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Radioterapia per il cancro alla prostata
Ultima recensione: 06.07.2025
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Si ritiene che i risultati a lungo termine della radioterapia per il cancro alla prostata siano gli stessi del trattamento chirurgico e che la qualità della vita non ne risenta. Dal 1990, le possibilità della radioterapia sono state ampliate grazie all'introduzione dell'irradiazione per contatto e della pianificazione volumetrica. Negli ultimi anni, i centri specializzati hanno sempre più utilizzato la modulazione dell'intensità di irradiazione.
Non sono ancora stati condotti studi comparativi sull'efficacia della radioterapia (esterna o da contatto) e della prostatectomia nel cancro alla prostata localizzato.
Il chirurgo e il radiologo sono coinvolti nella scelta della strategia terapeutica. È necessario tenere conto dello stadio della malattia, dell'indice di Gleason Yandex, del livello di PSA, dell'aspettativa di vita e degli effetti collaterali del trattamento. Il paziente deve ricevere tutte le informazioni sulla diagnosi e sulle opzioni terapeutiche. La decisione finale spetta al paziente. Come per la prostatectomia radicale, l'indice di Gleason è considerato il fattore prognostico più importante.
Tecnica di irradiazione del cancro alla prostata
La pianificazione volumetrica dei campi di radiazione viene eseguita sulla base di una TC eseguita nella posizione in cui il paziente verrà irradiato. Viene assegnato un volume clinico (volume tumorale) che, insieme ai tessuti sani circostanti, costituisce il volume terapeutico. I collimatori multilama conferiscono automaticamente al campo di radiazione la forma desiderata. La visualizzazione dei campi di radiazione consente il confronto in tempo reale dei campi reali con quelli simulati e la correzione di deviazioni superiori a 5 mm. La pianificazione volumetrica contribuisce ad aumentare la dose e, di conseguenza, l'efficacia dell'irradiazione senza aumentare il rischio di complicanze. La modulazione dell'intensità di irradiazione è possibile su un acceleratore lineare dotato di un moderno collimatore multilama e di un programma speciale: il movimento dei flap del collimatore distribuisce uniformemente la dose nel campo di radiazione, creando curve di isodose concave. La radioterapia (indipendentemente dalla tecnica) viene pianificata ed eseguita da un radiologo, un dosimetrista, un ingegnere fisico e un programmatore.
Radioterapia per il cancro alla prostata T 1-2c N 0 M 0
Per i pazienti con basso rischio oncologico T 1-2b ( indice di Gleason inferiore a 6, livello di PSA inferiore a 10 ng/ml) la dose per l'irradiazione esterna è di 70-72 Gy; aumentarla non migliora i risultati.
Nel rischio moderato (T 2b, livello di PSA 10-20 ng/ml o punteggio di Gleason 7), l'aumento della dose a 76-81 Gy migliora significativamente la sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni senza causare gravi reazioni tardive alle radiazioni. Studi randomizzati hanno dimostrato che l'aumento della dose di radiazioni è giustificato nel gruppo a rischio moderato. Uno studio ha confrontato l'effetto di 70 e 78 Gy (rispettivamente con pianificazione convenzionale e volumetrica) in 305 pazienti con tumori T 1-3 e un livello di PSA superiore a 10 ng/ml. Con un tempo di follow-up mediano di 40 mesi, la sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni è stata rispettivamente del 48 e del 75%. Un altro studio ha incluso 393 pazienti con tumori T 1b-2b (nel 15% dei casi, il punteggio di Gleason era inferiore a 6, il livello di PSA era inferiore a 15 ng/ml). Nel primo gruppo, i pazienti sono stati sottoposti a irradiazione protonica con fascio di protoni alla dose di 19,8 isogie, seguita da irradiazione di un volume maggiore della ghiandola alla dose di 50,4 Gy. Nel secondo gruppo, la dose di irradiazione protonica è stata aumentata a 28,8 isogie. Con un follow-up mediano di 4 anni, la sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni nel primo gruppo è stata significativamente superiore rispetto al secondo. La dose ottimale non è ancora stata determinata, ma una dose di 78 Gy può essere raccomandata per la pratica quotidiana.
Nel gruppo ad alto rischio (T2c , punteggio di Gleason superiore a 7 o livello di PSA superiore a 20 ng/mL), l'aumento della dose di radiazioni aumenta la sopravvivenza libera da recidiva ma non previene le recidive extra-pelviche. Secondo uno studio randomizzato che ha incluso 206 pazienti (livello di PSA 10-40 ng/mL, punteggio di Gleason di almeno 7 o estensione del tumore oltre la capsula; tempo di follow-up mediano 4,5 anni), l'aggiunta della terapia ormonale alla radioterapia con pianificazione volumetrica per 6 mesi aumenta significativamente la sopravvivenza, riduce il rischio di morte correlata al tumore e prolunga il tempo fino all'inizio della terapia ormonale.
Radioterapia adiuvante per il cancro alla prostata T3
La radioterapia adiuvante ha maggiore efficacia nei pazienti con evidenza di invasione extracapsulare o margini chirurgici positivi rispetto ai pazienti con invasione delle vescicole seminali o metastasi linfonodali. Se il tumore si estende oltre la capsula prostatica (pT3), il rischio di recidiva locale raggiunge il 10-50%. Come accennato in precedenza, il rischio dipende dal livello di PSA, dal punteggio di Gleason e dalla presenza di cellule tumorali sul margine di resezione. La radioterapia adiuvante è ben tollerata: gravi complicanze del tratto urinario possono verificarsi nel 3,5% dei casi; incontinenza urinaria e stenosi nella zona anastomotica non si verificano più frequentemente rispetto a quanto avviene senza radioterapia. La sopravvivenza libera da recidiva a cinque anni è del 12,2% (nel gruppo di controllo - 51,8%).
