Radioterapia del cancro alla prostata

Si ritiene che i risultati a lungo termine della radioterapia per il cancro alla prostata siano gli stessi del trattamento chirurgico e che la qualità della vita non ne risenta. Dal 1990, le possibilità di radioterapia sono state ampliate attraverso l'introduzione di tecniche di irradiazione da contatto e pianificazione volumetrica. Negli ultimi anni, la modulazione dell'intensità è stata sempre più utilizzata nei centri specializzati.

Gli studi comparativi sull'efficacia della radioterapia (a distanza o a contatto) e della prostatectomia per il carcinoma prostatico localizzato non sono stati ancora ottenuti.

Il chirurgo e il radiologo sono coinvolti nella scelta delle tattiche di trattamento. Dovrebbe prendere in considerazione lo stadio della malattia, Yandex Gleason, livello di PSA, aspettativa di vita e gli effetti collaterali del trattamento. Il paziente deve essere informato di tutte le informazioni sulla diagnosi e sulle possibilità di trattamento. La decisione finale viene presa dal paziente. Come per la prostatectomia radicale, l'indice di Gleason è considerato il più importante fattore prognostico.

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Metodo di irradiazione del cancro alla prostata

La pianificazione volumetrica dei campi di irradiazione viene effettuata sulla base della TC, eseguita nella posizione in cui il paziente sarà irradiato. Isolare il volume clinico (il volume del tumore), che, insieme ai tessuti sani circostanti, costituisce il volume terapeutico. I collimatori a più petali attaccano automaticamente la forma desiderata al campo di irradiazione. La visualizzazione dei campi di irradiazione consente il confronto in tempo reale dei campi reali con quelli di simulazione e la correzione di deviazioni superiori a 5 mm. La pianificazione volumetrica aiuta ad aumentare la dose e, di conseguenza, l'efficacia dell'irradiazione, senza aumentare il rischio di complicanze. Radiazioni modulazione di intensità può essere un acceleratore lineare dotato di moderni collimatore multilamellare e un programma speciale: il movimento delle alette collimatore distribuisce la dose di campo di irradiazione, la creazione di un concave curve isodose. La radioterapia (indipendentemente dalla tecnica) è pianificata e condotta da un radiologo, un dosimetro, un ingegnere della fisica e un programmatore.

Radioterapia per carcinoma prostatico T _1-2c N ₀ M ₀

Per i pazienti con basso rischio oncologico, l' indice di Gleason T _1-2b inferiore a 6, livello di PSA inferiore a 10 ng / ml) con dose di esposizione remota è 70-72 Gy, il suo aumento non migliora i risultati.

A rischio moderato (T _2b, PSA - 10-20 / punteggio ng ml o Gleason - 7) L'aumento della dose di 76-81 Gy migliora significativamente sopravvivenza a 5 anni libera da malattia senza provocare reazioni di radiazione in ritardo gravi. Studi randomizzati hanno dimostrato che in un gruppo a rischio moderato è giustificato un aumento della dose di radiazioni. Uno studio gli effetti di dosi di 70 Gy e 78 (e corrispondentemente nella pianificazione volumetrico convenzionale) in 305 pazienti con tumori, T _1-3 e livello di PSA superiore a 10 ng / ml. Dopo un tempo di osservazione mediano di 40 mesi a 5 anni i tassi di sopravvivenza libera da malattia erano 48 e il 75%, In un altro studio comprendeva 393 pazienti con tumori, T _1b-2b (15% dei casi punteggio di Gleason è stato inferiore a 6, i livelli di PSA - inferiore a 15 ng / ml ). Il primo gruppo di pazienti sottoposti irradiazione prostata fascio di protoni ad una dose di 19,8 izoGr seguito da irradiazione volume maggiore della prostata in una dose di 50,4 Gy. Nel secondo gruppo, la dose di irradiazione con un fascio di protoni è stata aumentata a 28,8 isoGr. Con un tempo mediano di follow-up di 4 anni, la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni nel primo gruppo era significativamente più alta che nel secondo. La dose ottimale non è stata ancora determinata, ma per la pratica quotidiana è possibile raccomandare una dose di 78 Gy.

Nel gruppo ad alto rischio (T _2c, indice di Gleason maggiore di 7 o un livello di PSA / ml 20 ng) aumento della dose di radiazione aumenta la sopravvivenza senza malattia, ma non impedisce la ricaduta di fuori del bacino. Secondo lo studio randomizzato di 206 pazienti (contenuto PSA di 10-40 ng / ml, indice Gleason - non inferiore a 7 o tumore uscire dall'ambito capsula; tempo di osservazione mediano - 4,5 anni), collegamento per 6 mesi di terapia ormonale con radioterapia la pianificazione volumetrica migliora significativamente la sopravvivenza, riduce il rischio di morte per tumore e allunga il tempo prima che inizi la terapia ormonale.

Radioterapia adiuvante del carcinoma della prostata T ₃

L'uso della radioterapia adiuvante ha maggiore successo nei pazienti con segni di germinazione extracapsulare o con un margine chirurgico positivo rispetto ai pazienti con invasione di vescicole seminali o metastasi linfogene. Se il tumore supera la capsula della prostata (pT3), il rischio di recidiva locale raggiunge il 10-50%. Come menzionato sopra, il rischio dipende dal livello di PSA, dall'indice di Gleason e dalla presenza di cellule tumorali al margine della resezione. I pazienti tollerano bene la radioterapia adiuvante: è possibile il verificarsi di gravi complicanze a carico del tratto urinario nel 3,5% dei casi; incontinenza urinaria e stenosi nella zona di anastomosi si verificano non più spesso che senza irradiazione. Il tasso di sopravvivenza senza recidive a 5 anni è del 12,2% (nel gruppo di controllo: 51,8%).

