposta alla stimolazione del glutammato sui recettori NMDA, ma non sono stati condotti studi clinici sul farmaco nella demenza associata all'AIDS.

Selegilina

Un inibitore delle MAO-B che, secondo alcuni studi, potrebbe avere un effetto neuroprotettivo nella demenza correlata all'AIDS grazie alla sua attività antiossidante.

ORS14117

Un antiossidante lipofilo che lega i radicali anionici superossido. Uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato ha rilevato che alla dose di 240 mg/die, il farmaco è stato tollerato dai pazienti con demenza associata all'AIDS, così come dal placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Trattamento dei disturbi comportamentali

La demenza associata all'AIDS è spesso accompagnata da disturbi affettivi (depressione, mania o una combinazione di entrambi), nonché da ansia, apatia, anergia, demoralizzazione, psicosi, insonnia e altri disturbi del sonno e della veglia, vagabondaggio. L'approccio al trattamento di questi disturbi prevede l'uso di misure farmacologiche e non farmacologiche, dopo un esame approfondito e l'esclusione di condizioni concomitanti che possono causarli. I principi del trattamento delle manifestazioni non cognitive della demenza associata all'AIDS sono gli stessi della malattia di Alzheimer.