Dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale è un metodo sicuro e relativamente economico di terapia sostitutiva renale. Il primo tentativo di sostituire la funzione renale con questo metodo in un paziente con insufficienza renale acuta è stato eseguito da Ganter nel 1923. La stessa cavità addominale è stata creata come organo di detossificazione di riserva. Il peritoneo funge da membrana dialitica semipermeabile, la cui area corrisponde alla superficie del corpo del paziente e il flusso sanguigno al flusso sanguigno renale (1200 ml / min). La clearance di sostanze a basso peso molecolare in condizioni di dialisi peritoneale è significativamente inferiore rispetto all'emodialisi. Nel frattempo, la procedura di dialisi peritoneale è costante (ventiquattr'ore su ventiquattro), e quindi la clearance totale può essere maggiore rispetto all'emodialisi intermittente.

Caratteristiche generali

Il processo di dialisi peritoneale procede secondo gli stessi principi della dialisi attraverso una membrana artificiale semi-impermeabile con l'apparato del "rene artificiale", il peritoneo in questo caso agisce come una membrana naturale. Allo stesso tempo, le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del peritoneo determinano una serie di differenze fondamentali nelle possibilità della dialisi peritoneale emodialitica:

• La presenza nel peritoneo di vasi mesenterici che deviano il sangue dall'intestino al sistema portale del fegato aumenta l'efficacia della dialisi nell'avvelenamento orale con farmaci epatotropici.
• La presenza di una grande quantità di grasso nella cavità addominale crea le condizioni per un'efficace dialisi delle sostanze tossiche lipotropiche, rapidamente concentrate nelle riserve di grasso (idrocarburi clorurati, ecc.), Lavandole direttamente con un fluido dializzante.
• La presenza dei cosiddetti boccaporti in alcuni punti consente la possibilità di dialisi non solo di cristalloidi, ma anche di proteine a grande molecola, creando così le condizioni per una dialisi efficace di sostanze tossiche che entrano rapidamente e saldamente in contatto con le proteine plasmatiche.

La diminuzione della pressione arteriosa e l'acidosi accompagnatoria portano ad un aumento della permeabilità delle pareti dei capillari, che in queste condizioni consente di mantenere il processo di dialisi a un livello sufficiente.

Modifiche mirate nelle proprietà fisico-chimiche del dializzato, inoltre, permette di aumentare l'efficienza di dialisi peritoneale, tenendo conto caratteristiche simili sostanze tossiche. Soluzioni per dialisi alcaline sono più efficaci per avvelenamento farmaci debolmente acidi naturali (barbiturico, salicilato, ecc), acido - per veleni avvelenamento con le proprietà delle basi deboli (.. Clorpromazina, ecc), per cui arriva sostanze tossiche ionizzazione impediscono la sua ricaptazione di dializzato soluzione nel sangue, le soluzioni di dialisi neutra sono più adatte per la rimozione di veleni con proprietà neutre (FOI, ecc.). La possibilità di utilizzare lipidi dialisi peritoneale per avvelenamento farmaci liposolubili (dicloroetano), e aggiungendo al liquido proteina dializzato (albumina) può aumentare l'escrezione di farmaci con un'abilità marcato di legarsi alle proteine (barbiturici breve durata d'azione e m. P.), che dipende assorbimento tossici sostanza sulla superficie dell'albumina, che consente di mantenere un significativo gradiente di concentrazione della sostanza tra il plasma sanguigno e il dializzato fino a raggiungere la saturazione superficie dell'adsorbente.

In intossicazione acuta esogeno raccomandato frazionata metodo dialisi peritoneale che permette di ottenere un'elevata escrezione intensità di sostanze tossiche e allo stesso tempo fornire un costante controllo del volume del fluido di dialisi introdotto e ritirati e il suo più completo contatto con il peritoneo. Inoltre, con il metodo frazionale, tali complicazioni della dialisi peritoneale come infezione della cavità addominale, grandi perdite proteiche e alcune altre sono prevenute con maggiore efficacia.

