Prostatectomia radicale

Prostatectomia radicale (RPE) - rimozione della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali dietro l'accesso pubico o perineale. La prostatectomia laparoscopica robotica e laparoscopica sta diventando sempre più comune. L'uso di tecniche di prostatectomia minimamente invasiva consente in precedenza di attivare il paziente e abbreviare il periodo di ospedalizzazione.

La prostatectomia radicale fu eseguita per la prima volta nel 1866 e all'inizio del XX secolo. Quando è stato eseguito, è stato applicato l'accesso al cavallo. Successivamente, è stato offerto un accesso retrospettivo. Nel 1982, è stata descritta l'anatomia del plesso venoso e dei fasci neurovascolari della ghiandola prostatica, che ha ridotto significativamente la perdita di sangue, il rischio di impotenza e incontinenza.

La prostatectomia è l'unico trattamento che ha dimostrato in uno studio randomizzato di ridurre il rischio di morte di un tumore rispetto a un'osservazione dinamica, il cui principale vantaggio è la possibilità di una cura completa della malattia di base. Quando eseguita da un medico esperto, l'operazione comporta un rischio minimo di complicanze e offre un'alta probabilità di recupero. Tuttavia, va ricordato che la prostatectomia radicale è un'operazione complessa con una "curva di apprendimento" molto lunga.

Accesso retropubic utilizzando la coppa in quanto consente di rimuovere linfonodi pelvici. Date le caratteristiche anatomiche della ghiandola copertura fasciale (diradamento nel anteriore) con l'opzione accesso cavallo di grandi dimensioni per salvare le cellule tumorali nella zona di resezione, probabilmente a prostatectomia perineale, e un laparoscopiche complicazioni linfoadenectomia si verificano meno spesso di quanto durante il funzionamento con accesso retropubico. Negli ultimi anni, alcuni centri europei hanno imparato la prostatectomia laparoscopica. Nonostante il fatto che i dati sui risultati a lungo termine non hanno ancora ricevuto, questo metodo sta guadagnando popolarità.

Vantaggi e svantaggi della prostatectomia radicale retropubica

Vantaggi	Nedostagki
Eccellente sopravvivenza a lungo termine	Rischio di mortalità e complicanze postoperatorie
Precisione della determinazione di fase e previsione	Rischio di rimozione incompleta dell'organo (margine chirurgico positivo)
La possibilità di linfadenectomia simultanea	Rischio di incontinenza urinaria persistente o disfunzione erettile
Affrontare le complicazioni	Cicatrice cutanea visibile, possibilità di sviluppo di ernia postoperatoria
Individuazione precoce della recidiva nel livello di PSA e possibilità di eseguire altri trattamenti (irradiazione, HIFU, terapia ormonale)	Ricovero in ospedale, invalidità temporanea

Con un tumore localizzato e un'aspettativa di vita prevista di circa 10 anni o più, l'obiettivo dell'operazione (indipendentemente dall'accesso) dovrebbe essere una cura. In caso di rifiuto del trattamento, il rischio di morire della malattia di base entro 10 anni è dell'85%. L'età del paziente non può essere una controindicazione assoluta all'operazione, ma con l'aumentare dell'età aumenta il numero di malattie concomitanti, quindi dopo 70 anni il rischio di morte direttamente dal PCa localizzato è marcatamente ridotto.

Un problema importante è la conservazione della potenza dopo l'intervento chirurgico. Il compito del urologo - valutazione dei rischi e la necessità di preservare i fasci neurovascolari responsabili della funzione erettile. Chirurgia nerve-sparing è indicato un numero limitato di pazienti soddisfare i seguenti requisiti prima operazione: inizialmente una potenza salvato e libido, basso rischio Oncology (livello di PSA inferiore a 10 ng / ml, indice di Gleason - A 6). Altrimenti, il rischio di recidiva locale è alto. Con un alto rischio di cancro, tali pazienti vengono mostrati radioterapia a distanza postoperatoria, quindi la conservazione dei fasci vascolari-neurali è inappropriata. Per riprendere il funzionamento dopo l'attività sessuale può utilizzare fosfoliesterazy inibitori di tipo 5 (sildenafil, tadalafil), l'applicazione di iniezioni endovenose (alprostadil), vakuumerektorov. Nel corso di una completa perdita di funzione possono protesi peniena Se il paziente insiste sul mantenimento fasci neurovascolari, è necessario tenerlo informato dei tempi di recupero di potenza (6-36 mesi), il rischio di sviluppare la malattia di Peyronie con incompleta rigidità del pene e la possibilità di completa perdita della funzione erettile.