Se ad 1 mese dopo la chirurgia livello di PSA inferiore a 0,1 ng / ml e identificati capsule germinazione o vescicole seminali (pT ₃ N ₀ cellule tumorali), il margine di resezione è illustrata radioterapia adiuvante. Inizia subito dopo la normalizzazione della minzione e la guarigione delle ferite (dopo 3-4 settimane). Un'altra opzione è l'osservazione dinamica in combinazione con l'irradiazione (a un livello di PSA superiore a 0,5 ng / ml). Poiché il contenuto di PCA è superiore a 1 ng / ml, l'efficacia della radioterapia diminuisce significativamente. La dose di radiazioni sul letto della prostata rimossa deve essere di almeno 64 Gy. Di solito, la radioterapia viene eseguita immediatamente dopo l'operazione.

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Radioterapia per tumori T _3-4 N ₀ M ₀ e T _1-4 N ₁ M ₀

Sfortunatamente, nonostante i successi della diagnosi precoce, tali tumori in Russia sono osservati più spesso che nei paesi sviluppati. Considerato l'alto rischio di micrometastasi, nel campo di irradiazione non dovrebbero essere inclusi non solo l'aumento (N ₁ ), ma anche i linfonodi pelvici esternamente immodificati (N ₀ ). L'uso isolato della radioterapia in questi casi è inefficace, pertanto, tenendo conto della natura ormone-dipendente del PCa, è combinato con la terapia ormonale.

Molti studi hanno confermato il vantaggio di trattamento combinato: ridurre il rischio di metastasi a distanza (distruggendo micrometastasi), rafforzando l'effetto sul tumore primario - una potenziale fonte di nuove metastasi (migliorando apoptosi nella radiazione di fondo).

Radiazione preventiva dei linfonodi pelvici

Le metastasi nei linfonodi pelvici peggiorano la prognosi, tuttavia studi randomizzati condotti negli anni '70 e '80 non hanno confermato l'efficacia della loro irradiazione preventiva. L'esposizione alle radiazioni ai linfonodi non influisce sul rischio di recidiva locale e sopravvivenza. Per valutare il rischio di metastasi ai linfonodi, i nomogrammi di Partin e una formula speciale consentono;

Rischio di metastasi (%) = 2/3 PSA + (indice Gleason 6) x 10.

È anche possibile la biopsia linfonodale durante laparoscopia o laparotomia.

Modulazione dell'intensità della radiazione

La modulazione dell'intensità dell'irraggiamento consente di aumentare la dose a 80 Gy con una distribuzione uniforme nel tumore e senza ulteriori danni ai tessuti sani. La più grande esperienza nell'uso della modulazione è il Sloan-Kettering Cancer Center di New York: nel 1996-2001, 772 pazienti hanno ricevuto radioterapia in una dose di 81-86,4 Gy. Con un tempo medio di follow-up di 2 anni (6-60 mesi), il rischio di sviluppare una moderata proctite da radiazioni era del 4%, cistite del 15%; tre anni sopravvivenza senza recidiva a basso, medio e alto rischio - rispettivamente 92, 86 e 81%, il metodo permette di aumentare la frazione di radiazione, riducendo così il tempo di trattamento (ad esempio, 70 Gy è fornita da 28 frazioni di 2,5 Gy in 5,5 settimane) .

Complicazioni della radioterapia per il cancro alla prostata

La probabilità di complicazioni postradiation dipende dalla tecnica selezionata dose di irradiazione, il volume di tessuto irradiato, e la tolleranza (radiosensibilità) sottoposti a irradiazione dei tessuti sani, di solito segnare reazioni taglienti laterali (durante un'esposizione di tre mesi) e le complicazioni di radiazione tardive (con un periodo di 1 mese prima anno dopo l'esposizione). Le reazioni acute (proctite, diarrea, sanguinamento, disturbi disurici) si verificano entro 2-6 settimane dalla fine dell'irradiazione.

Prima dell'inizio di irradiazione tenuti a segnalare i pazienti del rischio di complicanze tardive di radiazioni nel tratto urinario e il tratto gastrointestinale (GIT), così come la disfunzione erettile. . In un test dell'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento dei tumori (EOKTS) trascorso in 1987-1995, 415 pazienti (90% di loro - con tumori T _3-4 ) è stato ottenuto in radioterapia in dosi di 70 Gy; complicanze tardive sono state osservate in 377 pazienti (91%). Complicazioni di gravità moderata (alterazioni del tratto urinario e tratto gastrointestinale; lymphostasis negli arti inferiori) sono state osservate in 86 pazienti (23%) in 72 pazienti erano moderata, e 10 - pesante e 4 pazienti (1%) - fatale. In generale, nonostante questi decessi, gravi complicazioni tardive erano rare - meno del 5% dei pazienti.

Secondo il sondaggio dei pazienti, la radioterapia con pianificazione volumetrica e la modulazione dell'intensità hanno meno probabilità di causare impotenza rispetto al trattamento chirurgico. Una recente meta-analisi ha mostrato che la probabilità di mantenere un'erezione un anno dopo radioterapia esterna, prostatectomia con la conservazione dei nervi cavernosi e funzionamento standard è rispettivamente 55, 34 e 25%, nell'analisi di studi con follow-up, queste cifre più di due anni è sceso a 52, 25 e il 25% rispettivamente, vale a dire il divario tra radioterapia e chirurgia è aumentato.

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