Metodo frazionata consiste nel fatto che la cavità peritoneale mediante laparotomia nizhnesredinnoy fistola speciale cucito al manicotto gonfiabile, e in una fistola tra i fogli di perforato catetere peritoneale viene introdotta, attraverso il quale il movimento della soluzione di dialisi in entrambe le direzioni. Poiché la quantità di dializzato, che possono simultaneamente essere introdotta nella cavità addominale, è delimitata (entro 2 L), variazione dell'intensità PD supportato regolarmente dializzato in determinati intervalli di tempo (esposizione). Grazie a questa caratteristica metodica della dialisi peritoneale, un altro approccio per aumentarne l'efficacia è la scelta corretta dell'esposizione. Allo stesso tempo, l'esposizione dovrebbe essere tale da garantire il massimo accumulo possibile di una sostanza tossica nel liquido di dialisi. Un aumento dell'esposizione oltre il periodo ottimale porta al riassorbimento, il flusso di un trasferimento inverso di sostanza tossica nel sangue, che riduce significativamente l'efficacia dell'operazione.

Nei pazienti con insufficienza renale acuta, l'efficacia di qualsiasi metodo di sostituzione della funzionalità renale dipende dal tasso di ultrafiltrazione. La dialisi peritoneale è influenzata dalla permeabilità del peritoneo, dell'osmolarità e del tempo di esposizione della soluzione dialitica, nonché dallo stato di emodinamica. Quando si utilizzano soluzioni con osmolarità teorica fino a 307 mosm / L, la velocità di ultrafiltrazione non supera 0,02 ml / kg x min). L'uso di soluzioni altamente osmolari (fino a 511 mosm / l) consente di aumentare a 0,06 ml / kg x min). Il principio del metodo della dialisi peritoneale si basa sul trasferimento di massa di diffusione del liquido e delle sostanze disciolte in esso dal letto vascolare e dai tessuti circostanti nel dialisato attraverso una membrana semipermeabile - peritoneo. Il tasso di trasporto di diffusione dipende dal gradiente di concentrazione tra il sangue e il dializzato, il peso molecolare delle sostanze e la resistenza del peritoneo. Naturalmente, maggiore è il gradiente di concentrazione, maggiore è il tasso di trasporto peritoneale, quindi frequenti cambiamenti nel dializzato nella cavità addominale possono mantenere un alto livello di trasferimento di massa durante la procedura.

Il tasso di ultrafiltrazione nella dialisi peritoneale dipende dallo stato di emodinamica e dalla terapia selezionata per l'insufficienza circolatoria. Teoricamente, il flusso sanguigno attraverso i vasi peritoneali viene mantenuto ad un livello soddisfacente, anche con un calo della pressione arteriosa sistemica. Tuttavia, gravi disturbi emodinamici, centralizzazione della circolazione sanguigna, infusione di dosi significative di cardiotonia e vasopressori influenzano negativamente il flusso sanguigno peritoneale e il tasso di trasferimento di massa. Ecco perché, nonostante il fatto che la dialisi peritoneale possa essere efficace nei pazienti con emodinamica instabile, il grado di efficacia della procedura nei pazienti di questa categoria, ovviamente, diminuisce.

In molte cliniche mondo preferiscono la "isola" dialisi peritoneale come terapia di sostituzione renale nei neonati e nei bambini, tenuto conto del minimo impatto negativo di questa tecnica sui parametri emodinamici, senza necessità di un accesso vascolare e l'uso di anticoagulanti sistemica. Inizio precoce della dialisi nei bambini affetti da insufficienza renale acuta o sindrome da disfunzione d'organo multipla permette di effettuare complesse di terapia intensiva per correggere rapidamente l'acqua e squilibrio elettrolitico, disturbi del metabolismo, per garantire la clearance di tossine esogene ed endogene, effettuare un adeguato volume di terapia di infusione-trasfusionale e supporto nutrizionale.

Da un punto di vista pratico, questo metodo è semplice e accessibile a qualsiasi unità di terapia intensiva, non richiede attrezzature complicate e costose e una grande quantità di personale. Tuttavia, con tutti i suoi vantaggi nella pratica pediatrica, in alcuni casi si verifica una situazione che richiede una correzione più dinamica delle gravi violazioni dell'equilibrio idrico e degli equilibri metabolici. Quando ipovolemia minacciando edema polmonare, iperkaliemia critica e acidosi lattica eventuali difficoltà tecniche o problemi di un adeguato accesso vascolare, o una serie di altre importanti questioni metodologiche non può essere limitata per l'uso nei bambini le tecniche di disintossicazione extracorporea.