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Preparazione preoperatoria per prostatectomia radicale

Alla vigilia dell'operazione, l'assunzione di liquidi è limitata, al mattino, viene eseguito un clistere prima dell'operazione. Un'ora prima dell'operazione è indicata una singola somministrazione di antibiotici (fluorochinoloni o cefalosporine di III-IV generazione). L'operazione può essere eseguita in anestesia epidurale o anestesia endotracheale.Un requisito obbligatorio è la compressione degli arti inferiori per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche.

Le fasi principali del RP finale:

• Tazozayaya linfoadenectomia.
• Dissezione della fascia intraluminale.
• Intersezione dei legamenti laparoscopici (è possibile dopo che il sistema venoso dorsale è cucito - DVK).
• Cucitura, legatura e incrocio di DVK.
• Intersezione dell'uretra.
• Isolamento della ghiandola prostatica, vescicole seminali e dotti deferenti.
• Distacco della ghiandola prostatica dalla vescica.
• Ricostruzione del collo della vescica.
• Imposizione di anastomosi tra la vescica e l'uretra.
• Drenaggio dello spazio del Caucaso.

La durata dell'operazione è di 2-3 ore, i pazienti vengono attivati il giorno successivo all'operazione. Il drenaggio viene rimosso quando la ferita staccabile diminuisce (meno di 10 ml). Il catetere uretrale viene rimosso dall'8 ° al 12 ° giorno. Per ripristinare la piena ritenzione di urina, raccomandare la ginnastica Kegel. Nel primo periodo postoperatorio, in caso di scavare nelle urine, vengono utilizzati tamponi assorbenti. Il controllo del livello di PSA viene effettuato ogni 3 mesi dopo l'operazione.

Studio morfologico della preparazione macro

Uno studio completo dell'organo rimosso dall'RPE richiede un gran numero di blocchi, il che porta a costi economici significativi. Tuttavia, l'inosservanza del protocollo dello studio rende difficile chiarire lo stadio della malattia e decidere la tattica di un ulteriore trattamento. La descrizione della preparazione della macro deve contenere le seguenti informazioni: descrizione dell'organo o tessuto rimosso, massa (g), dimensioni (cm) e numero di campioni, descrizione del nodo tumorale (localizzazione, dimensione, aspetto, margine). Nella conclusione istologica, è necessario indicare: il tipo istologico, il grado di differenziazione di Gleason, il grado di diffusione del tumore, l'invasione linfatica e venosa, il danno delle vescicole seminali e dei linfonodi.

La diffusione extraprostatica è la germinazione di un tumore in tessuti adiacenti non ferrosi. Criteri di distribuzione per CaP capsula prostatica basate sul rilevamento dei componenti che costituiscono il tumore focolare vneorganny: cellule tumorali nel tessuto adiposo, il gruppo di testa dei muscoli, carcinoma in spazi perineurale fasci neurovascolari. L'estensione della lesione (ha un importante valore prognostico) può essere focale (diversi focolai del tumore al di fuori della ghiandola prostatica) e diffusa (tutti gli altri casi). La rimozione delle vescicole seminali, nonostante l'esame preoperatorio, viene eseguita a tutto volume, che è collegato al meccanismo di diffusione del tumore. Può avvenire germinazione diretta fino complessato vescicole seminali, prostata percorso dalla base o dal tessuto adiposo circostante, isolato come una singola metastasi senza comunicazione con il sito primario.

