Zigomicosi

La zigomicosi è una micosi invasiva causata da funghi zigomiceti inferiori, appartenenti alla classe degli Zygomycetes. La zigomicosi è caratterizzata da un decorso estremamente grave. Senza un trattamento chirurgico tempestivo e una terapia antifungina attiva, di solito porta alla morte.

L'agente causale più comune della zigomicosi è Rhizopus oryzae; meno comuni sono R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera, ecc.

I patogeni della zigomicosi sono resistenti agli azoli e alle echinocandine utilizzati in clinica, ma sono solitamente sensibili all'amfotericina B in vitro. Alcuni zigomiceti, come C. bertholletiae, possono essere resistenti all'amfotericina B.

Fattori di rischio per la zigomicosi

Diabete mellito scompensato, uso prolungato di alte dosi di glucocorticoidi e immunosoppressori, agranulocitosi cronica, trapianto di organi e tessuti, parto prematuro, AIDS, traumi cutanei e procedure invasive, ustioni profonde e diffuse, somministrazione prolungata di farmaci per via endovenosa, trattamento con deferoxamina. Il fattore di rischio più comune per lo sviluppo di zigomicosi è la chetoacidosi diabetica, riscontrata nel 40-50% dei pazienti. La zigomicosi può manifestarsi in concomitanza con l'uso profilattico o empirico di fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo e amfotericina B.

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Sintomi della zigomicosi

La zigomicosi è caratterizzata da un decorso estremamente aggressivo con rapida distruzione di tutte le barriere tissutali, danni ai vasi sanguigni, disseminazione ematogena con conseguente sviluppo di trombosi, infarti e necrosi tissutale. L'infezione si verifica solitamente per inalazione o introduzione del patogeno attraverso la pelle lesa, meno frequentemente attraverso il tratto gastrointestinale in seguito all'ingestione di alimenti contaminati. La zigomicosi può colpire qualsiasi organo, ma più frequentemente sono coinvolti i seni paranasali, i polmoni, la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo e il tratto gastrointestinale.

Diagnosi di zigomicosi

La diagnosi di zigomicosi è difficile e la malattia viene spesso rilevata all'autopsia. La zigomicosi deve essere esclusa nei pazienti con sinusite atipica, polmonite o febbre di origine sconosciuta, in presenza di diabete mellito scompensato, neutropenia grave e immunosoppressione. La diagnosi si basa sull'identificazione del patogeno nel materiale proveniente dalle lesioni; non sono stati sviluppati metodi diagnostici sierologici. Gli zigomiceti vengono identificati più spesso mediante microscopia dei substrati studiati che mediante semina. In questo caso, si rileva un caratteristico micelio ampio, non settato o scarsamente settato, ramificato ad angolo retto. Le dimensioni del micelio sono di 10-50 μm. A causa della bassa sensibilità diagnostica della microscopia e della semina di aspirato nasale, espettorato e BAL, è spesso necessario ripetere l'esame. Anche nella zigomicosi disseminata, il patogeno viene isolato molto raramente mediante semina di sangue.

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Trattamento della zigomicosi

Il trattamento deve essere iniziato il più presto possibile. La terapia antimicotica è limitata dalla poliresistenza degli zigomiceti. Il farmaco di scelta è l'amfotericina B lipidica [3,0-5,0 mg/(kg x die) per via endovenosa]; l'uso di amfotericina B standard [1,0-1,5 mg/(kg x die) per via endovenosa] è solitamente insufficientemente efficace ed è accompagnato da grave tossicità. Vengono utilizzate le dosi massime tollerate del farmaco.

Oltre alla terapia antimicotica, la condizione più importante per il successo è la rimozione chirurgica attiva di tutti i tessuti interessati, ma questa può essere difficile a causa delle gravi condizioni del paziente, della grave trombocitopenia e della prevalenza della patologia. Una terapia efficace è solitamente impossibile senza eliminare o ridurre la gravità dei fattori di rischio (compensazione del diabete mellito, interruzione o riduzione della dose di glucocorticoidi, ecc.).

Terapia antimicotica empirica

La terapia antimicotica empirica viene somministrata ai pazienti con sospetti segni clinici di micosi invasiva fino alla conferma di laboratorio. La base per l'uso empirico degli antimicotici è l'altissima mortalità attribuibile, l'efficacia relativamente bassa e il tempo diagnostico significativo.

Attualmente, ai pazienti con febbre neutropenica resistente agli antibiotici viene prescritta una terapia antimicotica empirica, con un rischio elevato di sviluppare candidosi invasiva in alcune categorie di pazienti senza neutropenia.

L'uso empirico ingiustificato di antimicotici nei gruppi con un basso rischio di candidosi invasiva è accompagnato da eventi avversi e interazioni farmacologiche, contribuisce alla selezione di patogeni refrattari ai farmaci antimicotici e aumenta i costi del trattamento.

Nei pazienti ricoverati in terapia intensiva non neutropenici, l'efficacia della terapia antimicotica empirica non è stata stabilita in studi clinici controllati. Tuttavia, gli antimicotici vengono spesso prescritti a pazienti con fattori di rischio e sospetti segni clinici di candidosi invasiva. La scelta del farmaco dipende dal tipo di agente patogeno e dalle condizioni del paziente. La durata della terapia è di almeno 5 giorni dopo la normalizzazione della temperatura corporea e la scomparsa di altri possibili segni di candidosi invasiva.

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Indicazioni per la terapia

Una combinazione dei seguenti sintomi:

• febbre di eziologia sconosciuta che dura più di 4-6 giorni, resistente ad una terapia adeguata con farmaci antibatterici ad ampio spettro,
• colonizzazione diffusa (da 2 localizzazioni) di Candida spp.,
• la presenza di due o più fattori di rischio per lo sviluppo di candidosi invasiva (catetere endovenoso, intervento chirurgico addominale, mucosite grave, nutrizione parenterale totale, uso di glucocorticoidi o immunosoppressori).

Selezione di un farmaco antimicotico:

• fluconazolo 6,0 mg/(kgxgiorno) per via endovenosa,
• caspofungin per via endovenosa 70 mg/die il giorno 1, nei giorni successivi 50 mg/die per via endovenosa,
• amfotericina B 0,6-0,7 m/(kg x giorno) per via endovenosa.