Il metodo della dialisi peritoneale nell'avvelenamento acuto

Attrezzatura	Fistola con polsino gonfiabile, catetere perforato (silicone, gomma), serbatoi dializzati
Sistema di autostrade	La spina dorsale principale a forma di Y è collegata a un serbatoio dializzato situato sopra il livello corporeo del paziente e la linea di deflusso è collegata a un recipiente di raccolta del dializzato collocato sotto il livello corporeo del paziente
Accesso alla cavità addominale	Laparotomia inferiore-mediana, inserimento della puntura del catetere
Volume della soluzione dializzata	1700-2000 ml, con una tendenza stabile alla ritenzione di liquidi nella cavità addominale - 850-900 ml
Temperatura della soluzione dializzata	38 0-38 5 C. Con ipo- o ipertermia, la temperatura della soluzione dializzante può essere aumentata o diminuita in modo corrispondente entro 1-2 ° C
Modalità consigliate	Quando possibile, controllo di laboratorio dialisi peritoneale viene arrestato con la scomparsa di una sostanza tossica da dializzato rimosso dalla cavità addominale. In assenza di controllo di laboratorio dialisi peritoneale viene effettuata fino segni clinici distinti di miglioramento del paziente (in caso di avvelenamento da psicotropi e ipnotici - l'insorgenza di sopor superficie) per avvelenamento idrocarburi clorurati, e altri veleni IEF - non meno di 6-7 turni, come nel caso di avvelenamento da psicotropi ipnotici e il numero di spostamenti possono essere regolati per liquido di dialisi 20-30 pH per aver avvelenato fenotiazine, IEF e composti di metalli pesanti e arsenico 7,1-7,2 - cl abokisly (aggiungendo 15-25 ml di una soluzione al 4% di carbonato acido di sodio a 800 ml di liquido di dialisi) per avvelenamento noksironom 7,4-7,45 - neutro (25-50 ml di una soluzione al 4% di carbonato acido di sodio), e in caso di avvelenamento con barbiturici e altri veleni 8.0-8.5 - alcalino (150 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4%). Quando avvelenamento da metalli pesanti e arsenico in ciascun fluido spostamento di dialisi viene aggiunto 1 ml di una soluzione unitiola 5%, unitiol anche somministrato per via endovenosa alla velocità di soluzione 200-250 ml 5% in un giorno. Esposizione del fluido di dialisi nella cavità addominale con idrocarburi clorurati e intossicazione con metalli pesanti e arsenico - 20 min, in caso di avvelenamento IEF - 25 minuti, in altri casi - 30 minuti
Indicazioni per l'uso	Laboratorio concentrazione critica in veleni dialisi del sangue hanno segnato affinità alle proteine Clinical disintossicazione (shock exotoxic espresso emolisi et al.), Anilina avvelenamento idrocarburi clorurati e altre liposolubili azione veleno epatotropico
Controindicazioni	Ampio processo adesivo nella cavità addominale. Foci di infezione nella cavità addominale. La gravidanza è più di 15 settimane. Tumori che deformano la cavità addominale

Controindicazioni per la dialisi peritoneale

La conduzione della dialisi peritoneale è impossibile dopo ampie operazioni addominali, con ernia diaframmatica o inguinale, ecc.

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Complicazioni della dialisi peritoneale

La più formidabile complicazione della dialisi peritoneale è la peritonite. Infatti, fino alla metà del secolo scorso, questa complicanza limitava fortemente l'uso del metodo nella pratica clinica. Nel frattempo, i 70-zioni del secolo scorso con l'introduzione di cateteri in silicone morbido,, soluzione commerciale prefabbricato dialisi, modifica di connessioni di linea serrature dialisi e nel pieno rispetto delle tecniche asettiche e le norme di procedura della minaccia di peritonite diminuito significativamente.

Inoltre, v'è il pericolo di ipoproteinemia, in quanto provata perdita di proteine possibile durante la dialisi peritoneale (fino a 4 g / die), e iperglicemia causa della vysokoosmolyarnyh uso (a causa di elevate concentrazioni di glucosio) dializzato.

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