Tumori T _1a-2c (carcinoma prostatico localizzato)

Con un tumore di T _1a con un indice di Gleason di 2-4, il rischio di progressione senza trattamento è del 5% se osservato per 5 anni, ma dopo 10-13 anni raggiunge il 50%. Pertanto, nei pazienti con un'aspettativa di vita prevista di 15 anni o più, questo rischio è piuttosto elevato e, allo stesso tempo, la maggior parte dei tumori T _1a e T _1b progredisce per 5 anni e richiede un trattamento radicale. Ecco perché per la diagnosi dei tumori T _1a e T _1b raccomandano la biopsia della prostata dopo 3 mesi. Per i tumori T _1b e una aspettativa di vita prevista superiore a 10 anni, è indicata la prostatectomia. Dopo un'estesa resezione transuretrale, eseguire la prostatectomia radicale è tecnicamente più difficile.

Il tumore più comune è T _1c. In ciascun caso, è difficile prevedere il significato clinico di un tumore. Secondo la maggior parte degli studi, i tumori T _{1c di} solito richiedono un trattamento, poiché circa un terzo di essi ha una natura localizzata. La proporzione di tumori clinicamente insignificanti è dell'11-16%. Con un aumento del numero di biopsie, questo indicatore può aumentare, sebbene l'assunzione di 12 biopsie non aumenti di solito.

La displasia della prostata non è considerata un'indicazione per il trattamento, ma dopo 5 anni, il cancro viene rilevato nel 30% dei pazienti con displasia grave e dopo 10 anni - nell'80%. Un grado facile di displasia è anche pericoloso: il rischio di cancro nelle successive biopsie è paragonabile a quello della displasia grave. Tuttavia, in assenza di cancro, la prostatectomia radicale non è raccomandata, poiché la displasia può essere reversibile.

È importante determinare per quali _terapie può essere evitata la prostatectomia con tumori T _1c. Predire i nomogrammi può aiutare a prevedere il significato del tumore con i dati bioptici e il livello di PSA libero. Alcuni medici preferiscono concentrarsi sui risultati di una biopsia se il cancro si trova in solo una o singole biopsie ed occupa una piccola porzione della biopsia, il tumore è probabile che non clinicamente significativo (in particolare nel basso indice Gleason). In alcuni di questi casi, l'osservazione dinamica è giustificata. Tuttavia, di solito per i tumori T _1c, la prostatectomia dovrebbe essere raccomandata, poiché la maggior parte di questi tumori è clinicamente significativa.

La prostatectomia radicale è uno dei metodi standard per il trattamento di tumori T2 con una durata prevista di oltre 10 anni. Se lo studio morfologico del tumore è limitato alla ghiandola prostatica, la prognosi è favorevole anche a un basso grado di differenziazione (sebbene solitamente tali tumori vadano oltre la ghiandola). Con un alto grado di differenziazione, l'osservazione dinamica è possibile, ma bisogna ricordare che una biopsia spesso sottovaluta l'indice di Gleason.

Tumori T ₂ è generalmente progressiva. Senza trattamento, il tempo mediano per la progressione è di 6-10 anni. Anche per i tumori di T _2a rischio di progressione entro 5 anni di 35-55%, in modo che quando l'aspettativa di vita di circa 10 anni o più è una prostatectomia. Nei tumori T _2b, il rischio di progressione è superiore al 70%. La necessità di un intervento chirurgico conferma il confronto della prostatectomia con l'osservazione dinamica (la maggior parte dei pazienti in questo studio aveva tumori T ₂ ). Nei pazienti relativamente giovani, la prostatectomia è il metodo ottimale di trattamento, ma nei pazienti anziani con gravi patologie concomitanti è meglio usare la radioterapia.

L'esperienza del chirurgo e l'osservanza delle tecniche chirurgiche possono migliorare i risultati del trattamento chirurgico del cancro alla prostata.

Tumori T ₃ (carcinoma della prostata mestnorasprostranoeny)

La percentuale di tumori localmente avanzati sta gradualmente diminuendo (prima di almeno il 50%), ma le tattiche ottimali per la loro individuazione causano ancora discussioni. La prostatectomia spesso non consente di rimuovere completamente il tumore, il che aumenta notevolmente il rischio di recidiva locale. Inoltre, le complicanze chirurgiche nella prostatectomia si verificano più spesso rispetto ai tumori localizzati. La maggior parte dei pazienti sviluppa metastasi ai linfonodi e metastasi a distanza. Pertanto, la chirurgia per i tumori T _{3 di} solito non è raccomandata.