Se il livello di PSA è inferiore a 0,1 ng/ml 1 mese dopo l'intervento chirurgico e viene rilevata invasione della capsula o delle vescicole seminali (pT 3 N 0 ), cellule tumorali presenti sul margine di resezione, è indicata la radioterapia adiuvante. Viene iniziata immediatamente dopo la normalizzazione della minzione e la guarigione della ferita (dopo 3-4 settimane). Un'altra opzione è l'osservazione dinamica in combinazione con la radioterapia (con un livello di PSA superiore a 0,5 ng/ml). Poiché con un contenuto di PSA superiore a 1 ng/ml, l'efficacia della radioterapia diminuisce significativamente. La dose di radiazioni al letto prostatico rimosso deve essere di almeno 64 Gy. La radioterapia viene solitamente eseguita immediatamente dopo l'intervento chirurgico.
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Radioterapia per tumori T 3-4 N 0 M 0 e T 1-4 N 1 M 0
Purtroppo, nonostante il successo della diagnosi precoce, tali tumori sono osservati in Russia più frequentemente che nei paesi sviluppati. A causa dell'elevato rischio di micrometastasi, il campo di irradiazione dovrebbe includere non solo i linfonodi pelvici ingrossati (N 1 ), ma anche quelli esternamente invariati (N 0 ). L'uso isolato della radioterapia in questi casi è inefficace, pertanto, data la natura ormono-dipendente del cancro alla prostata, viene associato alla terapia ormonale.
Numerosi studi confermano i vantaggi della terapia combinata: riduzione del rischio di metastasi a distanza (grazie alla distruzione delle micrometastasi), aumento dell'effetto sul tumore primario, potenziale fonte di nuove metastasi (aumentando l'apoptosi sullo sfondo dell'irradiazione).
Irradiazione profilattica dei linfonodi pelvici
Le metastasi ai linfonodi pelvici peggiorano la prognosi, ma studi randomizzati condotti negli anni '70 e '80 non hanno confermato l'efficacia della loro irradiazione profilattica. L'esposizione alle radiazioni dei linfonodi non influisce sul rischio di recidiva locale e sulla sopravvivenza. I nomogrammi di Partin e una formula speciale consentono di valutare il rischio di metastasi ai linfonodi;
Rischio di metastasi (%) = 2/3 PSA + (punteggio di Gleason 6) x 10.
La biopsia dei linfonodi può essere eseguita anche durante una laparoscopia o una laparotomia.
Modulazione dell'intensità di irradiazione
La modulazione dell'intensità di radiazione consente di aumentare la dose a 80 Gy con una distribuzione uniforme nel tumore e senza ulteriori danni ai tessuti sani. Il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York vanta la maggiore esperienza nell'uso della modulazione: nel periodo 1996-2001, 772 pazienti sono stati sottoposti a radioterapia a una dose di 81-86,4 Gy. Con un tempo di osservazione mediano di 2 anni (6-60 mesi), il rischio di sviluppare proctite da radiazioni moderata era del 4%, la cistite del 15%; la sopravvivenza libera da recidiva a tre anni nei gruppi a basso, medio e alto rischio era rispettivamente del 92, 86 e 81%. Il metodo consente di aumentare le frazioni di radiazione, riducendo così la durata del trattamento (ad esempio, 70 Gy vengono erogati in 28 frazioni da 2,5 Gy in 5,5 settimane).
Complicanze della radioterapia per il cancro alla prostata
La probabilità di sviluppare complicanze post-radioterapia dipende dalla dose selezionata, dalla tecnica di irradiazione, dal volume di tessuti irradiati e dalla tolleranza (radiosensibilità) dei tessuti sani esposti alle radiazioni. Di solito si osservano effetti collaterali acuti (durante i 3 mesi di irradiazione) e complicanze tardive (che si verificano entro 1 mese-1 anno dall'irradiazione). Le reazioni acute (proctite, diarrea, sanguinamento, disturbi disurici) scompaiono entro 2-6 settimane dalla fine dell'irradiazione.
Prima dell'irradiazione, i pazienti vengono sempre informati del rischio di complicanze tardive da radiazioni del tratto urinario e del tratto gastrointestinale (GIT), nonché di disfunzione erettile. Nello studio dell'Organizzazione Europea per la Ricerca e il Trattamento dei Tumori (EORTT) condotto nel 1987-1995, 415 pazienti (90% con tumori T3-4 ) hanno ricevuto 70 Gy di radioterapia; complicanze tardive sono state osservate in 377 pazienti (91%). Complicanze moderate (alterazioni del tratto urinario e del tratto gastrointestinale; linfostasi negli arti inferiori) sono state osservate in 86 pazienti (23%): in 72 pazienti erano moderate, in 10 pazienti erano gravi e in 4 pazienti (1%) erano fatali. Nel complesso, nonostante gli esiti fatali riportati, le complicanze tardive gravi sono state rare, verificandosi in meno del 5% dei pazienti.
Secondo un'indagine su pazienti, la radioterapia con pianificazione volumetrica e modulazione dell'intensità causa impotenza meno frequentemente della chirurgia. Una recente meta-analisi ha mostrato che la probabilità di mantenere l'erezione un anno dopo radioterapia a fasci esterni, prostatectomia con risparmio del nervo cavernoso e chirurgia standard è rispettivamente del 55%, 34% e 25%. Analizzando studi con un periodo di follow-up superiore a due anni, queste percentuali sono scese rispettivamente al 52%, 25% e 25%, ovvero il divario tra radioterapia e chirurgia è aumentato.