Sempre più spesso viene utilizzata una combinazione di terapia ormonale e radioterapia, anche se non è stato dimostrato che una tale tattica sia migliore di una prostatectomia. Uno studio randomizzato ha mostrato il vantaggio del trattamento combinato prima dell'uso isolato della radioterapia, ma in questo studio non vi era alcun gruppo di controllo chirurgico. La valutazione dei risultati della prostatectomia è inoltre ostacolata dalla somministrazione frequente di radioterapia adiuvante concomitante e terapia ormonale immediata o ritardata.

Circa il 15% dei tumori clinicamente valutati come T ₃ erano localizzati (pT ₂ ) e solo l'8% era diffuso (pT ₄ ). Nel primo caso, la prognosi è favorevole, ma nella maggior parte dei pazienti con tumori di pT _3b sono state notate recidive precoci.

Sopravvivenza libera da malattia a 5 anni (a zero PSA) in tumori T ₃ è di circa 20%. La prognosi dipende dall'indice di Gleason. Isterologicamente esaminando la prostata rimosso, le cellule moderatamente e basse differenziate sono più spesso trovate. Oltre al grado di differenziazione cellulare ad un altro fattori prognostici sfavorevoli indipendenti comprendano invasione delle vescicole seminali, metastasi ai linfonodi, rilevamento di cellule tumorali nella regione di livelli di resezione e PSA elevato (oltre 25 ng / ml).

Per i tumori T _3a e un contenuto di PSA inferiore a 10 ng / ml, la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni di solito supera il 60%. Pertanto, l'operazione può aiutare non solo i pazienti nei quali la fase clinica è stata sopravvalutata, ma anche con un vero T _3a. Chirurgia inefficace per pazienti con metastasi linfonodali e invasione di vescicole seminali. I nomogrammi Partian vengono utilizzati per rilevare questi dati. Inoltre, per valutare la condizione dei linfonodi e delle vescicole seminali, aiuta la risonanza magnetica.

La chirurgia per i tumori T ₃ richiede un'elevata qualifica del chirurgo, che aiuta a ridurre il rischio di complicanze e migliorare i risultati funzionali.

Metastasi ai linfonodi

Linfoadenectomia non può eseguire ad un basso rischio di oncologia, ma la sua attuazione può più accuratamente impostare lo stadio della malattia e per individuare mikrometastazirovanie. Le metastasi nei linfonodi sono precursori di metastasi a distanza. Dopo l'intervento chirurgico, tali pazienti di solito hanno una ricaduta. Significato studi sezioni congelate di linfonodi (frozen-sezione) durante il funzionamento non sono chiaramente definiti, ma la maggior parte urologi tendono effettuare estesa dissezione linfonodale, rifiutare prostatectomia quando espresso linfonodi (tumore solitamente diffusi per essere un ormone) e interrompere il funzionamento se L'esame istologico urgente ha rivelato metastasi. Si è notato che lo studio pianificato di linfonodi distanti può aiutare a rilevare micrometastasi. Quando metastasi singoli nei linfonodi o micrometastasi rischio di ricorrenza è più basso. Nel caso di metastasi a distanza linfa nodi possibile terapia ormonale adiuvante, ma dato che è associato ad effetti collaterali a volte può limitarsi ormone osservazione rinviata l'aumento dei livelli di PSA.

Alcuni chirurghi eseguono sempre un'ampia linfoadenectomia pelvica (inclusi, ma non limitati ai linfonodi occlusali, esterni e interni iliaci e sacrali), ma questo approccio richiede studi randomizzati. Negli ultimi anni, la linfoadenectomia viene sempre più data non solo al valore diagnostico, ma anche terapeutico.

Risultati a lungo termine

L'ulteriore osservazione dei pazienti affetti da cancro sono importanti stadio patologico (pT) indicativo margine purezza chirurgico, PSA postoperatoria (recidiva biochimica), recidive locali, metastasi, sopravvivenza cancro-specifica, la sopravvivenza globale. La ricorrenza della malattia dipende dai dati clinici e patomorfologici. I fattori prognostici indipendenti comprendono lo stadio clinico, la valutazione di Gleason e il livello di PSA. Fattori aggiuntivi: germinazione della capsula (estensione extracapsulare), invasione perineurale e / o linfovascolare, lesione dei linfonodi e delle vescicole seminali.

Complicazioni di prostatectomia radicale

La percentuale complessiva di complicanze dopo prostatectomia radicale retropubica (con sufficiente esperienza del chirurgo) è inferiore al 10%. Tra le complicanze precoci sono possibili emorragie, danni al retto, ureteri, nervo otturatore, perdita anastomotica, archocystosyrinx, complicazioni tromboemboliche, patologia del sistema cardiovascolare, l'infezione urinaria in aumento, linfocele, il fallimento di ferite post-operatorie. Tra la fine degli anni complicazioni nota disfunzione erettile, incontinenza urinaria, stenosi uretrale, o anastomosi, ernia inguinale.

Complicazioni della progatectomia radicale

Complicazioni	Rischio%
Mortalità	0-2,1
Sanguinamento grave	1-11
Danno al retto	0-5,4
Trombosi venosa profonda	0-8,3
Tromboembolismo dell'arteria polmonare	0,8-7,7
Linfocele	1-3
Fistola a bolle-retto	0,3-15,4
Incontinenza da sforzo	4-50
Incontinenza totale di urina	0-15,4
Disfunzione erettile	29-100
Anastomosi da sforzo	0,5-14,6
Stenosi uretrale	0-0,7
Ernia inguinale	0-2,5

L'attenta osservazione delle indicazioni per l'intervento chirurgico riduce il rischio di mortalità postoperatoria allo 0,5%.

Di solito il volume della perdita di sangue non supera 1 litro. L'infezione dell'uretere è considerata infrequente, ma una complicanza grave: se il difetto è insignificante, è possibile suturare la ferita e drenare il catetere (stent). Con lesioni più estese o l'incrocio dell'uretere, è indicata uretrocistoneostomia. Un leggero difetto nel retto può anche essere cucito con una doppia cucitura dopo l'ano vulgaris. Anus preater naturalis viene applicato con un difetto pronunciato o con precedente radioterapia.

La funzione della ritenzione urinaria viene ripristinata più rapidamente di quella erettile. Circa la metà dei pazienti immediatamente dopo l'operazione conserva l'urina, il resto del recupero avviene entro un anno. La durata e la gravità dell'incontinenza urinaria dipendono dall'età del paziente. Il 95% dei pazienti con meno di 50 anni è quasi immediatamente in grado di trattenere l'urina e l'85% dei pazienti di età superiore ai 75 anni soffre di incontinenza di vario grado. Con totale incontinenza, viene mostrata la creazione di uno sfintere artificiale. La disfunzione erettile (impotenza) si è verificata in precedenza in quasi tutti i pazienti. Nella fase iniziale di una possibile operazione sulla conservazione dei nervi cavernosi, ma aumenta il rischio di recidiva locale e non è raccomandato per i tumori a basso grado, invasione dell'apice prostatico e dei tumori palpabili. Buoni risultati sono anche dovuti alla conservazione unilaterale del nervo cavernoso. Per ridurre il rischio di impotenza, le iniezioni di alprostadil nei corpi cavernosi aiutano nel primo periodo postoperatorio.

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Raccomandazioni cliniche per l'implementazione della prostatectomia radicale

Indicazioni: 

• stadio T _1b 2Nx-0, M0 con una durata prevista superiore a 10 anni; 
• tumori T _1a a molto alta (più di 15 anni) aspettativa di vita prevista; 
• tumore T _3a con indice di Gleason superiore a 8 e livello di PSA superiore a 20 ng / ml.

Nella fase T _1-2, la nomina di un corso di terapia neoadiuvante di 3 mesi non è raccomandata.

La conservazione dei nervi cavernosi è possibile solo a basso rischio oncologico (T _1c, indice di Gleason inferiore a 7, livello di PSA inferiore a 10 ng / ml).

Nello stadio T _2a, è possibile eseguire una prostatectomia con conservazione unilaterale del nervo cavernoso.

Opportunità della prostatectomia radicale con alto rischio di metastasi a distanza | con metastasi nei linfonodi, così come in combinazione con la terapia ormonale a lungo termine e la radioterapia adiuvante è stata studiata in modo insufficiente.

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